陳挺，田立杰，湯欣

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科，遼寧 沈陽 110004；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116011)

LISS治療股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折

陳挺1，田立杰1，湯欣2

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科，遼寧 沈陽 110004；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116011)

目的 探討微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)治療股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折的療效。方法 2010年3月至2015年2月共收治12例股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折患者，其中男5例，女7例；年齡67～83歲，平均76.7歲。骨折按Vancouver分型為C型骨折，采用微創(chuàng)入路置入LISS接骨板內(nèi)固定治療。通過術(shù)中股骨正側(cè)位X線評價骨折復(fù)位情況，術(shù)后6個月隨訪采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分方法評定療效。結(jié)果 12例患者術(shù)后獲12～36個月隨訪，平均18.7個月。術(shù)后X線顯示12例骨折均愈合，無接骨板斷裂、螺釘松動、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后6個月隨訪采用美國特種外科醫(yī)院 (hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分方法評定療效，平均為84分(52～97分)，其中優(yōu)8例，良3例，中1例。平均膝關(guān)節(jié)活動范圍為伸-5°，屈曲80°。結(jié)論 微創(chuàng)鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折，能有效固定骨折，療效較好。

股骨骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；再骨折；微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國早已步入老齡化社會，2010年第6次人口普查時60歲以上老齡人口已超過13%，65歲以上老齡人口達(dá)8.8%，相較于第5次人口普查數(shù)據(jù)均明顯上升[1]。股骨近端骨折是老年人常見骨折，髓內(nèi)釘越來越多地被用于治療股骨近端骨折[2-3]。我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對于股骨近端假體周圍骨折治療的研究報道較多，而對于髓內(nèi)釘周圍骨折的治療卻鮮有報道[4-7]。本研究回顧性分析2010年3月至2015年2月期間我院收治的12例股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折患者，應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：本院2010年3月至2015年2月期間收治的股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：骨不連患者；存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料 本研究共納入12例，男5例，女7例；年齡67～83歲，平均76.7歲。骨折按照Vancouver分型為C型骨折，均為新鮮閉合性骨折。致傷原因：摔傷10例，交通傷2例。術(shù)前合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病(冠心病、糖尿病、高血壓、COPD、慢性腎功能不全)大于2種4例，小于等于2種8例，合并骨質(zhì)疏松7例。

1.3 手術(shù)方法 患者均行股骨全長正側(cè)位X線及CT掃描，骨不連除外?；贾柚苿印⑾[、止疼、抗凝對癥處置，完善術(shù)前檢查，全面評估全身臟器功能，排除手術(shù)禁忌證，治療合并內(nèi)科疾病及合并傷?；颊呷⊙雠P位，于骨科牽引床上在C型臂輔助透視下行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后術(shù)區(qū)消毒鋪巾。取膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路。骨折復(fù)位滿意后，將LISS鋼板經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)置入。LISS鋼板近端需與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端重疊，將LISS鋼板與股骨遠(yuǎn)端鉆入1枚克氏針臨時固定，在鋼板近端做一長約3 cm切口，手指伸入觸摸以確認(rèn)LISS鋼板近端位于股骨干外側(cè)中央，近端與髓內(nèi)釘重疊處置入1～3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘。如穩(wěn)定性不足，可使用鋼絲固定，或取出髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定。經(jīng)鋼板外打入螺釘，在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下在遠(yuǎn)、近端置入4～6枚鎖定螺釘。C型臂透視確認(rèn)股骨力線良好、骨折旋轉(zhuǎn)糾正后，沖洗縫合切口。術(shù)后第1天開始膝關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后6周復(fù)查X線示骨折端骨痂形成后可拄拐部分負(fù)重。

2 結(jié) 果

12例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18.7個月。術(shù)后6～12周時X線顯示骨折端明顯骨痂形成，術(shù)后3個月骨折均愈合，無感染、內(nèi)固定松動、鋼板斷裂、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月隨訪采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分方法評定療效，平均為84分(52～97分)，其中優(yōu)8例，良3例，中1例。平均膝關(guān)節(jié)活動范圍為伸-5°，屈曲80°。

典型病例為一78歲男性患者，2年前因轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。本次摔傷致同側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折，采用LISS鋼板固定股骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后骨折復(fù)位良好，術(shù)后6周復(fù)查X線片示骨折已愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對位對線良好 圖3 術(shù)后6周正側(cè)位X線片示骨折已愈合

3 討 論

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，股骨近端骨折發(fā)病率逐年升高，隨之股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘周圍骨折亦越發(fā)常見。在發(fā)達(dá)國家由于人口老齡化假體置換患者群的積累，導(dǎo)致假體周圍骨折的發(fā)病率逐年上升[5]。髖關(guān)節(jié)置換與髓內(nèi)釘內(nèi)固定是目前常用的治療股骨近端骨折的手術(shù)方式，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對于股骨假體周圍骨折的研究報道較多，而股骨近端髓內(nèi)釘周圍骨折的治療卻鮮有報道。李盛龍等[8]參考Vancouver分型提出股骨近端髓內(nèi)釘周圍骨折分型具有較高參考價值。我們發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折，即C型骨折發(fā)病率較高，研究報道顯示股骨近端假體周圍C型骨折亦最為常見。

對于此類骨折絕大多數(shù)患者選擇手術(shù)而非保守治療，除非患者合并其他疾病或者不能耐受手術(shù)，鋼板內(nèi)固定或逆行髓內(nèi)釘是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生通常會選擇的兩種治療方法[5]。相較于逆行髓內(nèi)釘，LISS鋼板能覆蓋近端髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折。此外，若再骨折部位離近端髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端較近，則不適合運(yùn)用逆行髓內(nèi)釘固定。因而本研究選擇LISS鋼板固定，鋼板的置入可選擇MIPPO或傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)[5]。為了更好地保護(hù)股骨血運(yùn)減少局部軟組織并發(fā)癥，很多研究推薦應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)[9-11]，也有部分研究仍推薦傳統(tǒng)切開入路[12-13]，一些研究支持應(yīng)用鋼板治療假體遠(yuǎn)端骨折，即使其容易發(fā)生骨不連[14]。為了克服這些問題，Kim等[15]提出使用雙鋼板治療遠(yuǎn)端骨折以提供足夠的穩(wěn)定性。Muizelaar等[16]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了雙鋼板技術(shù)相較于外側(cè)單鋼板固定更有效且穩(wěn)定性更好。但是內(nèi)側(cè)鋼板存在損傷股動脈的潛在風(fēng)險而未被廣泛接受。此外，逆行髓內(nèi)釘也是治療股骨近端假體周圍骨折的有效方法，但是相較于鋼板，其復(fù)位相對困難，當(dāng)然應(yīng)用Poller釘或阻擋釘對于復(fù)位和維持力線是一種有效技術(shù)[17-18]。Ristevski等[19]最近的關(guān)于股骨假體周圍骨折的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板相較于傳統(tǒng)鋼板及逆行髓內(nèi)釘在畸形愈合、骨不連、再手術(shù)方面均有優(yōu)勢。Eric等[7]研究證實(shí)，鋼板近端與假體柄遠(yuǎn)端部分重疊可有效降低應(yīng)力，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折，其研究亦證實(shí)近端置入單皮質(zhì)螺釘與雙皮質(zhì)螺釘并無明顯差異。對于老年骨質(zhì)疏松的患者，單皮質(zhì)螺釘固定可能出現(xiàn)螺釘松動或退出，這些情況下可以使用鋼絲環(huán)扎輔助固定[9，11-12]。本研究選用LISS鋼板，因LISS具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，同時可通過單皮質(zhì)固定而獲得足夠的穩(wěn)定性，特別適合于股骨遠(yuǎn)端假體周圍骨折[20-22]。

本研究應(yīng)用微創(chuàng)鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折獲得了良好療效，12例骨折均獲愈合，隨訪期間未發(fā)生骨不連、鋼板斷裂及再骨折等并發(fā)癥。術(shù)中需注意先進(jìn)行骨折復(fù)位，經(jīng)C型臂透視骨折對位對線良好后再進(jìn)行固定，鋼板近端需與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端部分重疊，以免造成應(yīng)力骨折。本研究納入病例較少，仍需進(jìn)一步收集病例，此外本研究為單中心研究。綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折可獲得良好療效。

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1008-5572(2017)08-0736-03

R683.42

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2017-12-17

陳挺(1988- )，男，醫(yī)師，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科，110004。

陳挺，田立杰，湯欣.LISS治療股骨近端骨折術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：736-738.