蔡舒

（南通大學附屬海安人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 海安 226600）

顱腦創(chuàng)傷術后并發(fā)腦梗死的臨床因素分析

蔡舒

（南通大學附屬海安人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 海安 226600）

目的 對顱腦創(chuàng)傷術后的患者出現(xiàn)腦梗死的危險因素進行分析，以此為臨床工作提供借鑒，繼而控制腦梗死的進一步發(fā)展，使患者的預后得到改善。方法 回顧性分析因顱腦創(chuàng)傷行開顱手術的患者，根據(jù)相關危險因素進行統(tǒng)計分析，從中找到引起腦梗死的高危因素。結(jié)果 患者高齡、入院時低收縮壓、特定的損傷類型（腦挫裂傷、硬膜下血腫）、術前昏迷、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦疝分析差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），均是造成腦梗死的高危因素。結(jié)論 以上因素均為術后并發(fā)腦梗死的高危因素。手術后出現(xiàn)腦梗死的時間一般為術后4 h～1周之內(nèi)，部位以腦葉梗死居多。

顱腦創(chuàng)傷；術后；腦梗死；危險因素

顱腦創(chuàng)傷作為一類常見的臨床疾病，依然是全球范圍內(nèi)造成殘疾以及死亡的重要原因之一，每年術后的殘疾率和死亡率一直較高[1]。其中術后腦梗死一旦出現(xiàn)，就是一種嚴重的并發(fā)癥，也被稱為顱腦創(chuàng)傷中的“第三種打擊力量”[2]（除去原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷）。對于術后腦梗死而言，盡早診斷與有效治療是挽救患者生命、提高生存率的重點[3]。但是許多患者開顱術后并發(fā)腦梗死時缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，難以給出準確的診斷，臨床醫(yī)師易忽視患者腦梗死的癥狀以及體征，這也是術后腦梗死時常出現(xiàn)并導致病情加重的一個重要原因[4]。本研究對近2年來收集的臨床資料進行綜合分析，對可能引起腦梗死的一些高危因素進行統(tǒng)計分析，從而提供較為科學的臨床參考，有利于控制腦梗死的病情進展，使患者的預后得到改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2014年8月-2016年8月南通大學附屬海安醫(yī)院神經(jīng)外科收治的因顱腦創(chuàng)傷行開顱手術患者的臨床資料共計205例，其中，男性118例，女性87例，性別比為1.36∶1.00，平均年齡（48.2± 11.3）歲。伴有以下情況的患者不納入研究范圍：①既往有腦出血、腦梗死或者TIA病史；②存在較嚴重的貧血或凝血功能障礙疾?。虎坶_顱手術之前行CT或MRI檢查提示已存在腦梗死。

1.2 分組方法

所有患者中有26例術后出現(xiàn)了腦梗死，作為腦梗死組，179例術后沒有出現(xiàn)腦梗死，作為對照組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，對計數(shù)資料用χ2檢驗。首先要挑選出各類高危因素，在這個過程當中就要求進行單因素分析，完成單因素分析之后，再運用非條件Logistic回歸分析，針對重點高危因素進行多因素分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高危因素單因素分析

2.1.1 性別、年齡與術后腦梗死之間的關系 兩組性別因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組平均年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。性別因素對術后腦梗死無影響，所以不對其進行回歸分析。見表1。

2.1.2 血糖、收縮壓與術后腦梗死之間的關系 兩組平均血糖值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組平均收縮壓值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。平均血糖值對術后腦梗死無影響，所以不對其進行回歸分析。見表2。

表1 患者性別、年齡與術后腦梗死之間的關系

表2 入院時血糖、收縮壓與術后腦梗死之間的關系（±s）

表2 入院時血糖、收縮壓與術后腦梗死之間的關系（±s）

組別平均收縮壓值/ m m H g腦梗死組（n = 2 6） 6 . 1 2 ± 2 . 0 1 1 1 2 ± 2 4對照組（n = 1 7 9） 5 . 8 3 ± 1 . 4 5 1 4 1 ± 2 2 t值 0 . 9 0 3 6 . 0 2 9 P值 0 . 5 2 7 0 . 0 2 9平均血糖值/（m m o l / L）

2.1.3 顱腦創(chuàng)傷的類型、術前意識障礙、顱腦創(chuàng)傷的伴隨情況與術后腦梗死之間的關系 顱腦創(chuàng)傷的類型包括腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、顱骨骨折；術前意識障礙根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行判定，GCS≤8分為昏迷，GCS＞8分為未昏迷；顱腦損傷的伴隨情況包括蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）和腦疝。兩組腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、術前昏迷、SAH、腦疝比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組顱骨骨折比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。顱骨骨折對術后腦梗死無影響，所以不對其進行回歸分析。見表3。

2.2 高危因素多因素分析

依照單因素分析的相關數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)有8種因素可能導致術后出現(xiàn)腦梗死，包括患者年齡偏大、入院時低收縮壓、腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、術前昏迷、SAH、腦疝，患者的性別、血糖情況差異無統(tǒng)計學意義。但是對單一因素進行研究的時候，每個因素之間沒有相互關聯(lián)，很容易受到其他因素的影響，所以要通過多因素賦值（高齡、低收縮壓、腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、術前昏迷、SAH、腦疝均變量賦值為1，無上述情況則變量賦值為0），并進行回歸分析，從而消除其他因素的影響，得出最終的結(jié)果：顱腦創(chuàng)傷術后發(fā)生腦梗死的高危因素包括患者高齡、入院時低收縮壓、術前昏迷、特定的損傷類型（腦挫裂傷、硬膜下血腫）、SAH、腦疝，不包括硬膜外血腫。見表4。

表3 顱腦創(chuàng)傷的類型、術前意識障礙、顱腦創(chuàng)傷的伴隨情況與術后腦梗死之間的關系與術后腦梗死之間的關系 例（%）

2.3 術后腦梗死的詳細信息

時間：患者術后復查頭顱CT或MRI，術后1 d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死7例（26.9%）,術后1 d～1周之內(nèi)出現(xiàn)腦梗死13例（50.0%），術后＞1周發(fā)生腦梗死6例（23.1%）。位置：腦葉為腦梗死最常見的發(fā)生部位，腦葉梗死13例（50.0%），基底節(jié)區(qū)梗死4例（15.4%），腦干梗死1例（3.8%），小腦梗死有2例（7.6%），腔隙性梗死2例（7.6%），多發(fā)性梗死4例（15.4%）。

表4 顱腦創(chuàng)傷術后腦梗死高危因素的Logistic回歸分析模型

3 討論

性別、年齡：本研究中患者性別與術后腦梗死發(fā)生率相關。在年齡方面，有研究顯示老年患者由于高齡原因，腦血管出現(xiàn)血管硬化，彈性變差，血管極易受損，顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)出血對腦血管造成壓迫，容易引起腦梗死[5]。

血糖、收縮壓：本研究中血糖與患者術后腦梗死的發(fā)生無關。關于入院時收縮壓，對照組患者平均收縮壓值處于臨界高血壓，是由于顱腦損傷引起庫欣反應，從而導致血壓升高，而腦梗死組中有部分患者除了存在顱腦創(chuàng)傷，同時合并其他器官的損傷，因多發(fā)傷引起休克，從而導致平均收縮壓值未見明顯升高?；颊叽嬖趧?chuàng)傷性休克，血容量不足，就會導致腦灌注不足，腦組織持續(xù)缺血、缺氧，最終引發(fā)腦梗死[6]。此外，就顱腦創(chuàng)傷的患者來講，年齡因素對判斷是否有“低收縮壓”也存在一定的影響[7]。

不同類型顱腦創(chuàng)傷：開顱手術的患者會因不同的損傷類型而在術后表現(xiàn)出不同的腦梗死發(fā)病率，腦挫裂傷、硬膜下血腫的患者術后出現(xiàn)腦梗死的可能性較大，這可能是由于其釋放的氧合血紅蛋白和內(nèi)皮素破壞了血管的舒張與收縮平衡,與術后腦梗死有一定的關系[8]。

術前意識障礙：意識障礙在一定程度上反應了顱腦創(chuàng)傷的程度，而術前昏迷一般由較為嚴重的顱腦創(chuàng)傷所導致，患者往往存在腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦疝等情況，昏迷主要源于這些致傷因素對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其投射纖維的損傷或?qū)ζべ|(zhì)的彌散性損害，患者出現(xiàn)認知、覺醒及知覺喪失，而這些致傷因素也是造成術后梗死的高危因素。

SAH：國內(nèi)外研究普遍認為SAH會引起腦血管痙攣。本研究共計205例進行了開顱手術，其中有26例在手術之后出現(xiàn)腦梗死，在這當中有18例手術前的頭顱CT顯示出存在SAH，通過對比兩組患者的臨床資料，顯示SAH是手術后引發(fā)腦梗死的一個重要因素。一般認為SAH能夠激活蛋白激酶C（PKC），PKC會造成血管平滑肌處于持續(xù)收縮狀態(tài)，導致腦血管的痙攣[9]，使得腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧，最終發(fā)生腦梗死。針對SAH造成的不良影響，可以采用增加供氧的方法，通過剩余血流灌注缺血腦組織，從而對缺血、缺氧起到代償作用[10]。

腦疝：如若顱內(nèi)壓力出現(xiàn)不平衡，就會使腦組織出現(xiàn)移位，進而引起腦疝，這種情況往往是由于嚴重的顱腦創(chuàng)傷、腦組織水腫等一些情況導致的。本研究中術后腦梗死的患者絕大多數(shù)在術前短期內(nèi)即出現(xiàn)腦疝，及早進行開顱減壓是挽救患者生命最重要的措施，同時也可以降低開顱術后腦梗死的發(fā)生概率[11]。在腦梗死組，有19例在手術前就出現(xiàn)了腦疝，在這當中有6例在手術過程當中出現(xiàn)急性腦膨出，術中應用脫水劑之后有所改善，術后予補液營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、高壓氧艙治療等對癥措施之后，有3例恢復情況較好。

本研究通過分析得出，在進行開顱手術之后出現(xiàn)腦梗死的患者與年齡偏大、入院時低收縮壓、特定的損傷類型(腦挫裂傷、硬膜下血腫)、術前昏迷、SAH、腦疝有著密切的關聯(lián)，且均是手術后出現(xiàn)腦梗死的高危因素。一般出現(xiàn)腦梗死的時間為術后4 h～1周之內(nèi)，部位以腦葉梗死居多。對于開顱術后并發(fā)腦梗死，臨床醫(yī)師應予以重視，尤其是術后1周內(nèi)應高度關注，在出現(xiàn)腦梗死之后要盡早診斷和有效治療，最大程度地降低殘疾率、死亡率，給予患者更好的術后恢復。

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（張西倩 編輯）

Related factors of cerebral infarction after craniocerebral injury

Shu Cai
(Department of Neurosurgery,Hai'an People's Hospital Affiliated to Nantong University, Hai'an,Jiangsu 226600,China)

Objective To explore the related risk factors of cerebral infarction after craniocerebral injury,so as to guide early clinical intervention,control complications and improve the prognosis of the patients.Methods Patients undergoing craniotomy after trauma were defined as research objects.The high risk factors of cerebral infarction were statistically analyzed.Results Old age,low systolic pressure,certain types of brain injury(brain contusion, subdural hematoma),preoperative coma,occurrence of subarachnoid hemorrhage(SAH)and cerebral hernia were significantly different between the cerebral infarction group and the control group(P＜0.05),and were all risk factors of cerebral infarction.Conclusions Old age,low systolic pressure,certain types of brain injury(brain contusion,subdural hematoma),preoperative coma,occurrence of subarachnoid hemorrhage(SAH)and cerebral hernia are the risk factors of cerebral infarction after craniocerebral injury.Cerebral infarction occurs usually between 4 hours and 1 week after operation,mainly in the lobes of brain.

craniocerebral injury;postoperation;cerebral infarction;risk factor

R615.15

A

2016-11-21

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.016

1005-8982（2017）19-0079-04