徐 旭,曾 暉,熊 奡,石 巖,林健靜,欒昕宇

·臨床論著·

磷酸肌酸鈉對老年患者骨科大手術術后譫妄的影響

徐 旭,曾 暉,熊 奡,石 巖,林健靜,欒昕宇

目的 觀察磷酸肌酸鈉對老年患者骨科大手術術后譫妄的影響。方法 將80例行骨科大手術的老年患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組在術前30 min及術后第1、2、3天靜脈滴注磷酸肌酸鈉1 g，對照組給予等量生理鹽水。分別于術前1 d及術后第1～7天，每晚采用譫妄評定方法(CAM-CR)、譫妄評定量表-98修訂版(DRS-R-98)、簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)對所有患者進行評估，并對術后住院時間進行對比分析。結果 觀察組術后有6例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為15%；對照組術后有14例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為35%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后平均住院時間觀察組為(9.10±1.96)d，對照組為(12.65±2.61)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前1 d及術后第1、2、6、7天，CAM-CR、DRS-R-98嚴重程度評分、DRS-R-98總分、MMSE評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3～5天觀察組患者的CAM-CR、DRS-R-98嚴重程度評分、DRS-R-98總分評分比對照組低，MMSE評分比對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 磷酸肌酸鈉可降低老年患者骨科大手術術后譫妄的發(fā)生率，減輕術后譫妄嚴重程度，促進術后快速康復。

磷酸肌酸鈉;老年人;骨科大手術;譫妄

譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)，臨床上表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、妄想)、躁動不安、言語雜亂[1]。譫妄在手術患者中發(fā)生率較高，老年患者骨科大手術術后譫妄發(fā)生率高達35%～62%[2]。術后譫妄可增加老年患者墜床再骨折、人工關節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等并發(fā)癥的風險，影響患者術后快速康復。術后譫妄的病理生理機制尚不清楚，有學者認為是由于大腦神經元細胞能量代謝障礙、發(fā)生細胞凋亡等導致的神經元細胞數量減少或功能受損[3]。磷酸肌酸分子能夠直接透過神經細胞膜進入細胞，為細胞膜損傷所帶來的異常能量代謝反應鏈的修復與重建有重要作用[4]。筆者選擇2016年4～6月在我科行骨科大手術的80例老年患者(年齡≥65歲)，探討圍手術期應用磷酸肌酸鈉對老年患者術后譫妄的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本研究中的“骨科大手術”指人工全髖關節(jié)置換術(THA)、人工全膝關節(jié)置換術(TKA)、髖部骨折手術(HFS)，髖部骨折手術包括股骨頸、股骨轉子間、轉子下骨折的內固定手術。排除標準：① 術前發(fā)生譫妄，或有精神病、神經系統(tǒng)病史或使用過抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑等相關藥物者；② 合并顱腦外傷，或有嚴重心、肝、腎、肺等疾病史；③ 酗酒、吸毒；④ 嚴重的視覺、聽覺障礙及其他原因不能配合本研究者。本研究納入80例，男38例，女42例，年齡65～95歲，THA 30例，TKA 21例，HFS 29例，按照患者入院順序隨機分為兩組：入院順序為奇數者納入對照組(40例)；入院順序為偶數者納入觀察組(40例)。本研究獲得北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會同意，納入患者均簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、體重、受教育年限、術前合并癥、手術方式比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 兩組患者均在腰硬聯合麻醉下手術，麻醉藥物相同，術后均未使用鎮(zhèn)痛藥物。分別于術前30 min及術后第1、2、3天，觀察組將1 g磷酸肌酸鈉(勁博，北京利祥制藥有限公司)溶于100 ml生理鹽水中，靜脈滴注30 min。對照組在與觀察組相對應的時間靜脈滴注等量生理鹽水。

1.3 評估方法 分別于術前1 d及術后第1～7天每晚20:00～22:00采用譫妄評定方法(CAM-CR)、譫妄評定量表-98修訂版(DRS-R-98)、簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)對患者進行譫妄及認知功能評估。量表由2名研究者同步完成，評估結果取平均分。譫妄診斷標準根據美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版修訂版》(DSM-Ⅳ)評定：① 急性起病，病情呈波動性；② 注意力不集中；③ 思維紊亂；④ 意識水平改變。如果患者同時符合條件①和②，且符合③或④之一者，即可診斷為術后譫妄。觀察并記錄兩組患者是否發(fā)生譫妄、譫妄嚴重程度、譫妄持續(xù)時間、術后住院時間。

表1 兩組患者一般情況比較

2 結果

2.1 手術時間 對照組55～135 (103.63±24.11)min；觀察組55～140 (100.29±29.35)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 術后譫妄發(fā)生率、術后住院時間比較 術后發(fā)生譫妄：觀察組6例，發(fā)生率15%；對照組14例，發(fā)生率35%；對照組譫妄發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。平均術后住院時間：觀察組(9.10±1.96)d，對照組(12.65±2.61)d，對照組長于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 術后譫妄評分測量 見表2。術前1 d及術后第1、2、6、7天，兩組的CAM-CR、DRS-R-98嚴重程度評分、DRS-R-98總分、MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第3～5天，觀察組的CAM-CR、DRS-R-98嚴重程度評分及總分比對照組低，MMSE評分比對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 術后譫妄及磷酸肌酸鈉概述 國外最新研究結果[5]顯示，由于譫妄等術后并發(fā)癥的影響，老年患者行骨科大手術后的平均住院時間可延長20%，術后1個月的病死率高達8.3%，術后1年的病死率接近30%。因此，研究術后譫妄對發(fā)病率較高的骨科老年患者具有重要意義。譫妄的致病因素尚不清楚，但可能與以下方面有關：低氧血癥、低血壓、代謝障礙(如低血糖、低鈉血癥)、高齡、酗酒、術前合并癥多、受傷至手術時間長、圍手術期感染、麻醉藥物和膽堿能藥物中毒、手術應激反應、疼痛等[6]。正常情況下，腦細胞中的氧與ATP貯量不多[7]，一旦發(fā)生缺血、缺氧，細胞的能量代謝轉為無氧酵解，無氧酵解生成ATP的效率低，術中長時間缺氧缺血可導致ATP接近耗竭，神經元供能不足，從而導致了譫妄的發(fā)生[8]。對術后譫妄的防治，《美國老年醫(yī)學會發(fā)布防治老年患者術后譫妄臨床指南》[9]主張通過控制誘因、優(yōu)化疼痛管理來預防，主要用抗精神病藥治療。但由于抗精神病藥物不良反應較多，并未廣泛用于譫妄的治療。近年來，國內外關于磷酸肌酸鈉用于預防及改善術后認知功能障礙的研究越來越多。磷酸肌酸是ATP的貯存和轉運形式，當機體缺血、缺氧時，在肌酸磷酸激酶的作用下，磷酸肌酸通過磷酸肌酸穿梭機制，從細胞線粒體膜孔蛋白進入線粒體，將磷酸基團轉移給ADP，快速生成ATP，為機體供能，防止神經元的損傷，從而減少譫妄的發(fā)生[10-11]。研究[10]表明，缺血缺氧導致大腦供能不足時，磷酸肌酸鈉可以提高大腦的磷酸肌酸水平。由于具有安全、治療效果好等優(yōu)點，磷酸肌酸鈉已廣泛用于心臟手術、心肌梗死、慢性心力衰竭、肌力恢復、神經保護等領域[5]。

表2 兩組手術前后CAM-CR、DRS-R-98嚴重程度、DRS-R-98總分、MMSE評分比較(n=40，分，

與對照組比較：*P<0.05

3.2 磷酸肌酸鈉治療骨科大手術術后譫妄的療效分析 本研究中，觀察組術后有6例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為15%，對照組術后有14例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為35%。術后平均住院時間觀察組為(9.10±1.96)d，對照組為(12.65±2.61)d，觀察組術后平均住院時間比對照組縮短了約28%。表明老年患者骨科大手術圍手術期應用磷酸肌酸鈉可減少老年患者行骨科大手術術后譫妄的發(fā)生，有利于促進患者快速康復。對照組譫妄的發(fā)生率與Gruber-Baldini et al[2]研究結果的下限相符，處于較低水平。這可能與以下因素有關：① 本研究中患者均未采用全身麻醉，而是腰硬聯合麻醉，術后均未使用鎮(zhèn)痛泵；② 科技的發(fā)展和醫(yī)療硬件設施的完善，為患者術后康復提供了更好的環(huán)境；③ 手術技術的不斷改進及優(yōu)化，減少了患者的手術創(chuàng)傷，縮短了手術時間，減輕了患者的痛苦；④ 護理技術的提高從一定程度上減少了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生；⑤ 抗生素、止痛藥不斷更新換代，藥物的不良反應越來越少。

3.3 量表評分分析 兩組譫妄的發(fā)生時間主要集中在術后第3～5天。目前譫妄多根據DSM-Ⅳ進行診斷，采用CAM-CR、DRS-R-98作為譫妄的評價工具，以MMSE作為認知功能評價工具[12-13]。譫妄通常在術后3 d內急性起病，術后7 d內癥狀消失，而且具有晝輕夜重的波動性發(fā)作特點[14-15]。本研究根據DSM-Ⅳ進行譫妄的診斷，并同時采用CAM-CR、DRS-R-98、MMSE量表進行評估，在術前1 d及術后第1～7天每晚20:00～22:00由2名研究者同步評估，盡可能地減少誤差。術前1 d及術后第1、2、6、7天，兩組CAM-CR、DRS-R-98、MMSE評分無明顯差異(P>0.05)，而術后第3～5天，觀察組CAM-CR、DRS-R-98嚴重程度評分及總分均低于對照組，MMSE評分高于對照組(P<0.05)，表明觀察組患者用藥之后譫妄的發(fā)生率較對照組減少，磷酸肌酸鈉用于防治骨科老年患者大手術后譫妄療效較好。觀察組有6例、對照組有14例CAM-CR評分≥22分，與DSM-Ⅳ診斷結果相符合，客觀地驗證了DSM-Ⅳ診斷譫妄的準確性。觀察組DRS-R-98嚴重程度評分及總分均低于對照組，表明磷酸肌酸鈉在一定程度上可以減輕老年患者行骨科大手術后譫妄的嚴重程度，減輕譫妄癥狀。觀察組MMSE評分高于對照組，表明磷酸肌酸鈉可以改善老年患者行骨科大手術后的認知功能，減輕意識障礙程度。

綜上所述，磷酸肌酸鈉可降低老年患者骨科大手術術后譫妄的發(fā)生率，減輕譫妄嚴重程度，縮短術后住院時間，對于促進老年患者骨科大手術術后快速康復、指導臨床用藥可能具有一定的參考價值。但由于本研究樣本量較少，目前只做了定性研究，研究結果存在一定的局限性，關于不同劑量的磷酸肌酸鈉對不同年齡段、不同手術方式的影響，仍需更進一步的研究。

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(接收日期：2017-05-23)

Effects of creatine phosphate sodium on delirium after major orthopedic surgeries in elderly patients

XUXu,ZENGHui,XIONGAo,SHIYan,LINJian-jing,LUANXin-yu

(DeptofBoneandJoint,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen,Guangdong518036,China)

Objective To observe the effects of creatine phosphate sodium on delirium after major orthopedic surgeries in elderly patients. Methods The 80 elderly patients scheduled for selective major orthopedic surgeries were randomly divided into observation group (40 patients) and control group (40 patients). The former were given creatine phosphate sodium 1 g introvenously at 30 min preoperatively and at 1, 2 , 3 d postoperatively, respectively, and the latter were given the same-volume saline instead. All patients were tested with the confusion assessment method Chinese reversion (CAM-CR), delirium rating scale (DRS-R-98), mini-mental state examination (MMSE), at the day before operation and everyday from d 1 to d 7 postoperatively. Results Postoperative delirium was detected in 6 patients (15%) in observation group, and 14 patients (35%) in control group, the incidence rate of postoperative delirium in observation group was significantly lower, compared with control group (P<0.05) . The average hospitalization time postoperatively was(9.10±1.96) d in observation group, and(12.65±2.61)d in control group, the average hospitalization time postoperatively in observation group was significantly shorter， compared with control group (P<0.05) . There was no statistically significant difference of CAM-CR scores, DRS-R-98 severity scores,DRS-R-98 total scores and MMSE scores between the two groups at the day before operation and the 1, 2, 6, 7 d postoperatively (P>0.05) . Compared with control group, the CAM-CR scores and DRS-R-98 severity scores,DRS-R-98 total scores in observation group were significantly lower at the 3～5 d postoperatively (P<0.05), and the scores of MMSE were significantly higher at the 3～5 d postoperatively (P<0.05). Conclusions Creatine phosphate sodium can decrease the incidence of delirium after major orthopedic surgeries in elderly patients, alleviate the severity of delirium after surgery, and enhance the rehabilitation after surgery.

creatine phosphate sodium; aged; major orthopedic surgeries; delirium

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.027

北京大學深圳醫(yī)院骨關節(jié)科, 廣東 深圳 518036

徐 旭,男,碩士生,醫(yī)師,主要從事關節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科研究, E-mail:xuxu_pku@163.com;

曾 暉,男,博士,主任醫(yī)師,碩士生導師,通訊作者,主要從事關節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:zenghui_36@163.com

R 687； R 971

A

1008-0287(2017)04-0459-04