楊舟，詹鋒，林書典，張延

（海南省人民醫(yī)院 腎病風濕科，海南 ?？?570100）

血尿酸持續(xù)達標治療在難治性痛風中的意義

楊舟，詹鋒，林書典，張延

（海南省人民醫(yī)院 腎病風濕科，海南 ?？?570100）

目的 為促進難治性痛風患者血尿酸持續(xù)達標治療的有效實施，引起患者及醫(yī)護人員對血尿酸持續(xù)達標治療的重視，形成規(guī)范化的治療和管理措施提供科學依據(jù)。方法 選取2013年6月-2015年6月海南省人民醫(yī)院腎病風濕科住院的原發(fā)性難治性痛風患者92例為研究對象，對患者進行1年的治療及隨訪，記錄其治療實施情況和疾病控制情況。結(jié)果 在過去的1年中，有39例患者堅持實施了規(guī)范化血尿酸持續(xù)達標治療，患者依從率為42.4%；經(jīng)過1年的治療，堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者痛風發(fā)作頻率較治療前降低（Z= -3.020，P=0.003），受累關(guān)節(jié)數(shù)有所減少（Z=-2.453，P=0.014），痛風石體積縮小了（χ2=5.786，P=0.013），有并發(fā)癥的患者人數(shù)也明顯減少（χ2=4.083，P=0.039）；1年后，堅持“血尿酸持續(xù)達標治療”的患者痛風發(fā)作頻率（Z=2.915，P=0.004）、受累關(guān)節(jié)數(shù)（Z=2.881，P=0.004）、痛風石體積縮小率（χ2=6.321，P=0.012）均少于未堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者。結(jié)論 血尿酸持續(xù)達標治療可有效降低痛風發(fā)作頻率、減少受累關(guān)節(jié)數(shù)、縮小痛風石體積和減少并發(fā)癥的發(fā)生，今后需通過加強健康宣教、建立患者的隨訪檔案、及時監(jiān)督患者復(fù)查、規(guī)范痛風的非藥物和藥物治療和關(guān)注并發(fā)癥，以推動血尿酸持續(xù)達標規(guī)范化治療更好地實施。

血尿酸；持續(xù)達標治療；難治性痛風

痛風是由單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、滑膜或其他器官組織所導(dǎo)致的局部炎癥性疾病，多伴有痛風石形成、關(guān)節(jié)畸形和腎功能不全等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和壽命[1-3]。2012年美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）提出了痛風診治指南，表明有效控制血尿酸是治療痛風的關(guān)鍵[4-5]。然而，痛風的治療是一個長期綜合管理的過程，在我國乃至全世界，其治療依舊不夠規(guī)范[6]。本研究對海南省人民醫(yī)院難治性痛風患者進行了相關(guān)治療，了解其血尿酸持續(xù)達標治療的依從性和治療意義，為引起患者及醫(yī)護人員對血尿酸持續(xù)達標治療的重視，形成規(guī)范化的治療和管理措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年6月-2015年6月本院腎病風濕科住院的原發(fā)性難治性痛風患者92例為研究對象，所有患者符合ACR痛風分類標準，認知障礙及不愿意配合者除外。收集患者1年內(nèi)血尿酸持續(xù)達標治療情況，1年測量次數(shù)不少于12次，以每次血尿酸水平達到正常為標準，持續(xù)12次及以上即可以為患者堅持實施了血尿酸持續(xù)達標治療，否則，認為患者未能堅持血尿酸持續(xù)達標治療。首次入院時，記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)、病程、家族史、痛風發(fā)作頻率/年、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風石個數(shù)和體積、合并癥（心血管疾病、腎病等）以及既往使用降尿酸藥物的情況，然后，對患者進行1年的治療及隨訪，1年以后，記錄患者治療實施情況和疾病控制情況。

1.2 痛風治療方法

1.2.1 非藥物治療 痛風的非藥物治療總結(jié)來說是12個字：管住嘴，邁開腿，控體重，多飲水。難治性痛風患者應(yīng)減少食用動物內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤食物，避免飲用酒精飲料，戒煙，多吃新鮮蔬菜和水果，堅持適量運動，每周要進行5次以上有氧運動，超重或肥胖者應(yīng)減輕體重，每日飲水2 000～3 000 ml，以白開水、堿性礦泉水和果汁為主。

1.2.2 藥物治療 當血尿酸值＞540μmol/L時，則應(yīng)立即采取藥物治療。臨床上降尿酸藥物一般有3類藥物：①促尿酸排泄藥，包括苯溴馬隆和丙磺舒，分別適用于原發(fā)性高尿酸血癥及非發(fā)作期痛風性關(guān)節(jié)炎和腎功能正常的高尿酸血癥患者；②抑制尿酸生成的藥物，包括別嘌醇和非布司他，適用于反復(fù)發(fā)作的慢性痛風者或痛風患者高尿酸血癥的長期治療；③促尿酸分解的藥物，包括拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶，主要用于難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合癥患者或急性尿酸性腎病患者。

本院常用的治療藥物是別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆。

1.3 治療實施方法

持續(xù)達標治療包含了持續(xù)和達標2層含義，其中，持續(xù)是指治療過程的持續(xù)性，降尿酸過程可需數(shù)年、數(shù)10年、幾十年不等；達標即控制血尿酸水平達到正常標準，對于一般痛風患者，血尿酸應(yīng)控制在360μmol/L（6 mg/dl）以下，而對于難治性痛風患者，血尿酸應(yīng)控制在240μmol/L（4 mg/dl）以下。

1.4 疾病控制

在1年的隨訪期間內(nèi)，定期監(jiān)測研究對象的血尿酸水平。在調(diào)整降尿酸藥物的過程中，患者每2～5周須測定一次尿酸水平，每3～6個月須定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能，6～12個月須定期復(fù)查血壓、血糖、肝功能、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)B超，了解其身體狀況。

治療1年后，收集患者疾病控制情況，包括患者痛風發(fā)作頻率，是否有新關(guān)節(jié)受累，是否有新發(fā)痛風石，B超檢查痛風石數(shù)量和大小的變化，記錄患者合并癥（心血管事件/腎臟疾病等）發(fā)生的頻率。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用構(gòu)成比/率（%）表示，比較采用χ2檢驗或配對χ2檢驗，等級資料以頻數(shù)表示，比較采用秩和檢驗或配對樣本的符號秩檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者首次入院情況

92例難治性痛風患者平均年齡為（56.4±17.8）歲，平均病程為（7.8±3.3）年，男女性別比為33∶13，50%的患者超重或肥胖，28.3%的患者有痛風家族史，47.8%的患者每月都有痛風發(fā)作，84.8%的患者受累關(guān)節(jié)超過1個，63.0%的患者有痛風石，52.3%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，52.3%患者須長期使用降尿酸藥物。

2.2 患者血尿酸持續(xù)達標治療實施情況

對92例難治性痛風患者實施相關(guān)治療和綜合管理，1年后，堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者有39例，患者依從率為42.4%。其余患者中，失訪者9例，占9.8%，轉(zhuǎn)院治療者7例，占7.6%，未能堅持血尿酸持續(xù)達標治療者37例，占40.2%。觀察每個月患者血尿酸持續(xù)達標治療的實施情況，隨著時間的推移，未能堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者越來越多，在5～7個月的時候增長較快，見表1和圖1。

表1 患者血尿酸持續(xù)達標治療實施情況 例（%）

圖1 患者不同月份血尿酸持續(xù)達標治療實施情況

2.3 堅持血尿酸持續(xù)達標治療患者治療前后痛風相關(guān)情況比較

比較堅持血尿酸持續(xù)達標治療患者治療前后痛風發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風石和合并癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1年的血尿酸持續(xù)達標治療后，患者痛風發(fā)作頻率降低（Z=-3.020，P=0.003），受累關(guān)節(jié)數(shù)減少（Z=-2.453，P=0.014），大部分患者的痛風石體積縮?。é?=5.786，P=0.013），有并發(fā)癥的患者人數(shù)也減少（χ2=4.083，P=0.039），差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 堅持血尿酸持續(xù)達標治療患者治療前后痛風相關(guān)情況比較

2.4 兩組患者治療后痛風相關(guān)情況比較

比較39例堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者和37例未堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者1年后痛風發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風石和合并癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者痛風發(fā)作頻率（Z=2.915，P=0.004）、受累關(guān)節(jié)數(shù)（Z=2.881， P=0.004）、痛風石體積縮小發(fā)生率（χ2=6.321，P= 0.012）均少于未堅持治療的患者，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者治療1年后痛風相關(guān)情況比較

3 討論

痛風是一種尿酸鹽晶體沉積所導(dǎo)致的疾病，其特點是疾病預(yù)防難、病程長、多伴發(fā)合并癥，晚期醫(yī)療費用較高，而治療效果欠佳[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于治療前，堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者痛風發(fā)作頻率降低，受累關(guān)節(jié)數(shù)減少，大部分患者的痛風石體積均縮小，有并發(fā)癥的患者人數(shù)也減少，達到了較好的治療效果。本研究還比較了堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者和未能堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者1年后痛風發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風石體積和合并癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)堅持血尿酸持續(xù)達標治療的患者痛風發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風體積縮小發(fā)生率均少于未能堅持患者。因此，對難治性痛風患者進行科學有效的管理，保證血尿酸持續(xù)達標是痛風治療的關(guān)鍵，希望通過本次研究，引起患者及醫(yī)護人員對“血尿酸持續(xù)達標治療”的重視。

痛風的治療是一個長期的過程，涉及急性發(fā)作期、長程降尿酸、合并癥治療等多個環(huán)節(jié)，既要及時有效地控制痛風的急性發(fā)作，又要長期控制患者尿酸水平以減少尿酸鹽沉積對關(guān)節(jié)和腎臟所造成的損害[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者實施規(guī)范化血尿酸持續(xù)達標治療的依從率僅達到了42.4%，這可能與治療過程中，患者缺乏痛風治療相關(guān)知識，治療的主動性和依從性較差，而部分醫(yī)師主要關(guān)注痛風的急性發(fā)作，不夠重視血尿酸水平的長期有效控制，降尿酸時間不持續(xù)且力度不夠有關(guān)[11-12]。結(jié)合研究結(jié)果和治療過程中的經(jīng)驗，在今后的治療過程中，不僅要根據(jù)患者實際情況，規(guī)范其藥物治療和非藥物治療方法，還要依循以下3點，提高難治性痛風患者血尿酸持續(xù)達標治療的依從性和治療效果，希望通過本次研究，能為形成規(guī)范化的治療和管理措施提供科學依據(jù)。

①加強健康宣教：健康宣教時痛風規(guī)范化治療是很重要的一個環(huán)節(jié)，醫(yī)師需要向患者解釋痛風的發(fā)生原理，不同階段治療的方案和目的，預(yù)防性痛風進一步發(fā)展的重要性，強調(diào)高尿酸血癥與痛風發(fā)生、復(fù)發(fā)和嚴重化密切相關(guān)，并對痛風患者給予生活方式和用藥指導(dǎo)，更有效及時地采取措施賴來預(yù)防各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。對文化水平較低的患者，可采用發(fā)放圖文小冊的方式進行宣教，在思想上對患者進行引導(dǎo)，告知患者規(guī)律用藥和定期復(fù)查的重要性，對于文化水平較高的患者，重點是解答患者的疑惑，鞏固其疾病相關(guān)知識。醫(yī)院每月可開展與痛風相關(guān)的專題小講座和病友交流會，鼓勵病友間相互交流和分享治病心得，以提高患者對疾病的認知和增強其堅持治病的信心和決心；②建立患者的隨訪檔案：一旦啟動血尿酸持續(xù)達標治療，就要建立患者的隨訪檔案，及時監(jiān)督患者進行復(fù)查。一般患者每2～5周須測定一次尿酸水平，作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。在血尿酸達標、痛風癥狀和體征消失之后，患者還應(yīng)繼續(xù)使用藥物的最小維持劑量，以保證血尿酸長期維持在目標范圍之內(nèi)。主管醫(yī)師每隔一段時間須進行電話回訪，尤其是治療5～7個月時，針對患者存在的問題進行及時反饋和指導(dǎo)，對于長期不參加隨訪和復(fù)查的患者，須電話提醒或上門訪視進行督促；③關(guān)注并發(fā)癥：在規(guī)范化治療的同時，要及時關(guān)注患者與血尿酸有關(guān)的代謝性疾病和心血管危險因素，積極控制高血壓、高脂血、高血糖、冠心病和腎功能不全等并發(fā)癥，同時告知患者定期監(jiān)測肝腎功能，注意觀察藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。對有合并癥的患者提倡使用一箭雙（三）雕藥物，如阿托伐他汀、氯沙坦等分別適合于痛風合并高血脂和高血壓的患者，痛風合并糖尿病的患者應(yīng)盡量避免使用磺脲類以及雙胍類降糖藥，以減少其對腎功能的影響。

血尿酸持續(xù)達標治療是痛風治療的關(guān)鍵，可有效降低痛風發(fā)作頻率、減少受累關(guān)節(jié)數(shù)、縮小痛風石體積和減少并發(fā)癥的發(fā)生，今后須通過加強健康宣教、建立患者的隨訪檔案、及時監(jiān)督患者復(fù)查、規(guī)范痛風的非藥物和藥物治療和關(guān)注并發(fā)癥，對難治性痛風患者進行科學有效的管理，推動的血尿酸持續(xù)達標規(guī)范化治療更好地實施。

[1]曾學軍.《2010年中國痛風臨床診治指南》解讀[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(6):438-441.

[2]OH J S,CHOI S W,KOO B S,et al.Efficacy of combined treatment with allopurinol and benzbromarone in gout patients with chronic renal impairment[J].Ann Rheum Dis,2011,63 (Suppl 10):S401.

[3]王昱,張卓莉.痛風難治的原困和治療現(xiàn)狀 [J/CD].中國醫(yī)學前沿雜志:電子版,2014,6(10):11-15.

[4]劉湘源.不容忽視痛風的降尿酸治療 [J].中華風濕病學雜志, 2010:14(6):361-363.

[5]KHANNA D,FITZGERALD J D,KHANNA P,et al.2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Part 1:systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1431-1446.

[6]劉湘源,鄭曉娟.尿酸持續(xù)達標是難治性痛風治療的關(guān)鍵[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2012,44(2):168-170.

[7]林穎達,朱小霞,薛愉,等.痛風研究進展[J].內(nèi)科理論與實踐, 2011:6(5):379-386.

[8]TERKELTAUB R.Update on gout:new therapeutic strategies and options[J].Nat Rev Rheumatol,2010,6(1):30-38.

[9]吳煒戎,羅政,江東霖,等.廣州社區(qū)風濕病患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(21):2490-2494.

[10]劉慧,遲蕾,閻志翻,等.高尿酸血癥與痛風的流行特征及影響因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,12(7):106-108.

[11]楊俊萍.對痛風患者進行科學管理的必要性 [J].中國藥物與臨床,2016,16(1):58-60.

[12]趙東寶.應(yīng)將痛風當作慢性進展性疾病進行量化評估和長期達標治療[J].中華風濕病學雜志,2013,17(3):145-147.

（張蕾 編輯）

Significance of continuous standard treatment of blood uric acid in patients with primary intractable gout

Zhou Yang,Feng Zhan,Shu-dian Lin,Yan Zhang
(Department of Rheumatic Immunology,Hainan Provincial People's Hospital, Haikou,Hainan 570100,China)

Objective To implement the continuous standard treatment of blood uric acid in patients with primary and intractable gout,in order to draw attention of the patients and health care workers to this treatment,and provide scientific basis for the standardization of treatment and management measures.Methods Ninety-two patients with primary refractory gout in the Department of Rheumatic Immunology in our hospital from June 2013 to June 2015 were chosen.They were followed up for 1 year,and the treatment and disease control were recorded.Results In the past 1 year,39 patients(42.4%)adhered to the continuous standard treatment of blood uric acid,the frequency of gout attack(P＜0.05)and the number of affected joints(P＜0.05)were significantly reduced,most tophi were narrowed(P＜0.05),and the number of the patients with complications were significantly reduced(P＜0.05).After one year of treatment,the frequency of gout attack(P＜0.05),the number of affected joints(P＜0.05)and the reduction rate of tophus volume(P＜0.05)were significantly decreased in the patients who adhered to the continuous standard treatment of blood uric acid compared to the patients who did not.Conclusions The continuous standard treatment of blood uric acid can effectively reduce the frequency of gout attack,the number of affected joints,the volume of tophi and the incidences of complications;hence we need to strengthen the health education,establish the patients' follow-up files and timely supervise the patients to review,standardize the drug and non-drug therapies for gout, and pay attention to complications,so as to promote better implementation of the continuous standard treatment ofblood uric acid.

serum uric acid;continuous standard treatment;primary and intractable gout

R589.7

A

2016-12-03

詹鋒，E-mail：renal@126.com ·106·

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.022

1005-8982（2017）19-0106-05