江昭林，尚希福

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 骨二科，安徽 合肥 230001）

直接前方入路與后外側入路在全髖置換術中的療效比較

江昭林，尚希福

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 骨二科，安徽 合肥 230001）

目的 研究直接前方入路（DAA）在全髖置換術（THA）中的應用療效及經驗總結。方法 共納入156例首次THA患者，其中82例采用后外側入路（PLA），74例采用DAA，對比臨床療效。結果 兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），DAA組的術中出血、術后引流時間和引流量減小，與PLA組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DAA組術后1、3和7 d疼痛評分低于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DAA組的部分下地負重、完全負重時間和總住院時間較PLA組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DAA組術后1、3和6個月Harris髖關節(jié)功能評分高于PLA組，術后6個月DAA組髖關節(jié)功能優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 THA采用DAA手術創(chuàng)傷更小，疼痛減輕，早期功能鍛煉時間縮短，髖關節(jié)功能改善更佳，有較好的應用安全性和有效性。

直接前方入路；全髖置換術；疼痛；髖關節(jié)功能

全髖置換術（total hip arthroplas，THA）是治療股骨頭壞死、骨關節(jié)炎和股骨近端不穩(wěn)定性骨折的重要手術方法[1]，常用手術入路有外側和后側，而直接前方入路（direct anterior approach，DAA）是真正意義上的微創(chuàng)，恢復快、疼痛輕[2]。不切斷髖部任何肌肉即可顯露髖關節(jié)，術后短期臨床療效具有明顯優(yōu)勢；但有一定的技術難度，存在一些不同于其他入路的并發(fā)癥[3]。該研究通過比較安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨二科開展的DAA臨床療效，總結手術經驗，為合理選擇手術入路，改善臨床效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月-2016年1月入本院首次行單側THA患者共156例。排除嚴重骨質疏松、Crow IV型脫位、骨腫瘤、原發(fā)下肢神經和肌肉病變、自身免疫性疾病、不能耐受手術和麻醉風險及臨床資料不完善者。該研究取得本院倫理委員會批準及患者、家屬的知情同意權，根據(jù)手術入路不同分為后外側入路（posterior lateral approach，PLA）82例和DAA 74例。PLA組男性50例，女性32例；平均年齡（58.9±14.6）歲；股骨頭壞死35例，骨關節(jié)炎14例，股骨近端不穩(wěn)定性骨折33例。DAA組男性42例，女性32例；平均年齡（57.6±15.5）歲；股骨頭壞死32例，骨關節(jié)炎8例，股骨近端不穩(wěn)定性骨折34例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 研究方法

由同一手術和護理團隊完成，采用腰硬聯(lián)合麻醉，PLA組側臥位，使用Kidney支撐架在恥骨和骶骨處支撐骨盆，保護骨性突起。以大轉子為中點作髖后外側切口約10 cm，逐層切開暴露皮下組織，顯露闊筋膜和臀大肌，直接切開闊筋膜，向近端延長至臀大肌，切開闊筋膜張肌纖維，牽開器牽開（見圖1、2）；Hoffman拉鉤分別牽開臀中肌和股方肌，髖關節(jié)內旋后在大轉子止點處切斷外旋肌群，保留部分大轉子處腱性組織以便術后縫合修復。切開后方關節(jié)囊，在小轉子上方約1.0～1.5 cm水平截斷股骨頸，取出股骨頭；顯露髖臼，去除髖臼周圍增生骨贅，植入髖臼假體和內襯。髖關節(jié)內旋、屈曲、內收，暴露股骨近端后擴髓植入合適大小股骨柄和股骨頭，復位關節(jié)，做到等長回復（見圖3～6）。檢查髖關節(jié)活動度和穩(wěn)定性，手術結束將外旋肌群縫回大轉子止點，逐層關閉傷口。

DAA組取側臥位，切口起于髂前上棘遠端3 cm，指向腓骨小頭，在闊筋膜張肌的表面向遠端外側走形，顯露筋膜層沿肌肉纖維方向，將筋膜分離；沿脂肪條帶，以手指向內上方鈍性分離至股骨頸上方，將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細分離，顯露關節(jié)囊，切開可見股骨頸。下肢充分內旋，將大轉子從側后方轉至外側，行股骨頸截骨，處理髖臼、安裝臼杯同后外側入路。外旋上抬股骨近端，將緊張的后外側關節(jié)囊切除，同時保護短外旋肌群，將股骨遠端上抬，常規(guī)方式安裝假體柄及假體頭；最后縫合修復關節(jié)囊，逐層關閉切口。

圖1 切口定位

圖2 顯露關節(jié)囊

圖3 髖臼顯露，拉鉤放置在5點位置

圖4 假體植入和7點位置

圖5 股骨近端顯露

圖6 等長恢復

1.3 觀察指標

比較手術時間，術中出血，術后引流時間和引流量，圍術期并發(fā)癥，術后1、3和7 d疼痛程度，部分下地負重和完全負重時間，總住院時間，術后1、3和6個月的Harris髖關節(jié)功能評分，疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），0～10分，分值越高，疼痛越重。Harris髖關節(jié)功能評分總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，采用χ2檢驗；組間髖關節(jié)功能比較采用秩和檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血、術后引流時間和引流量的比較

兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組術中出血量、術后引流時間和引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DAA組術中出血量、術后引流時間和引流量均小于PLA組，術后引流時間短于PLA組，見表1。

2.2 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較

圍手術期部分患者出現(xiàn)髖臼或股骨骨折、感染、神經損傷、下肢深靜脈血栓和髖關節(jié)脫位，經對癥處理后好轉。兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術后疼痛評分的比較

PLA組和DAA組術后1、3和7 d的靜息狀態(tài)下VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS評分有差別（F=28.461，P=0.000）；②PLA組和DAA組的靜息狀態(tài)下VAS評分有差別（F=7.700，P=0.008），DAA組與PLA組相比在靜息狀態(tài)下VAS評分比較低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③PLA組與DAA組的VAS評分變化趨勢有差別（F=16.326，P=0.000），見表3。

2.4 部分下地負重、完全負重時間和總住院時間的比較

兩組的部分負重時間、完全負重時間和總住院時間比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DAA組時間短，見表4。

2.5 術后Harris髖關節(jié)功能評分的比較

PLA組和DAA組術后1、3、6個月Harris髖關節(jié)功能評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的Harris髖關節(jié)功能評分有差別（F=7.422，P=0.026）；②PLA組和DAA組術后Harris髖關節(jié)功能評分有差別（F=3.243，P=0.048），DAA組與PLA組相比術后Harris髖關節(jié)功能評分較高，功能恢復好；③PLA組與DAA組的Harris髖關節(jié)功能評分變化趨勢有差別（F=6.987，P= 0.032）。見表5。術后6個月DAA組髖關節(jié)功能優(yōu)于PLA組，經秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表1 手術時間、術中出血、術后引流時間和引流量的比較 （±s）

表1 手術時間、術中出血、術后引流時間和引流量的比較 （±s）

組別手術時間/ m i n術中出血/ m l術后引流/ d引流量/ m l P L A組（n = 8 2） 1 3 2 . 6 ± 2 6 . 9 1 2 4 . 7 ± 4 5 . 2 2 . 2 ± 0 . 9 2 1 3 . 5 ± 6 5 . 4 D A A組（n = 7 4）1 4 1 . 5 ± 2 3 . 6 3 5 . 6 ± 1 2 . 4 0 . 8 ± 0 . 2 6 5 . 9 ± 2 3 . 2 t值 0 . 3 2 6 8 . 6 2 5 6 . 5 2 4 1 2 . 6 3 4 P值 0 . 7 2 4 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

表2 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表3 術后疼痛評分的比較 （分，±s）

表3 術后疼痛評分的比較 （分，±s）

注：?與PLA組相比，P＜0.05

組別1 d P L A組（n = 8 2） 4 . 8 ± 1 . 2 D A A組（n = 7 4） 3 . 5 ± 0 . 9?7 d 2 . 6 ± 0 . 8 0 . 9 ± 0 . 3 1 . 2 ± 0 . 6? 0 . 4 ± 0 . 1?3 d

表4 部分下地負重、完全負重時間和總住院時間的比較 （d，±s）

表4 部分下地負重、完全負重時間和總住院時間的比較 （d，±s）

組別完全負重時間2 . 2 ± 0 . 5 3 . 9 ± 0 . 8 1 . 2 ± 0 . 3 2 . 5 ± 0 . 6 t值總住院時間P L A組（n = 8 2） 7 . 4 ± 1 . 6 D A A組（n = 7 4） 5 . 9 ± 1 . 2部分負重時間4 . 1 2 3 4 . 6 5 8 P值 0 . 0 2 1 0 . 0 1 5 0 . 0 1 0 4 . 8 5 9

2.6 典型病例

典型病例：患者男性，78歲，因外傷致股骨干骨折導致的股骨頭壞死。行直接前方入路全髖關節(jié)置換術。術后6個月X線透視檢查，顯示骨折愈合良好見圖7、8。

表5 術后Harris髖關節(jié)功能評分的比較 （分，±s）

表5 術后Harris髖關節(jié)功能評分的比較 （分，±s）

注：?與PLA組相比，P＜0.05

組別3個月7 8 . 9 ± 1 3 . 5 8 6 . 6 ± 1 1 . 2 D A A組（n = 7 4） 8 5 . 6 ± 1 2 . 3? 9 2 . 5 ± 1 1 . 6? 9 5 . 7 ± 5 . 3?6個月P L A組（n = 8 2） 9 1 . 2 ± 5 . 7 1個月

表6 術后髖關節(jié)功能比較 例

圖7 術前顯示股骨干骨折

圖8 術后6個月X線透視

3 討論

DAA手術中，切口定位參考標志有髂前上棘、大粗隆、髕骨和腓骨小頭，bikini切口也可以[4-5]。以闊筋膜張肌為標志，深筋膜切口在闊筋膜張肌內側部分，在肌間隔容易出現(xiàn)，防止股外側皮神經損傷，向內容易進入股三角，向外容易進入闊筋膜張肌與臀中肌間隙，防止闊筋膜張肌的運動支損傷[6-7]。結扎旋股外側動脈時，理想切口下端可見血管，對應股中間肌起點，含2/3束血管。取出股骨頭可先脫位后截骨，也可先截骨后脫位（建議使用），股骨頸兩次截骨有利于股骨頭取出。股骨近端遠離髖關節(jié)后壁是必要條件，上下延長可以克服股骨側顯露困難，出現(xiàn)嚴重外旋攣縮和股骨上移明顯時，股骨近端顯露更加困難[8-9]。必要時要松解閉孔內肌和梨狀肌，松解要點是逐步進行，邊測試邊松解。擴髓時方向對準髕骨內側，股骨內上髁。警惕復位困難，往往預示肢體過長，做到等長恢復[10-11]。關于體位，良好的體位可增加手術便利，減少風險。絕大部分是側位，優(yōu)點是便于比較長度，缺點是可能需要特殊手術床，特殊器械，髖臼處理不同于自己習慣[12]。而側臥位優(yōu)點是普通手術床，術中不需調整手術床，處理髖臼習慣不變，肌肉不擠向切口，顯露更方便[13]。相比于PLA手術，組織損傷更少，術后恢復快。

DAA也存在一些不足，如后柱顯露不理想和骨盆內陷，對于后柱需要重建的缺損，創(chuàng)傷或者翻修，最好選擇后路。適用人群為初始置換、股骨近端不需要特殊處理、瘦長，體重指數(shù)小于30、頸干角大、肌肉松弛和關節(jié)活動度好，肥胖不是禁忌證[14]。翻修、高位脫位、股骨近端畸形、股骨近端內固定術后、股骨頸短和肌肉發(fā)達者需慎用。

THA采用DAA手術創(chuàng)傷更小，疼痛減輕，早期功能鍛煉時間縮短，髖關節(jié)功能改善更佳，有較好的應用安全性和有效性，值得臨床推廣。

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（張蕾 編輯）

Comparison of efficacy of direct anterior approach and posterior lateral approach in total hip arthroplasty

Zhao-lin Jiang,Xi-fu Shang
(1.Department of Orthopedics,Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Hefei, Anhui 230001,China)

Objective To study the efficacy and experience of direct anterior approach(DAA)for total hip arthroplasty(THA).Methods A total of 156 consecutive patients who accepted THA for the first time were selected for the study.Among them 82 cases chose posterior lateral approach(PLA)and 74 adopted DAA.Then the clinical effect was compared.Results The operation time in the two groups had no statistical difference(P＞0.05),while the blood loss during operation and the drainage volume were smaller,the drainage time after operation was shorter in the DAA group(P＜0.05).The perioperative complications were not statistically different between the two groups(P＞0.05).The pain score of the DAA group was significantly lower than that of the PLA group 1,3 and 7 d after operation (P＜0.05).The partial and total loading time，and the total stay-in hospital days were shorter in the DAA group(P＜0.05).The Harris score of hip joint function was significantly higher in the DAA group 1,3 and 6 m after operation,and the hip joint function of the DAA group was better than that of the PLA group 6 m after operation(P＜0.05).Conclusions DAA for total hip arthroplasty has the advantages of less injury,milder pain,shorter time to start early functional exercises,better improvement of hip joint function.It is greatly safe and effective.

direct anterior approach;total hip arthroplasty;pain;hip joint function

R681.6

A

2016-12-22

尚希福，E-mail：shangxifu@163.com ·111·

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.023

1005-8982（2017）19-0111-05