陳洪濤，陳逸，李海俊，曹曉建*

(1.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029；3.江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300)

臨床論著

Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥

陳洪濤1,2，陳逸1,2，李?？?，曹曉建1,2*

(1.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029；3.江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300)

目的 比較Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)與傳統(tǒng)后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)的療效。方法 回顧性分析2009年1月至2014年6月手術(shù)治療的RLDH患者41例，其中17例采用改良Wiltse入路下TLIF(TLIF組)治療，24例采用傳統(tǒng)PLIF(PLIF組)治療。PLIF組復(fù)發(fā)間隔期長(zhǎng)于TLIF組(P<0.05)，其余術(shù)前一般資料比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血與術(shù)后引流、下床活動(dòng)時(shí)間及住院期)、療效指標(biāo)(腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)、骨性融合)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 41例患者術(shù)后隨訪24～60個(gè)月，平均37.6個(gè)月。TLIF組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(115.6±24.5)min，術(shù)中失血(229.1±61.1)mL，術(shù)后引流(194.1±41.2)mL，下床活動(dòng)時(shí)間(3.1±0.7)d，住院期(7.6±1.7)d，均小于PLIF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組術(shù)后VAS及ODI較術(shù)前顯著降低，術(shù)后第12個(gè)月、24個(gè)月隨訪組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中硬膜撕裂共6例，其中TLIF組1例(4%)，PLIF組5例(21%)，均于術(shù)中縫合修補(bǔ)，PLIF組2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏；PLIF組發(fā)生切口脂肪液化1例；癥狀性鄰近節(jié)段退變共3例(TLIF組2例，PLIF組1例)，均接受擴(kuò)大翻修手術(shù)；41例患者末次隨訪時(shí)均達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)或完全骨性融合。結(jié)論 Wiltse入路下TLIF治療RLDH具有良好療效，相比傳統(tǒng)PLIF，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

腰椎間盤(pán)突出癥；復(fù)發(fā)性；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)；Wiltse入路；后路腰椎體間融合術(shù)

腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，保守治療無(wú)效者需二次手術(shù)，相關(guān)研究報(bào)道首次椎間盤(pán)切除后再手術(shù)率可達(dá)15%[1-4]。再次手術(shù)是否融合存在一定爭(zhēng)議，由于二次椎間盤(pán)切除存在后期再度翻修的問(wèn)題[4-5]，諸多觀點(diǎn)傾向于融合手術(shù)[6-8]。傳統(tǒng)后路腰椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)創(chuàng)傷較大，由前次手術(shù)導(dǎo)致的硬膜外瘢痕組織黏連常使手術(shù)難度升高，術(shù)中硬膜撕裂、神經(jīng)損傷發(fā)生率相應(yīng)增加，而微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在減少肌肉軟組織損傷的同時(shí)，不必廣泛剝離瘢痕組織，對(duì)硬膜神經(jīng)根牽拉幅度也較小，具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。但通道輔助下實(shí)施微創(chuàng)TLIF進(jìn)行椎間盤(pán)翻修難度較大，為了簡(jiǎn)化操作，我們?cè)O(shè)計(jì)了簡(jiǎn)便實(shí)用的暴露工具，嘗試在Wiltse入路下行TLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)。本研究回顧性對(duì)比分析Wiltse入路下TLIF與傳統(tǒng)PLIF治療RLDH的療效差異，旨在介紹這種簡(jiǎn)便易行的TLIF技術(shù)在RLDH中的應(yīng)用，并評(píng)價(jià)這種手術(shù)方式能否達(dá)到減小手術(shù)創(chuàng)傷的目的。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：a)初次椎間盤(pán)(單節(jié)段)切除術(shù)后癥狀緩解期大于6個(gè)月；b)根性疼痛為主要復(fù)發(fā)癥狀，保守治療無(wú)效；c)真性復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者：影像顯示復(fù)發(fā)突出椎間盤(pán)為原手術(shù)節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)，且術(shù)中探查確認(rèn)致壓物為髓核組織而非瘢痕[9]；d)術(shù)后隨訪24個(gè)月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)腰椎骨折、活動(dòng)期感染、腫瘤；b)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及脊柱畸形。

1.2 一般資料 2009年1月至2014年6月共收治符合以上標(biāo)準(zhǔn)的RLDH患者41例，其中采用傳統(tǒng)PLIF治療的患者(PLIF組)24例，二次改良Wiltse入路下TLIF治療的患者(TLIF組)17例。

1.2.1 PLIF組 男16例，女8例；年齡(52.0±8.9)歲。BMI(27.4±1.2)kg/m2；節(jié)段：L3～41例，L4～516例，L5S17例；初次手術(shù)至復(fù)發(fā)間隔(75.3±20.7)個(gè)月；病程小于3個(gè)月14例，3～12個(gè)月7例，12～24個(gè)月2例，大于24個(gè)月1例。吸煙12例(50%)，飲酒14例(58%)，高血壓10例(42%)，糖尿病5例(21%)；體力勞動(dòng)為主19例(79%)，非體力勞動(dòng)為主5例(21%)。

1.2.2 TLIF組 男7例，女10例；年齡(49.8±8.4)歲。BMI(27.0±1.9)kg/m2；節(jié)段：L4～512例，L5S15例；初次手術(shù)至復(fù)發(fā)間隔(49.5±35.2)個(gè)月；病程小于3個(gè)月7例，3～12個(gè)月4例，12～24個(gè)月3例，大于24個(gè)月3例。吸煙4例(24%)，飲酒7例(41%)，高血壓5例(29%)，糖尿病4例(24%)；體力勞動(dòng)為主12例(71%)，非體力勞動(dòng)為主5例(29%)。

影像學(xué)檢查包括腰椎X線片(正側(cè)位、動(dòng)力位)、CT及MRI，其中節(jié)段失穩(wěn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)力位椎體間水平位移大于3 mm或角度變化大于10°；滑脫分度采用Meyerding分級(jí)(本研究中3例患者伴Ⅰ度滑脫)；椎體終板炎影像描述采用Modic分型。

1.3 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征

1.3.1 PLIF組 腰痛15例(63%)；單側(cè)下肢放射痛20例(83%)，雙側(cè)下肢放射痛4例(17%)；間歇性跛行5例(21%)；腿抬高試驗(yàn)(+)18例(75%)；肌力減退：踝背伸14例(58%)，踇背伸12例(50%)；下肢感覺(jué)障礙21例(88%)；膝腱反射減弱4例(17%)，跟腱反射減弱6例(25%)；節(jié)段失穩(wěn)3例(13%)，滑脫2例(8%)；椎體終板炎12例(50%)，其中Modic分型Ⅰ型7例(29%)，Ⅱ型4例(17例)，Ⅲ型1例(4%)。

1.3.2 TLIF組 腰痛10例(59%)；單側(cè)下肢放射痛15例(88%)，雙側(cè)下肢放射痛2例(12%)；間歇性跛行1例(6%)；腿抬高試驗(yàn)(+)14例(82%)；肌力減退：踝背伸9例(53%)，踇背伸8例(47%)；下肢感覺(jué)障礙16例(94%)；膝腱反射減弱2例(12%)，跟腱反射減弱5例(29%)；節(jié)段失穩(wěn)2例(12%)，滑脫1例(6%)；椎體終板炎4例(24%)，均為Modic分型Ⅰ型。

1.4 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部懸空。全麻后沿原切口進(jìn)入至深筋膜層次，一側(cè)取緊貼棘上韌帶旁縱行切開(kāi)深筋膜(其切口較皮膚切口上下端各延長(zhǎng)0.5～1.0 cm，以減少切口緊張度，便于尋找位于外側(cè)的肌間隙)，沿筋膜下剝離后至多裂肌最長(zhǎng)肌間隙，手指鈍性分離并捫及小關(guān)節(jié)，配合使用椎板外側(cè)拉鉤與棘突側(cè)椎板拉鉤將肌間隙牽開(kāi)顯露術(shù)野。剝離附著于小關(guān)節(jié)的軟組織，反復(fù)仔細(xì)辨認(rèn)乳突、副乳突、上關(guān)節(jié)突外緣及橫突等置釘解剖標(biāo)志(小關(guān)節(jié)增生退變明顯者，適當(dāng)去除增生骨贅并顯露關(guān)節(jié)面進(jìn)一步確定上關(guān)節(jié)突外緣)。主要借助“人字嵴”定位法確定進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的進(jìn)釘方向和置釘椎與棘上韌帶之間的解剖關(guān)系[10]完成病變節(jié)段上下椎體置釘，安裝復(fù)發(fā)對(duì)側(cè)連接棒，輕度撐開(kāi)椎間隙。緊貼復(fù)發(fā)側(cè)上位椎板向內(nèi)少量剝離椎旁肌，使用棘突側(cè)椎板拉鉤向內(nèi)上方牽拉多裂肌，清楚顯露殘存椎板及下關(guān)節(jié)突，切除上位椎板的外側(cè)部分、下關(guān)節(jié)突及下位腰椎的上關(guān)節(jié)突部分，開(kāi)放椎間孔后壁，清除椎間孔內(nèi)的黃韌帶，顯露椎間孔內(nèi)走行的上位神經(jīng)根出口部分及突出的椎間盤(pán)組織，保護(hù)好上位神經(jīng)根，同時(shí)牽開(kāi)并保護(hù)好位于內(nèi)下方的硬膜及神經(jīng)根，盡可能切除椎間盤(pán)組織，用神經(jīng)剝離子小心分離硬膜神經(jīng)根腹側(cè)與椎間隙后方組織產(chǎn)生的瘢痕性黏連(黏連過(guò)于緊密者不作過(guò)度剝離，使其具有適當(dāng)緩沖空間即可，以免造成硬膜撕裂、腦脊液漏)。同時(shí)潛行擴(kuò)大下位腰椎側(cè)隱窩及神經(jīng)根管徹底松解受卡壓的神經(jīng)根，根據(jù)具體情況完成對(duì)側(cè)的椎間孔開(kāi)放及殘余髓核的摘除，仔細(xì)處理椎體終板，將切除的附件骨質(zhì)咬碎自兩側(cè)填入椎間隙前方，以適當(dāng)角度于癥狀明顯側(cè)置入1枚填塞自體骨質(zhì)的腎形Cage(PEEK)，放松對(duì)側(cè)預(yù)撐開(kāi)的釘棒，雙側(cè)同時(shí)加壓抱緊Cage；雙側(cè)肌間隙內(nèi)各放置引流管1根，將兩側(cè)深筋膜與中間棘上韌帶一并縫合。

傳統(tǒng)PLIF手術(shù)按原切口進(jìn)入，剝離雙側(cè)骶棘肌至小關(guān)節(jié)外緣，自動(dòng)拉鉤向兩側(cè)牽開(kāi)直視下完成減壓(全椎板切除)及內(nèi)固定融合，放置引流后逐層縫合。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后鎮(zhèn)痛，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48～72 h，適時(shí)拔除引流管(引流液小于50 mL)，復(fù)查腰椎X線片及CT，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴胸腰支具下地活動(dòng)。

1.6 評(píng)估及隨訪 圍手術(shù)期的評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血與術(shù)后引流、下床活動(dòng)時(shí)間及住院期。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：腰腿疼痛及功能障礙分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)；以門(mén)診隨訪為主，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月分別隨訪1次，若無(wú)特殊情況，此后每年隨訪1次。椎間融合的影像評(píng)價(jià)：主要采用CT二維重建圖像評(píng)估椎間融合情況，參考Siepe等[11]報(bào)道的CT融合判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；Ⅰ級(jí)(完全融合)：清晰可見(jiàn)骨小梁連接上下終板，并有骨性重塑的證據(jù)(100%)；融合器周圍有連續(xù)的骨橋形成；融合器和終板交界處有牢固的連接；融合器周圍沒(méi)有透光帶；融合器或椎體無(wú)可見(jiàn)骨折和損壞；鄰近終板無(wú)囊泡樣改變；融合器中央或周圍的新生骨無(wú)線性骨折；融合器無(wú)沉降、移位。Ⅱ級(jí)(堅(jiān)強(qiáng)融合的主要指證)：骨橋和骨小梁大于融合區(qū)域的75%；局部有骨小梁穿過(guò)終板；排除任何不融合的因素。Ⅲ級(jí)(可能未融合/堅(jiān)強(qiáng)融合指示不確切)：終板有局限的骨橋；融合器和終板交界處僅一側(cè)有牢固的連接。Ⅳ級(jí)(未融合)：生成連續(xù)的/完全的裂口；裂隙邊緣硬化；真空現(xiàn)象；骨橋不連續(xù)；融合器邊緣透光帶；可見(jiàn)融合器損壞或椎體骨折；終板囊性變；融合器中央或周圍新生骨的線性骨折/缺損；融合器下沉、移位；融合器中央或周圍無(wú)連續(xù)的骨橋。

2 結(jié) 果

PLIF組患者復(fù)發(fā)間隔期(75.3±20.7)d，顯著長(zhǎng)于TLIF組(49.5±35.2)d(P=0.012)，其余一般資料、術(shù)前腰腿疼痛VAS分值及ODI組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。TLIF組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血及術(shù)后引流、下床活動(dòng)時(shí)間、住院期均小于PLIF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表1)。41例患者術(shù)后隨訪24～60個(gè)月，平均37.6個(gè)月，腰腿疼痛VAS分值及ODI較術(shù)前顯著降低，在不同隨訪時(shí)間點(diǎn)(第12、24個(gè)月)VAS、ODI的組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。并發(fā)癥情況見(jiàn)表1，PLIF組發(fā)生硬膜撕裂5例(21%)，均為術(shù)中剝離瘢痕組織黏連時(shí)發(fā)生，當(dāng)即進(jìn)行縫合修補(bǔ)并輔以纖維蛋白粘合劑局部覆蓋，其中2例發(fā)生術(shù)后腦脊液漏；TLIF組中發(fā)生硬膜撕裂1例，處理方式同上，術(shù)后無(wú)腦脊液漏；PLIF組中有1例肥胖患者(BMI=30.1 kg/m2)并發(fā)切口脂肪液化，拆除縫針后放置高滲引流，加強(qiáng)換藥直至痊愈。TLIF組中1例患者術(shù)后39個(gè)月發(fā)生癥狀型頭側(cè)鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)，影像顯示L3～4椎間隙狹窄伴終板炎，椎間盤(pán)側(cè)后方突出；PLIF組中2例分別于術(shù)后29、48個(gè)月出現(xiàn)癥狀性ASD，均為頭側(cè)鄰近節(jié)段(L3～4，L4～5)病變，相應(yīng)節(jié)段有椎管狹窄、椎間失穩(wěn)或輕度滑脫等影像學(xué)表現(xiàn)，均進(jìn)行擴(kuò)大翻修。41例患者末次隨訪時(shí)均達(dá)到完全或堅(jiān)強(qiáng)融合(Siepe CT融合判斷標(biāo)準(zhǔn))，TLIF組達(dá)Ⅰ級(jí)者14例，Ⅱ級(jí)者3例，PLIF組Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)2例，融合情況組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，隨訪期間無(wú)內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)脫出。

典型病例為一42歲男性患者，長(zhǎng)期從事搬運(yùn)重物職業(yè)。癥狀主要表現(xiàn)為左側(cè)臀部上方脹痛并放射至左小腿后外側(cè)及足底，伴明顯麻木感，程度較劇，診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”。試行鎮(zhèn)痛、牽引理療等保守治療，效果差，遂行“單純腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)”，手術(shù)滿意，術(shù)后腰腿痛癥狀緩解。出院后未嚴(yán)格遵醫(yī)囑，仍從事中重度體力勞動(dòng)，時(shí)常感腰痛，因休息可緩解，未引起重視進(jìn)行定期復(fù)查，術(shù)后1年于某次彎腰負(fù)重過(guò)程中感左下肢麻木刺痛，性質(zhì)同初發(fā)。體格檢查：L5、S1棘突、棘突偏左有明顯深壓痛、叩痛；左足底及足外側(cè)緣皮膚感覺(jué)輕度減退；左下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+)，左踝、足趾跖曲肌力Ⅳ，左踝反射減弱?；颊呷朐汉笸晟茩z查并排除手術(shù)禁忌后，于全麻下行改良Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)，術(shù)后予補(bǔ)液、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

3.1 TLIF在腰椎間盤(pán)翻修手術(shù)中的應(yīng)用 腰椎間盤(pán)后路翻修手術(shù)的難點(diǎn)在于前次手術(shù)的不可預(yù)知性以及解剖結(jié)構(gòu)混亂，瘢痕組織黏連的分離使得硬膜撕裂、脊神經(jīng)根和馬尾損傷的發(fā)生概率增加[8，12-14]。譚俊銘等[13]認(rèn)為腰椎間盤(pán)翻修應(yīng)當(dāng)正確處理瘢痕黏連，尋找瘢痕與骨性結(jié)構(gòu)的交界，從未手術(shù)過(guò)的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)實(shí)施富有針對(duì)性的局部減壓，在達(dá)到椎管及神經(jīng)根管減壓目的的同時(shí)盡量減少不必要的骨質(zhì)破壞。

表1 圍手術(shù)期資料及并發(fā)癥、融合情況比較

表2 手術(shù)前后(2年隨訪)VAS及ODI比較

圖1 第二次術(shù)前正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線片示L5S1椎間隙變窄，椎間盤(pán)突出

圖2 第二次術(shù)前CT、MRI示手術(shù)節(jié)段L5S1左側(cè)椎間盤(pán)再次突出

圖3 第二次手術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示內(nèi)固定在位，位置良好 圖4 第二次手術(shù)后2年X線片示L5S1椎間達(dá)到堅(jiān)固的骨性融合

圖5 第二次手術(shù)后2年CT示L5S1椎間骨性融合

處理RLDH時(shí)，TLIF通過(guò)開(kāi)放遠(yuǎn)離中線的椎間孔后到達(dá)椎管及病變椎間隙，能夠避免瘢痕組織的廣泛剝離，相比PLIF，TLIF對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的干擾牽拉幅度較小，從而降低硬膜撕裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。本次研究中PLIF組5例(20.8%)發(fā)生硬膜撕裂，均為術(shù)中分離瘢痕組織黏連時(shí)發(fā)生，而TLIF組中僅1例(5.9%)。復(fù)發(fā)根性疼痛病因較為復(fù)雜，除髓核脫出致神經(jīng)受壓外，患者常伴發(fā)骨性神經(jīng)管道狹窄、椎間失穩(wěn)及終板骨軟骨炎等病變，術(shù)中兼顧處理以上各種因素是獲得良好療效的必要條件。TLIF開(kāi)放椎間孔后，便于循神經(jīng)根走行方向進(jìn)行骨性根管的擴(kuò)大減壓，同時(shí)終板刮除與植骨也可一并解決椎間失穩(wěn)與終板退變問(wèn)題。結(jié)合術(shù)中探查所見(jiàn)，多數(shù)患者存在不同程度的神經(jīng)根管狹窄，對(duì)此我們進(jìn)行了骨質(zhì)切除減壓，術(shù)后患者疼痛及功能障礙改善程度與PLIF組相仿，充分體現(xiàn)了TLIF在無(wú)需廣泛切除椎板棘突及后方韌帶的前提下即可針對(duì)性地解除神經(jīng)根骨性壓迫的優(yōu)點(diǎn)，在取得良好療效的同時(shí)減少創(chuàng)傷及失血。

3.2 Wiltse肌間隙入路的應(yīng)用及微創(chuàng)TLIF Wiltse肌間隙(多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙)入路能夠滿足腰椎后外側(cè)融合、椎弓根置釘以及椎管減壓等多種腰椎手術(shù)的要求[18-20]，此入路的優(yōu)勢(shì)在于能夠快速準(zhǔn)確地到達(dá)椎間孔及橫突區(qū)域，對(duì)椎旁肌肉軟組織的剝離牽拉幅度小，相比傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)具有相當(dāng)優(yōu)越的肌肉保護(hù)作用，且最大限度地保留了骨性結(jié)構(gòu)與后方韌帶復(fù)合體的完整性[21-24]?；赪iltse入路的TLIF技術(shù)以微創(chuàng)兼顧減壓的特點(diǎn)在腰椎退變性疾病的手術(shù)治療上展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)，有系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出微創(chuàng)TLIF短中期隨訪結(jié)果要優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快，腰背疼痛發(fā)生率低，并發(fā)癥更為少見(jiàn)[25]。工作通道系統(tǒng)為實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)TLIF提供了可行有效的技術(shù)基礎(chǔ)，其不斷更新與發(fā)展也使操作更為便捷，提高了微創(chuàng)TLIF的臨床普及率[26]。

3.3 微創(chuàng)TLIF治療RLDH的臨床實(shí)踐 Niesche等[27]對(duì)比分析微創(chuàng)TLIF(Sextant系統(tǒng))和開(kāi)放手術(shù)對(duì)RLDH伴終板退變(ModicⅠ～Ⅱ型)的療效差異，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組手術(shù)失血量(120～370 mL，平均150 mL)顯著低于開(kāi)放組(350～620 mL，平均380 mL)，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(140 min VS 130 min)與術(shù)中透視時(shí)間(2.35 min VS 1.30 min)無(wú)明顯差異；開(kāi)放組中4例出現(xiàn)切口愈合障礙；2例神經(jīng)根損傷，在為期2年的術(shù)后隨訪過(guò)程中，2例出現(xiàn)癥狀性鄰近節(jié)段退變，2例融合失敗假關(guān)節(jié)形成(其中1例出現(xiàn)S1螺釘松動(dòng)脫出)，而同期的微創(chuàng)組中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；兩組患者癥狀緩解及功能恢復(fù)程度相當(dāng)(VAS與ODI)，手術(shù)滿意度(Macnab分級(jí))相仿。作者認(rèn)為微創(chuàng)TLIF在治療RLDH時(shí)能有效地保護(hù)肌肉軟組織，避免其二次破壞以及失神經(jīng)萎縮，而良好的組織血供條件是促進(jìn)切口愈合的重要因素，也從一定程度上解釋了開(kāi)放組中患者切口愈合不良多發(fā)的緣由。毛克亞等[28]采用微創(chuàng)TLIF結(jié)合混合內(nèi)固定(患側(cè)椎弓根螺釘+對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘)翻修16例RLDH，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)148 min(90～190 min)，術(shù)中出血量186 mL(90～400 mL)，透視次數(shù)6次(3～12次)，2例(12.5%)患者出現(xiàn)硬膜撕裂，無(wú)其他并發(fā)癥，術(shù)后患者腰腿痛VAS及ODI得到明顯改善，術(shù)后1年隨訪時(shí)15例達(dá)到椎體間骨性融合，期間無(wú)內(nèi)固定斷裂松動(dòng)發(fā)生。Liu等[29]前瞻性分析192例RLDH患者的手術(shù)療效與并發(fā)癥情況，報(bào)道患者手術(shù)滿意度(療效評(píng)級(jí)為優(yōu)良者)為95.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(硬膜撕裂3.13%，椎間隙感染0.52%，癥狀性鄰近節(jié)段退變2.60%)。

盡管微創(chuàng)TLIF治療RLDH的報(bào)道尚不多，但上述臨床研究已證實(shí)了微創(chuàng)TLIF治療RLDH的可行性。微創(chuàng)TLIF對(duì)手術(shù)操作要求較高，對(duì)習(xí)慣開(kāi)放手術(shù)的外科醫(yī)生而言，需要特定的學(xué)習(xí)階段和適應(yīng)過(guò)程[30-31]。盡管工作通道為實(shí)施微創(chuàng)TLIF帶來(lái)了便利，但我們?cè)谑褂么祟惼餍颠M(jìn)行下腰椎退變疾病手術(shù)時(shí)也體會(huì)到了些許不足：a)安裝程序稍顯繁瑣，工作通道空間有限，擴(kuò)張時(shí)需切除部分因受強(qiáng)烈擠壓而進(jìn)入術(shù)野的肌肉軟組織，有時(shí)片面追求小切口，易致切口皮緣長(zhǎng)時(shí)間受壓而缺血壞死；b)置釘難度較開(kāi)放式手術(shù)顯著增大，常需結(jié)合經(jīng)皮置釘技術(shù)，射線暴露增多；c)由于術(shù)野狹小，難與助手配合，主手術(shù)者需一手持吸引器，另一手進(jìn)行操作，增加了某些手術(shù)步驟的操作難度，術(shù)中若不慎出現(xiàn)硬膜撕裂，深而狹的操作空間使得修補(bǔ)難度明顯上升。尤其在開(kāi)展此技術(shù)的早期，腦脊液漏及椎弓根釘誤置發(fā)生率較高[32]，對(duì)于椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的翻修融合治療，其難度無(wú)疑顯著增加。

依據(jù)微創(chuàng)TLIF的原理，我們針對(duì)下腰椎骶棘肌發(fā)達(dá)與肌間隙偏外的特點(diǎn)(L4～5，L5S1)對(duì)Wiltse入路稍作改良，從更靠近中線位置的腰背筋膜作切口，從筋膜下向兩側(cè)潛行分離，以避免經(jīng)典改良入路皮下廣泛分離所導(dǎo)致的皮膚壞死、局部血腫及滑液囊腫等并發(fā)癥[20]。配合我們所設(shè)計(jì)的暴露工具，更方便在此入路下進(jìn)行手術(shù)操作，在與常規(guī)PLIF治療RLDH的療效對(duì)比中，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中失血(229.1±61.1)mL，術(shù)后引流總量(194.1±41.2)mL，明顯少于前者且與上述微創(chuàng)TLIF所報(bào)道的結(jié)果相近，患者通常在術(shù)后2～3 d去除引流裝置后佩戴胸腰支具下地活動(dòng)，便于護(hù)理，縮短了住院期，符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。由于入路設(shè)計(jì)和暴露工具簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，此方法另一優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中顯露清晰，可以在近乎直視狀態(tài)下置釘，同時(shí)參照矢狀面椎弓根螺釘進(jìn)釘角度與棘上韌帶之間的解剖關(guān)系[10]，可以增加徒手置釘準(zhǔn)確性，除去必要的手術(shù)節(jié)段定位，其余環(huán)節(jié)幾乎無(wú)需透視，射線暴露明顯低于微創(chuàng)置釘。

綜上所述，Wiltse入路下TLIF治療RLDH具有良好療效，相比傳統(tǒng)PLIF，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較低。本研究是將自主設(shè)計(jì)的器械應(yīng)用于微創(chuàng)Wiltse入路TLIF的一次新的嘗試，限于研究方法、樣本量等各種混雜因素，偏倚可能較大，仍需要進(jìn)一步研究。

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Transforaminal Lumbar Interbody Fusion through Wiltse Paraspinal Approach to Treat Recurrent Lumbar Disc Herniation

Chen Hongtao1,2，Chen Yi1,2，Li Haijun3，et al

(1.Medical College of Nanjing，Nanjing 211166，China；2.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China)

Objective To compare the clinical results between transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) through Wiltse paraspinal approach and traditional posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in treatment of recurrent lumbar disc herniation(RLDH).Methods A retrospective analysis was conducted of the 41 patients with RLDH who had lumbar interbody fusion from January 2009 to June 2014.Among them 17 cases

TLIF through Wiltse paraspinal approach(group TLIF)，and 24 cases received traditional PLIF(group PLIF).The patients in group PLIF had a tendency to have longer duration between initial discectomy and recurrent herniation.The two groups were compatible in preoperative clinical data(P>0.05).The perioperative data(duration of procedure，intraoperative blood loss，postoperative drainage，time to ambulation，length of hospital stay) and primary efficacy outcome(visual analog scale for back and leg pain-VAS，Oswestry Disability Index-ODI) were compared between 2 groups along with bony fusion(Criteria for interbody fusion assessment on post-operative computer tomography scans by Siepe et al) and complication.Results 41 patients were followed up for 24 to 60 months (mean，37.6 months).The operation time(115.6±24.5，110.0 min)，intraoperative blood loss(229.1±61.1，250 mL)，postoperative drainage(194.1±41.2，190.0 mL)，time to ambulation(3.1±0.7，3.0 days)，length of hospital stay(7.6±1.7，7.0 days) in group TLIF were significantly less than in group PLIF(P<0.001).The postoperative VAS scores and ODI were significantly lower in 2 groups than the preoperative ones(P<0.001)，but there was no significant difference between 2 groups at the12 months and 24 months follow up postoperatively(P>0.05).6 cases had a dural tear in association with epidural fibrosis，1 case(4%) in group TLIF，5 cases(21%)in group PLIF，and these were treated by intra-operative repair.Cerebrospinal fluid leaks was found in2 cases in group PLIF postoperatively.1 patient from group PLIF suffered incisions fat colliquation.There was 3 cases of symptomatic adjacent segment disease in total，with 2 cases in group TLIF and 1 in group PLIF，expanded revision surgery was performed in thesepatients.Computer tomography scans revealed solid or complete interbody bony fusion at the last follow up in all cases.Conclusion TLIF through Wiltse paraspinal approach can achieve satisfactory clinical outcome in treatment of RLDH and it has several advantages including less invasive，lower incidence of complication such as intraoperative dural tear compared with traditional PLIF.

lumbar disc herniation；recurrent；transforaminal lumbar interbody fusion；Wiltse approach；posterior lumbar interbody fusion

1008-5572(2017)08-0673-07

R681.5+3

B

2017-01-11

陳洪濤(1991- )，男，醫(yī)師，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，210029。

發(fā)明創(chuàng)造專利：脊柱后路小切口椎旁肌間隙入路的暴露器械(ZL201310035412.4)；*本文通訊作者：曹曉建

陳洪濤，陳逸，李?？?，等.Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：673-679.