熊克宮，柯坤宇，孔金峰，柳麗娟，甘巧蓉，陳麗芳

[福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院(福州市傳染病醫(yī)院)，福建 福州 350012]

中性粒細(xì)胞CD64對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)價(jià)值*

熊克宮，柯坤宇，孔金峰，柳麗娟，甘巧蓉，陳麗芳

[福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院(福州市傳染病醫(yī)院)，福建 福州 350012]

目的 探討中性粒細(xì)胞CD64對(duì)乙肝肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)價(jià)值。方法 將134例乙肝肝硬化并發(fā)SBP患者隨機(jī)分為CD64組（73例）和對(duì)照組（61例），CD64組根據(jù)中性粒細(xì)胞CD64作為開始和停用抗生素的依據(jù)；對(duì)照組按照常規(guī)方法應(yīng)用抗生素。比較兩組患者的抗生素療程、抗生素費(fèi)用、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、臨床有效率及病死率。結(jié)果 CD64組抗生素療程8 d（6～14 d）、抗生素費(fèi)用781元（458～4 297元）、住院時(shí)間15 d（6～29 d）、住院費(fèi)用7 328元（4 951～13 916元）均低于對(duì)照組分別為11 d（7～20 d），1 084元（728～5 822元），20 d（10～35 d），10 239元（5 325～19 824元）。治療結(jié)束后CD64組與對(duì)照組患者Child-pugh評(píng)分[（9.26±3.24）vs（9.72±3.12）]、MELD評(píng)分[（16.16±8.04）vs（15.71±8.13）]、臨床有效率（90.41%vs 91.80%)和病死率（4.11%vs 3.28%）比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)。結(jié)論 中性粒細(xì)胞CD64可作為乙肝肝硬化并發(fā)SBP患者臨床抗生素應(yīng)用的參考指標(biāo)，并能夠縮短抗生素使用時(shí)間和住院天數(shù)。

中性粒細(xì)胞CD64；乙肝肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；抗生素

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是失代償期肝硬化并發(fā)的最常見的細(xì)菌感染，約占40%～70%[1-2]。其預(yù)后較差，如不能及時(shí)控制，可迅速發(fā)展為感染性休克、肝腎功能衰竭及誘發(fā)肝性腦病，嚴(yán)重危及患者生命[3]。早期及時(shí)使用有效抗生素可改善患者預(yù)后。CD64是近年來(lái)被認(rèn)為的一種敏感的細(xì)菌感染標(biāo)志物，敏感性及特異性高，其表達(dá)水平的高低與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性[4-5]。本研究采用前瞻性研究方法，以中性粒細(xì)胞CD64作為SBP使用和停用抗生素的指標(biāo)，探討其對(duì)SBP抗感染治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝病科2014年9月1日-2015年12月31日住院的乙肝肝硬化患者134例。其中，男性103例，女性31例；年齡29～72歲，平均（47.28±18.43）歲。隨機(jī)分為：CD64組（73例）和對(duì)照組（61例）。乙肝肝硬化患者診斷均符合2000年《病毒性肝炎的防治方案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①發(fā)熱、腹痛及腹肌緊張或腹部壓痛、反跳痛；②腹水增加迅速，一般利尿劑治療無(wú)效；③腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞500×106個(gè)/L，或多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）＞250×106個(gè)/L；④腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；⑤排除繼發(fā)性腹膜炎。其中第③、④條必須具備1條。并排除其他系統(tǒng)感染、急性腎衰竭、循環(huán)功能衰竭、癌癥發(fā)熱、手術(shù)或外傷等。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本收集

所有患者入院時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、肝功能、腎功能、血培養(yǎng)等指標(biāo)，并計(jì)算Child-Pugh和MELD評(píng)分，行腹腔穿刺術(shù)檢查腹水常規(guī)、腹水生化及腹水培養(yǎng)致病菌等。

1.3 中性粒細(xì)胞CD64檢測(cè)

所有患者在入院時(shí)抽取靜脈血3～5 ml，EDTA管抗凝，取2只試管，分別加入20μl CD64 FITC單克隆抗體和同型對(duì)照，再加入全血100μl，混勻后室溫下避光孵育20min，分別加入溶血素反應(yīng)10 min，2 h內(nèi)上流式細(xì)胞儀檢測(cè)。檢測(cè)前對(duì)流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）進(jìn)行光流路的質(zhì)量調(diào)控和熒光補(bǔ)償，使儀器各項(xiàng)指標(biāo)在質(zhì)量控制允許值范圍（CV＜2.0）。根據(jù)溶血處理后中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞所在固定位置，在前向散射光（FS）和側(cè)向散射光（SS）散點(diǎn)圖中圈定中性粒細(xì)胞群，計(jì)數(shù)10 000個(gè)細(xì)胞，用EXP 032ADC軟件分析其陽(yáng)性百分率。每3天復(fù)查1次。

1.4 治療方法

CD64組入院后以中性粒細(xì)胞CD64檢測(cè)值50%為臨界值，中性粒細(xì)胞CD64高于臨界值時(shí)應(yīng)用抗生素，低于臨界值停用抗生素，連續(xù)使用3 d抗生素后CD64檢測(cè)值無(wú)降低者改用其他抗生素[7]。對(duì)照組由主管醫(yī)師依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療指南常規(guī)制定抗生素的應(yīng)用方案。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判斷

觀察指標(biāo)：治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組患者的抗生素療程、抗生素費(fèi)用、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、臨床有效率及病死率。療效判斷[8]：有效：患者局部癥狀和全身炎癥均緩解，復(fù)查腹水WBC＜500×106個(gè)/L及PMN＜250×106個(gè)/L，且腹水細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。無(wú)效：患者炎癥未緩解或加重，復(fù)查腹水WBC＞500×106個(gè)/L或PMN＞250× 106個(gè)/L，且腹水細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，并采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料和病原學(xué)結(jié)果比較

兩組患者年齡、性別、合并癥情況、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見表1）。血培養(yǎng)或腹水培養(yǎng)陽(yáng)性共33例，感染菌株依次為：大腸埃希菌17例（51.52%），肺炎克雷伯菌5例（15.15%），陰溝腸桿菌4例（12.12%），嗜水氣單胞菌2例（6.06%），葡萄球菌屬2例（6.06%）、鏈球菌屬1例（3.03%）、假白喉棒狀桿菌1例（3.03%）和芽孢桿菌屬1例（3.03%）。兩組患者病原菌分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者抗生素療程、抗生素費(fèi)用、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

CD64組抗生素療程、抗生素費(fèi)用、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床結(jié)果比較

兩組患者治療結(jié)束后Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、臨床有效率及病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見表3）。CD64組有3例死亡，對(duì)照組有2例患者死亡，5例患者死亡前均未停用抗生素，且中性粒細(xì)胞CD64檢測(cè)值無(wú)下降或進(jìn)行性升高。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者抗生素療程、抗生素費(fèi)用、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

表3 兩組患者臨床結(jié)果比較

3 討論

在肝硬化腹水患者中，SBP是一種非常常見的細(xì)菌感染，其發(fā)病機(jī)制與門靜脈高壓時(shí)腸細(xì)菌移位、腸黏膜屏障功能減弱及機(jī)體免疫功能低下等多種因素有關(guān)。目前SBP的抗生素療程沒有明確的界定，而常用于判斷細(xì)菌感染和抗生素效果的實(shí)驗(yàn)室檢查普遍存在特異性低、敏感性差等問題，臨床上多傾向于延長(zhǎng)抗生素療程，而這會(huì)使患者住院費(fèi)用增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)，并且容易導(dǎo)致多重感染和細(xì)菌耐藥。

CD64即FCγRI，屬免疫球蛋白超家族的成員，是IgG的Fc段受體。正常情況下CD64在外周血中性粒細(xì)胞表面表達(dá)水平低，在機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)外周血中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)水平增加。近年來(lái)，研究表明，中性粒細(xì)胞CD64在早期診斷細(xì)菌感染、排除手術(shù)熱因素影響以及判斷抗菌藥物療效方面有很好的應(yīng)用前景。HOFFMAN和CID等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞CD64在成人、兒童和嬰兒感染中均有很高的診斷價(jià)值，其敏感性達(dá)到86%，特異性達(dá)到87%，對(duì)細(xì)菌感染的診斷價(jià)值優(yōu)于CRP及PCT等其他標(biāo)志物。而且中性粒細(xì)胞CD64可以判斷感染患者的預(yù)后[11]，相比于CRP、PCT，CD64因其診斷細(xì)菌感染有很高的特異性及敏感性，可作為一種監(jiān)測(cè)感染狀態(tài)的良好指標(biāo)，并可用于監(jiān)測(cè)抗菌藥物的療效[12-13]。ICARDI等[14]研究發(fā)現(xiàn)CD64可以提高細(xì)菌感染患者的診斷率和治療有效率，是有用且廉價(jià)的指標(biāo)，可應(yīng)用于臨床，并節(jié)約醫(yī)療成本。提示CD64可能在臨床治療細(xì)菌感染時(shí)對(duì)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用具有巨大潛力。

目前采用中性粒細(xì)胞CD64指導(dǎo)SBP患者臨床使用抗生素未見報(bào)道。本研究通過檢測(cè)乙肝肝硬化并發(fā)SBP患者中性粒細(xì)胞CD64，以其作為SBP使用和停用抗生素的指標(biāo)，結(jié)果顯示CD64組患者的抗生素療程、抗生素費(fèi)用、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，而兩組在Child-Pugh、MELD評(píng)分及臨床有效率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖CD64組有3例患者死亡，而對(duì)照組有2例患者死亡，但差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示中性粒細(xì)胞CD64作為乙肝肝硬化并發(fā)SBP患者抗生素應(yīng)用的參考指標(biāo)可減少抗生素的過度應(yīng)用，并有較好的安全性。

綜上所述，參考中性粒細(xì)胞CD64指導(dǎo)乙肝肝硬化并發(fā)SBP患者抗生素應(yīng)用，可以縮短抗生素使用時(shí)間和患者住院天數(shù)，從而減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于本研究為單中心、單盲試驗(yàn)，且樣本量較小，因此有待于多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]JALAN R,FERNANDEZ J,WIEST R,et al.Bacterial infections in cirrhosis:a position statement based on the EASL special conference[J].J Hepatol,2014,60(6):1310-1324.

[2]SHALIMAR,ACHARYA S K.Difficult to treat spontaneous bacterial peritonitis[J].Trop Gastroenterol,2013,34(1):7-13.

[3]RIQQIO O,ANGELONI S.Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacterial peritonitis[J].World J Gastroenterol,2009,15(31):3845-3850.

[4]JAMES D F.Established and novel biomarkers of sepsis[J]. Biomark Med,2011,5(2):117-130.

[5]LI S,HUANG X,CHEN Z,et al.Neutrophil CD64 expression as biomarker in the early diagnosis of bacterial infection:a meta analysis[J].Int J Infect Dis,2013,17(1):12-23.

[6]European Association for the Study of the Liver．EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneous bacterial peritonitis,and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol,2010,53(3):397-417.

[7]PETRA R,DAVID S,TAATANA L Z,et al.Expression of CD64 on neutrophils(CD64 index):diagnostic accuracy of CD64 index to predictsepsis in critically ill patients is better than of procalcitonin C-reactive protein,research note[J].Clin Chem Lab Med, 2014,1(414):65-78.

[8]GIRLEANU I,TRIFAN A,COJOCARIU C,et al.Platelet indices in patients with de novo portal vein thrombosis and liver cirrhosis[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2013,117(3): 641-647.

[9]HOFFMANN J J.Neutrophil CD64 as a sepsis biomarker[J]. Biochem Med(Zagreb),2011,21(3):282-290.

[10]CID J,GARCíA-PARDO G,AGUINACO R,et al.Neutrophil CD64:diagnostic accuracy and prognostic value in patients presenting to the emergency department[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,30(7):845-852.

[11]GERRITS J H,MCLAUGHLIN P M,NIENHUIS B N,et al. Polymorphic mononuclear neutrophils CD64 index for diagnosis of sepsis in postoperative surgical patients and critically ill patients[J].Clin Chem Lab Med,2012,54(4):897-905.

[12]ROGINA P,STUBLJAR D,LEJKO-ZUPANC T,et al.Expression of CD64 on neutrophils(CD64 index):diagnostic accuracy of CD64 index to predict sepsis in critically ill patients[J].Clin Chem Lab Med,2015,53(4):e89-91.

[13]DIMOULA A,PRADIER O,KASSENGERA Z,et al.Serial determinations of neutrophil CD64 expression for the diagnosis and monitoring of sepsis in critically ill patients[J].Clin Infect Dis, 2014,58(6):820-829.

[14]ICARDI M,ERICKSON Y,KILBORN S,et al.CD64 index provides simple and predictive testing for detection and monitoring of sepsis and bacterial infection in hospital patients[J].J Clin Microbiol,2009,47(12):3914-3919.

（張西倩 編輯）

Value of neutrophil CD64 in guiding antibiotic therapy for spontaneous bacterial peritonitis*

Ke-gong Xiong,Kun-yu Ke,Jin-feng Kong,Li-juan Liu,Qiao-rong Gan,Li-fang Chen
[Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University(The Infectious Disease Hospital of Fuzhou),Fuzhou,Fujian 350012,China]

Objective To evaluate the value of neutrophil CD64 in guiding the antibiotic therapy for hepatitis B liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis(SBP).Methods Totally 134 patients with hepatitis B liver cirrhosis complicated with SBP were randomly divided into CD64 group(73 cases)and control group(61 cases).The patients in the CD64 group

antibiotics according to neutrophil CD64,and the patients in the control group were treated according to the clinical symptoms,the plasma level of white blood cell and antibiotic guidelines.The main observation indexes included duration of antibiotic therapy,cost of antibiotics,length of hospitalization,cost of hospitalization,Child-Pugh score,MELD score,clinical efficacy and mortality.Results The duration of antibiotic therapy and the length of hospitalization were shorter,the cost of antibiotics and the cost of hospitalization were lower in the CD64 group than in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the Child-Pugh score,the MELD score,the clinical efficacy or the mortality between the two groups after treatment(P＞0.05).Conclusions The neutrophil CD64 can be used as a reference index to guide clinical antibiotic application for hepatitis B liver cirrhosis complicated with SBP,and can shorten the duration of antibiotic use and length of hospitalization.

neutrophil CD64;hepatitis B liver cirrhosis;spontaneous bacterial peritonitis;antibiotic

R512.6

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.014

1005-8982（2017）19-0070-04

2016-11-30

福州市衛(wèi)生系統(tǒng)科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2016-S-wq7）

陳麗芳，E-mail：42255769@qq.com；Tel：0591-88116120