楊延良, 王順利, 史炎鑫

·臨床論著·

骨科清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物與術(shù)后感染的關(guān)系

楊延良, 王順利, 史炎鑫

目的 探討開(kāi)展抗菌藥物規(guī)范化管理對(duì)骨科術(shù)后感染率的影響。方法 統(tǒng)計(jì)分析該院2009年、2014年骨科Ⅰ類(lèi)切口無(wú)植入物手術(shù)和閉合骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況及術(shù)后感染情況。結(jié)果 2009年和2014年上述Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率分別為59.05%、26.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2009年和2014年閉合骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后使用抗菌藥物的時(shí)間分別為2.45 d±0.37 d、1.55 d±0.44 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2009年和2014年手術(shù)時(shí)間>2 h的患者抗菌藥物使用率明顯高于手術(shù)時(shí)間<2 h的患者(P<0.05)，但術(shù)后感染率仍明顯高于后者(P<0.05)。結(jié)論 骨科Ⅰ類(lèi)切口無(wú)植入內(nèi)固定物手術(shù)和閉合骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物并不會(huì)降低手術(shù)部位感染率；規(guī)范化的短程用藥與長(zhǎng)時(shí)間用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的療效上無(wú)明顯差異；預(yù)防使用抗菌藥物在Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格掌控適應(yīng)證。關(guān)鍵詞:預(yù)防用藥;Ⅰ類(lèi)切口手術(shù);術(shù)后感染;骨科

在外科領(lǐng)域，抗生素被廣泛用于預(yù)防術(shù)后感染，雖然某些手術(shù)的術(shù)后感染率明顯降低，但預(yù)防性抗生素應(yīng)用過(guò)度會(huì)加大細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的危險(xiǎn)性。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 (2004年)和《2012年全國(guó)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案》，我院從2011年起開(kāi)始開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理，嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的濫用。為檢驗(yàn)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用后Ⅰ類(lèi)切口術(shù)后感染與預(yù)防性使用抗生素之間的關(guān)系，檢驗(yàn)開(kāi)展抗菌藥物規(guī)范化管理對(duì)骨科術(shù)后感染率的影響，筆者對(duì)我院骨科2009年1～12月和2014 年1～12月共3 234份清潔手術(shù)的歸檔病歷進(jìn)行調(diào)查分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1. 1 病例資料 在我院骨科2009年1～12月和2014年1～12月所有手術(shù)病例中選取7種常見(jiàn)的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)[閉合骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定物取出術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、肌(跟)腱斷裂修補(bǔ)術(shù)、囊腫或腫塊切除術(shù)、瘢痕松解術(shù)、良性骨腫瘤切除術(shù)]作為研究對(duì)象。均為擇期手術(shù)患者。切口感染按照《醫(yī)院感染管理辦法》(2006年)中切口部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。清潔手術(shù)的認(rèn)定依據(jù)《應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案) Ⅱ》(2003年)的手術(shù)切口分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查表，調(diào)查人員為病案室質(zhì)控人員，采用回顧性調(diào)查方法，要求將以上7類(lèi)清潔切口手術(shù)全部登記入調(diào)查表中。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況(年齡、性別、診斷、住院天數(shù)等)、手術(shù)情況(手術(shù)名稱(chēng)、有無(wú)內(nèi)植入物、切口類(lèi)型、術(shù)口愈合等級(jí)、手術(shù)時(shí)間等)和抗菌藥物使用情況(用藥名稱(chēng)、使用目的、停藥時(shí)間、聯(lián)合應(yīng)用等)以及術(shù)后切口是否出現(xiàn)感染(臨床診斷、病理學(xué)診斷等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel及SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用與術(shù)后感染的關(guān)系 兩年收集病例共4 927例，其中符合納入條件的共3 234例，2009年1 668例，2014年1 566例。兩年上述7類(lèi)切口術(shù)前使用抗菌藥物時(shí)間均為術(shù)前0.5～2 h。圍手術(shù)期抗菌藥物使用率2009年為59.05%，2014年為26.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后感染率2009年為0.72%，2014年為0.70%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 抗菌藥物對(duì)不同手術(shù)時(shí)間患者術(shù)后感染率的影響 兩年病例中感染例數(shù)共22例，由于2009年與2014年抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)不同，因此對(duì)2009年與2014年不同手術(shù)時(shí)間的感染率分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，2009年、2014年手術(shù)時(shí)間>2 h患者的抗菌藥物使用率顯著高于手術(shù)時(shí)間<2 h，但切口感染率仍高于手術(shù)時(shí)間<2 h的患者，感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表1 兩組各清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率比較

表2 兩組清潔手術(shù)術(shù)后感染率比較

表3 2009年手術(shù)時(shí)間>2 h與<2 h切口感染率比較

2.3 抗菌藥物用藥時(shí)間與感染率 選取兩年施行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者進(jìn)行分析，術(shù)后使用抗菌藥物種類(lèi)均為二代頭孢類(lèi)，2009年使用率高于2014年(P<0.05)，見(jiàn)表1。2014年術(shù)后平均停藥時(shí)間明顯短于2009年(P<0.05)，而感染率差異無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后平均用藥時(shí)間及感染率比較

3 討論

3.1 無(wú)菌切口感染因素分析 清潔手術(shù)切口術(shù)后感染因素很多，主要涉及患者和手術(shù)操作兩個(gè)方面[1-3]?；颊叩拿庖郀顟B(tài)與術(shù)后感染有明確關(guān)系，如糖尿病患者術(shù)后感染的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因此，術(shù)前控制該類(lèi)基礎(chǔ)疾病能很好地降低此類(lèi)患者的發(fā)病率[4]。手術(shù)操作則是另一個(gè)關(guān)鍵因素，術(shù)前規(guī)范化消毒、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作在預(yù)防切口感染中起著明顯作用[5-7]。另外，無(wú)菌手術(shù)切口的細(xì)菌污染與手術(shù)持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)就越大[8-9]。本研究中，2009年和2014年手術(shù)時(shí)間>2 h與手術(shù)時(shí)間<2 h患者術(shù)后感染率均有顯著差異。這說(shuō)明手術(shù)時(shí)間與術(shù)后感染關(guān)系密切，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間能減少感染率的發(fā)生。此外，當(dāng)手術(shù)持續(xù)時(shí)間>2 h，可予術(shù)中、術(shù)后加用抗菌藥物。相關(guān)研究[10]表明，清潔切口術(shù)后感染的因素還有年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等。

3.2 清潔切口抗菌藥物的使用 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004年),Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防使用抗菌藥物：(1)手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多。(2)手術(shù)涉及重要臟器。(3)異物植入手術(shù)[11]。(4)有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤及免疫缺陷等。本次調(diào)查結(jié)果顯示，2009年骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率為59.05%，明顯超過(guò)該指導(dǎo)原則要求清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過(guò)30%的原則，其中有用藥指針的患者均使用了抗菌藥物預(yù)防感染，無(wú)明確用藥指針而使用抗菌藥物的共518例(31.06%)，明顯存在擴(kuò)大預(yù)防用藥范圍、用藥指針掌握不嚴(yán)的問(wèn)題。究其原因，可能是在我院對(duì)各科室進(jìn)行集中培訓(xùn)之前，部分醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)識(shí)到抗菌藥物并不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和無(wú)菌操作，誤以為預(yù)防性使用抗菌藥物能預(yù)防術(shù)后感染而盲目使用。此外，當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)師擔(dān)心若不預(yù)防使用抗菌藥物，一旦發(fā)生術(shù)后感染則可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴(lài)性、習(xí)慣性地使用抗菌藥物。自2012年衛(wèi)生部對(duì)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)在我院具體實(shí)施以后，2014年上述清潔切口不合理用藥僅2例(0.13%)。

抗菌藥物對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)防作用無(wú)可置疑，但并非所有手術(shù)都需要使用[12]。本研究中，2009、2014年清潔手術(shù)切口抗菌藥物的使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但感染率分別為0.72%、0.70%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明抗菌藥物并不能降低上述7類(lèi)清潔手術(shù)的術(shù)后感染率。因此，對(duì)于骨科清潔手術(shù)切口在使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，對(duì)于手術(shù)時(shí)間<2 h的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，只要術(shù)前糖尿病等基礎(chǔ)疾病得到有效控制，嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，術(shù)后周到護(hù)理，大多骨科清潔切口無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物停藥時(shí)間選擇 我院骨科2009年與2014年施行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者中，術(shù)后平均使用抗菌藥物時(shí)間差異明顯，但術(shù)后感染率并無(wú)顯著差異。表明規(guī)范化的短程用藥與長(zhǎng)時(shí)間用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的療效上無(wú)明顯差異，擴(kuò)大預(yù)防用藥范圍、延長(zhǎng)停藥時(shí)間并不能降低術(shù)后感染率。相關(guān)研究[13]表明，延長(zhǎng)術(shù)后用藥時(shí)間還可增加藥物耐藥、不良反應(yīng)以及藥源性疾病等嚴(yán)重問(wèn)題的發(fā)生率。因此，一般應(yīng)用人工植入物時(shí)，術(shù)后應(yīng)24 h內(nèi)停用抗菌藥物。若患者同時(shí)存在明顯感染高危因素[14]或其他特殊情況時(shí)可延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，骨科Ⅰ類(lèi)切口無(wú)植入內(nèi)固定物手術(shù)和閉合骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物并不會(huì)降低手術(shù)部位感染率。此外，規(guī)范化的短程用藥與長(zhǎng)時(shí)間用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的療效上無(wú)明顯差異，延長(zhǎng)停藥時(shí)間并不能降低術(shù)后感染率。因此，預(yù)防使用抗菌藥物在Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格掌控適應(yīng)證，才能發(fā)揮抗菌藥物的臨床效果。

[1] 王 璐，馮光強(qiáng)，儲(chǔ)勤軍．胸部手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(16)：3906-3907, 3910．

[2] Yumun G, Erdolu B, Toktas F, et al. Deep sternal wound infection after coronary artery bypass surgery: management and risk factor analysis for mortality[J]. Heart Surg Forum, 2014, 17(4): E212-E216.

[3] 唐浩文，李玉香，彭克秀，等．膽道手術(shù)術(shù)后切口感染的影響因素及預(yù)防措施[J]．山東醫(yī)藥，2014，54(27)：99-101．

[4] Gooding C R, Masri B A, Duncan C P, et al. Durable infection control and function with the PROSTALAC spacer in two-stage revision for infected knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(4): 985-993.

[5] 楊光輝，楊太明，孔祥如．膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后切口感染的預(yù)防研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(11)：2535-2536, 2539．

[6] Sakamoto F, Sakihama T, Saint S, et al. Health care-associated infection prevention in Japan: the role of safety culture[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(8): 888-893.

[7] 王 景，徐 瑞，張海鴻.聚維酮碘溶液沖洗對(duì)骨科Ⅰ類(lèi)切口術(shù)后感染的影響[J].臨床骨科雜志，2016,19(1)：55-57.

[8] Font-Vizcarra L, Zumbado A, García S, et al. Relationship between haematoma in femoral neck fractures contamination and early postoperative prosthetic joint infection[J]. Injury, 2011, 42(2): 200-203.

[9] 關(guān)炳瑜，阿 海，賀 元，等.脊柱外科術(shù)后感染的影響因素分析[J].臨床骨科雜志，2016,19(5)：547-549.

[10] 范貴富，羅 勇，劉 鴻，等．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染原因分析及預(yù)防對(duì)策(附256例報(bào)告)[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(21)：149-151．

[11] 徐生根，肖 堅(jiān)，吳維劍，等.骨科帶內(nèi)植物的Ⅰ類(lèi)切口感染病原菌及其耐藥性分析[J].臨床骨科雜志，2016,19(1)：55-57.

[12] Yang Z, Zhao P, Wang J, et al. Drugs system enhancing adherence of Chinese surgeons to antibiotic use guidelines during perioperative period[J]. PLoS One, 2014, 9(8): e102226.

[13] 王 永，張啟春，卞慧敏．圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(8):1642-1644．

[14] 吳巧珍，吳文英，朱 磊，等．3種清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理成效[J]．中國(guó)感染控制雜志，2012，11(1)：32-36.

(接收日期：2017-06-23)

The relation between using antibiotics prophylactically and postoperative infection in clean surgery of orthopaedics

YANGYan-liang,WANGShun-li,SHIYan-xin

(SectionⅠ,DeptofBoneTumorandBoneDisease,ZhengzhouOrthopaedicsHospital,Zhengzhou,Henan450052,China)

Objective To investigate the effect of standardized management of antibacterial drugs on the postoperative infection rate in department of orthopaedics. Methods The cases were retrospectively analyzed, which underwent the type Ⅰ incision surgery without implants and the closed fracture open reduction and internal fixation of the hospital in 2009, 2014 year. The use of antimicrobial agents in perioperative period and postoperative infection were observed and calculated. Results In 2009 and 2014 year, the utilization rates of prophylactic antibiotics in the typeⅠ incision surgery that mentioned above were 59.05% and 26.25%, the difference of which was statistically significant (P<0.05), but there was no statistically significant difference in infection rate(P>0.05). In 2009 and 2014 year,the average treatment time of prophylactic antibiotics in the closed fracture open reduction and internal fixation were 2.45 d±0.37 d and 1.55 d±0.44 d, the difference of which was statistically significant (P<0.05), however, there was no statistically significant difference in infection rate (P>0.05). In these two years, the utilization rate of antimicrobial agents in the patients whose operation duration had continued more than 2 h was significantly higher than the rate of whose operation duration had not continued to 2 h(P<0.05), but the infection rate of the former was still significantly higher than that of the latter (P<0.05). Conclusions Using antibiotics prophylactically in the typeⅠ incision surgery without implants of orthopedics and the closed fracture open reduction and internal fixation will not reduce the infection rate of postoperation. And there is no significant difference in the curative effect of using drugs between standardized short course and long time in prevention of postoperative infection. The prophylactic use of antibiotics should be strictly controlled in regard to indication in the type Ⅰ incision surgery.

antibiotics prophylaxis; type Ⅰ incision surgery; postoperative infection; orthopaedics

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.030

河南省科技廳重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目 (編號(hào):172102310480)

鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨病Ⅰ科, 河南 鄭州 450052

楊延良,男,主治醫(yī)師,主要從事骨病、骨腫瘤及外固定技術(shù)研究,E-mail:15037187395@163.com

R 687；R 619.3

A

1008-0287(2017)04-0469-04