朱成明，胡居正，鄭建偉，石丹，唐經(jīng)勵

(柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005)

鎖定鋼板植骨內(nèi)固定在脛骨骨缺損Ilizarov骨搬運中的療效分析

朱成明，胡居正，鄭建偉，石丹，唐經(jīng)勵

(柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005)

目的 探討應用鎖定鋼板植骨內(nèi)固定方法在脛骨骨缺損Ilizarov骨搬運治療中的療效。方法 回顧性分析2012年12月至2015年2月，我院使用Ilizarov骨搬運技術治療Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ脛骨大段骨缺損患者9例，延長至骨缺損長度或患者無法耐受延長而尚有小于3 cm距離，停止延長。予停止延長2～4周后拆除外固定架并預防感染1周。使用鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)運用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)內(nèi)固定，同時斷端自體髂骨或混合異體骨植骨治療患者，再記錄患者骨延長長度，骨折愈合及功能評價結(jié)果。結(jié)果 9例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.4個月。末次隨訪時骨折均獲得重建，完全骨性愈合。根據(jù)Paley骨折愈合標準評定，優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率100%；改良Asami評定標準功能評分，優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 鎖定鋼板植骨內(nèi)固定方法在脛骨骨缺損Ilizarov骨搬運治療中可以早期促進骨折愈合，減少外固定支架并發(fā)癥，有利于患肢功能恢復。

脛骨；骨缺損；骨搬運；鎖定鋼板；植骨

隨著工業(yè)和交通的迅猛發(fā)展，嚴重的高能量損傷導致四肢損傷逐年增多，尤其是小腿的開放性、粉碎性骨折大大增加。脛骨周圍軟組織較少，容易發(fā)生開放性骨折，治療時易發(fā)生軟組織感染、骨外露、骨不連或骨缺損等并發(fā)癥，這些問題長期困擾著臨床醫(yī)師。Iizarrov骨搬運技術是目前治療大段骨缺損的有效方法之一。在外固定支架使用后期往往出現(xiàn)一些并發(fā)癥，本研究回顧性分析2012年12月至2015年2月期間收治的9例Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ脛骨大段骨缺損患者并采用Iizarrov骨搬運技術治療，延長至骨缺損長度或患者無法耐受延長而尚有小于3 cm距離時停止延長，采用鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定，同時斷端自體髂骨或混合異體骨植骨治療，其臨床效果理想，同時避免了一些外固定支架的并發(fā)癥，有治療優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者9例，男例7，女2例；年齡25～63歲，平均41.3歲。交通事故傷7例，重物壓砸傷1例，高處墜落傷1例。均為脛骨創(chuàng)傷骨折后因感染繼發(fā)骨髓炎和骨不連導致大段骨缺損。Cierny-Mader解剖學分型，Ⅲ 6例，Ⅳ 3例。開放性骨折6例，閉合性骨折3例。2例有竇道形成，死骨和鋼板外露。初次手術至行骨搬運手術次數(shù)為1～3次(3次2例，2次6例)，平均1.81次。病程4～19個月，平均11.3個月。X線檢查均可見骨質(zhì)缺損及硬化死骨形成。所有患者均采用Ilizarov環(huán)狀外固定架進行脛骨骨搬運，骨搬運手術前常規(guī)應用抗生素，術中清除骨和軟組織壞死部分，使用Ilizarov環(huán)狀外固定架，予骨缺損遠端的骨骺端微創(chuàng)截骨(骨短縮者在膝關節(jié)周圍干骺端截骨)，周圍肌肉覆蓋創(chuàng)面骨折端。術后每天以延長0.75～1.00 mm速度延長，患者使用外固定支架延長調(diào)節(jié)扳手分4～6次完成。每2～3周攝X線片復查骨延長情況。9例患者中有1例患者因術后4個月無法耐受延長，要求行鎖定鋼板植骨內(nèi)固定手術，其余8例患者均待患肢延長至骨缺損長度尚有小于3 cm距離時進行鎖定鋼板植骨內(nèi)固定手術。

表1 鎖定鋼板植骨內(nèi)固定患者一般資料

1.2 術前準備 患者患肢延長至骨缺損長度或患者無法耐受延長而尚有小于3 cm距離，停止延長。予停止延長2～4周后予拆除外固定架并預防感染1周。術前進行創(chuàng)面二期清創(chuàng)，有分泌物的進行分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗?？刂聘腥疽约皠?chuàng)面閉合。術前每2～3天進行全血細胞學，超敏C蛋白，血沉實驗室檢測，各指標達標正常。術前測量原患病骨截骨處至骨缺損最遠端的距離，選取缺損長度的3倍長度或長于此長度并兩端至少有3個釘孔的LCP備用。

1.3 手術方式 手術采用硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢上止血帶，常規(guī)消毒。手術中骨缺損對應處選取皮膚條件較好的部位切開，暴露骨缺損處。大量雙氧水、0.9%生理鹽水、碘伏沖洗骨缺損處，清理斷端死骨和硬化骨，至骨面有新鮮血性滲出。清理周圍壞死軟組織，再次大量雙氧水、0.9%生理鹽水、碘伏沖洗，脈沖沖洗槍持續(xù)沖洗3 000 mL 0.9%生理鹽水，測量骨缺損量，創(chuàng)面清潔紗布填塞備用。按測量大小取同側(cè)自體髂骨或混合自體骨和同種異體骨植骨治療閉合維持骨折位置并利用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)置入LCP內(nèi)固定礦化的延長骨段，骨折斷端予清理后鋼板內(nèi)固定同時，進行關節(jié)黏連松解。軟組織盡量覆蓋全部創(chuàng)面，尤其是鋼板和原軟組織缺損部位，可以使用減張縫合。

1.4 術后處理 術后繼續(xù)抗生素治療2～4周，術后12～24 h后行股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)主被動活動、使用下肢氣壓泵、口服利伐沙班片預防下肢靜脈血栓，術后第1天開始行CPM關節(jié)持續(xù)被動練習，術后第2天拔出引流管，患者出院前復查下肢血管超聲，術后6周內(nèi)積極屈伸膝關節(jié)，以被動活動為主。術后2～3周切口完全愈合后可拄拐患肢不負重行走，術后8周后根據(jù)骨質(zhì)愈合情況可部分負重行走，待骨折骨性愈合后，可完全負重行走。術后患肢膝關節(jié)功能鍛煉非常重要，尤其是術中進行關節(jié)黏連松解的患者宜早期功能鍛煉以恢復關節(jié)功能，盡早予扶拐下床部分負重及關節(jié)功能鍛煉逐漸到完全負重，患者無條件行CPM康復練習時，可人為被動活動練習，防止膝關節(jié)僵直，被動屈伸膝關節(jié)時要柔緩，避免暴力和過屈鍛煉。

1.5 觀察指標及功能評價 臨床效果評價標準：采用Paley骨折愈合標準對治療效果進行評價，包括優(yōu)、良和差。a)優(yōu)指患者骨折完全愈合，未見感染復發(fā)，肢體不等長小于2.5 cm，局部畸形小于7°；b)良指患者骨折愈合，且未見感染復發(fā)、肢體不等長小于2.5 cm、局部畸形小于7°中的任意兩項；c)差：骨折未見愈合，或可見感染復發(fā)、肢體不等長大于2.5 cm、局部畸形大于7°。功能評價標準根據(jù)改良Asami評定標準評價系統(tǒng)包括主動運動、疼痛、跛行、局部軟組織、膝踝關節(jié)攣縮度及活動度損傷。

2 結(jié) 果

本組9例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間7.4個月，末次隨訪時骨折均獲得重建，完全骨性愈合，未見骨折移位、內(nèi)固定物失效、骨折畸形愈合、骨折不愈合、再發(fā)感染等不良并發(fā)癥。評定骨愈合結(jié)果：優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率100%。膝踝關節(jié)功能評分結(jié)果：優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率為100%。

典型病例為一43歲男性患者，因“車禍傷及左小腿疼痛、流血4 h”入院。診斷：左脛腓骨開放性粉碎性骨折，創(chuàng)面感染并出現(xiàn)大段骨缺損?？刂聘腥竞?，行左脛腓骨清創(chuàng)，Ilizarov骨搬運手術。截骨搬運區(qū)出現(xiàn)“霧狀”骨生長，原骨缺損即骨折端有2.9 cm距離，停止延長2～4周后予拆除外固定架并預防感染1周，釘孔無滲出，皮膚軟組織條件好，查血常規(guī)、超敏C反應蛋白、血沉指標正常，后行左脛骨骨折內(nèi)固定術，待骨性愈合后拆除內(nèi)固定，隨訪至第7個月患者功能Paley評分優(yōu)(見圖1～5)。

圖1 術前X線片示脛腓骨粉碎性骨折并脛骨大段骨缺損 圖2 Ilizarov環(huán)形外固定架進行骨搬運 圖3 拆除外固定架后X線片

圖4 脛骨鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨術后X線片

圖5 骨性愈合拆除內(nèi)固定架后X線片

3 討 論

下肢嚴重創(chuàng)傷造成大范圍的皮膚和大段骨缺損，Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ脛骨大段骨缺損是其中較為嚴重的分型，截肢致殘率較高，如何選擇合適的治療方法既能使患者免于截肢又可減少術后并發(fā)癥是骨科的重大難題[1]。1989年Ilizarov在運用環(huán)形外固定架時發(fā)現(xiàn)逐漸牽開的截骨間隙出現(xiàn)了骨形成的影像學改變，提出“骨搬運技術”(或骨轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)位、骨輸送)，該技術是指通過骨外固定技術對骨組織和軟組織進行修復，自從該技術被提出后在世界各國得到快速應用[2]。秦泗河[3]在Ilizarov技術的研究和推廣上做了大量的工作和研究，隨著此技術的廣泛應用，在脛骨骨缺損治療中，很多學者也發(fā)現(xiàn)了一些存在的問題[4]。比如現(xiàn)在使用的外固定支架材料，雖然不斷改進，越來越輕便，從不銹鋼到碳素纖維材料，但是仍然是置于體外，患者使用外固定支架過程中穿常規(guī)的衣服和褲子問題極大。因此，很多使用下肢外固定支架的患者使用特制的褲子，患肢褲管內(nèi)徑擴大2～3倍，側(cè)方使用拉鏈或系繩結(jié)構(gòu)，可以打開或關閉，但在寒冷的冬天，長期使用起來仍然非常不方便，戶外活動更加無法參加。再比如，Ilizarov技術進行骨搬運是位于脛骨截骨的遠、近骨段上相應位置放置鋼針，使延長器與骨構(gòu)成一個幾何不變體。骨搬運過程在進行骨段搬移的同時，軟組織也隨之進行“搬運”，固定于骨段上的鋼針與皮膚軟組織之間仍然存在一定牽拉力。雖然，在此方面學者們也進行積極的處理，如選用帶涂層的外固定支架針[5]；針道定期消毒、加強護理；截骨置釘點選擇軟組織條件好，避開主要肌腱附著點[6]，降低針道對于皮膚的激惹，避免感染出現(xiàn)。但是，國外文獻[7]報道使用外固定支架行肢體延長的治療中釘?shù)栏腥景l(fā)生率為96.6%。Sala等[8]研究指出小腿外傷后晚期的功能重建應當包含重建缺損的骨段并獲得骨性愈合、重建合并的軟組織缺損、恢復下肢力線、糾正肢體不等長和消滅感染等，其中骨性結(jié)構(gòu)的重建，治療骨缺損是重要步驟。我們也就此進行了一些研究，發(fā)現(xiàn)Ilizarov技術進行骨搬運患者早期使用脛骨植骨內(nèi)固定方法，在很多方面有治療的優(yōu)勢。

本研究中就有1例患者在使用Ilizarov技術進行骨搬運術后第4個月時，無法再忍受外固定帶來的不適，要求取出外固定支架，使用內(nèi)固定材料。這也說明外固定支架在使用過程中還是有不適感，我們研究中發(fā)現(xiàn)，拆除外固定支架后，使用脛骨LCP運用MIPPO技術內(nèi)固定加植骨方法，術后患者不再受外架的困擾，大大改善了患者在治療過程中的舒適感。也就是說，我們把大段骨缺損的治療合理的分為外固定和內(nèi)固定二個階段，前一階段Ilizarov技術完成大部分的骨搬運“工作”，通過新骨的形成，減少了缺損的骨量，當缺損范圍小于3 cm，骨缺損較小時植骨成骨的成活率大大提高。有研究發(fā)現(xiàn)骨搬運過程中，對合端并發(fā)癥是最常見的，包括延遲愈合、不愈合、對線不良、對合端接觸面積減少以及軟組織嵌入等[9]。我們非常重視對合端的處理，使用脛骨鎖定鋼板內(nèi)固定術中，我們再次積極處理對合端，直至對合端有點狀滲血，使之“新鮮化”，術中清理對合端之間的軟組織，排除軟組織嵌入影響骨愈合的可能，新鮮化近、遠端骨折端，糾正骨折端的成角、旋轉(zhuǎn)畸形后，同時植入髂骨的自體骨或自體骨量不足時同時混合部分同種異體骨，此方法有利于骨折端愈合，為早期患肢負重和功能鍛煉創(chuàng)造條件。此過程相當于Ilizarov技術和LCP技術的疊加。

騰星等[5]研究中發(fā)現(xiàn)針道感染占并發(fā)癥的69.2%，不同程度的針道感染在所有患者中均有出現(xiàn)，有11.1%患者需要更換外固定支架針。臨床使用外固定支架的患者，幾乎在后期都會出現(xiàn)針道的激惹或其他反應，針道口出現(xiàn)分泌物或膿液，引起患者和家屬的擔心。但是，過早的拆除外架，甚至單從影像學的標準來判斷拆除外固定支架的時機，都是不當?shù)?。拆除后新生骨變彎、骨折和對合端骨折常有發(fā)生[10]。本研究的9例患者在術后平均7.2個月時就停止延長，拆除外固定支架，去除了外固定針，進而使用脛骨鎖定鋼板，脛骨內(nèi)固定鋼板使用至骨折端完全骨性愈合，閉合了創(chuàng)面，也避免長期使用外固定支架引發(fā)的針道感染，同時內(nèi)固定材料使用避免了骨折端再次變彎、骨折等風險，大大降低了因此引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。

此研究中我們也發(fā)現(xiàn)了需要注意的問題或不足。在停止延長2～4周后予拆除外固定架并預防感染1周，在此期間患者小腿離開了Iizarrov外固定支架的固定，可能存在短縮或旋轉(zhuǎn)風險，術前需測量健側(cè)肢體長度，術中使用脛骨鎖定鋼板固定時需要部分牽引恢復長度。對于產(chǎn)生遠端旋轉(zhuǎn)的情況，術前需行三維CT檢查，設計手術方案，術中注意骨性標志，糾正旋轉(zhuǎn)或成角固定。Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ型脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損，在Ⅰ期清創(chuàng)和安裝Ilizarov外固定架時徹底處理創(chuàng)面或最大范圍減少創(chuàng)面，在繼續(xù)鎖定鋼板內(nèi)固定手術中可以完全閉合創(chuàng)面，否則易造成鋼板外露。另外在鎖定鋼板內(nèi)固定骨折時建議使用MIPPO技術，由于骨延長礦化的新骨較稚嫩，盡可能少剝離骨膜，避免醫(yī)源性損傷或破壞血運造成骨生長停滯。

綜上所述，Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ脛骨大段骨缺損并使用Iizarrov骨搬運技術治療中，早期使用脛骨鎖定鋼板MIPPO內(nèi)固定加植骨方法，臨床效果較滿意的，同時可以避免外固定支架使用中的一些并發(fā)癥，優(yōu)化了手術方式，分兩個階段完成了脛骨缺損的治療，減少了患者治療中的“煩惱”。本組樣本量較少，仍然有許多有待完善的地方，需長期觀察。

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1008-5572(2017)08-0739-04

R683.42

B

2016-12-16

朱成明(1979- )，男，主治醫(yī)師，柳州市工人醫(yī)院骨科，545005。

朱成明，胡居正，鄭建偉，等.鎖定鋼板植骨內(nèi)固定在脛骨骨缺損Ilizarov骨搬運中的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：739-742.