潘曉蘭，李秀紅，孟保英，高樂

(深圳市兒童醫(yī)院心外科，廣東深圳518026)

小兒先天性心臟病術后兩種不同撤機方法的效果比較

潘曉蘭，李秀紅，孟保英，高樂

(深圳市兒童醫(yī)院心外科，廣東深圳518026)

目的比較小兒先天性心臟病術后呼吸機智能模式撤機法與醫(yī)師經驗撤機法的效果。方法選取2013年5月至2015年5月深圳市兒童醫(yī)院心外科收治的92例先天性非紫紺型心臟病患兒作為研究對象，按術后不同撤機方式分為兩組，觀察組50例給予呼吸機智能模式撤機，對照組42例采用醫(yī)師經驗撤機。比較兩種撤機方法的撤機時間、撤機成功率、重置管率及撤機前后30 min機體生命體征的變化。結果觀察組患者所需的撤機時間為(0.59±0.16)d，明顯少于對照組的(1.04±0.21)d，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；兩組患者撤機前后的心率、血壓及呼吸的變化值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而氧合指數(OI)、二氧化碳分壓(PaCO2)及酸堿度(pH值)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的撤機成功率為88.0%，明顯高于對照組的69.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論先天性心臟病術后呼吸機智能撤機法能夠縮短呼吸機輔助時間和提高撤機成功率，值得推廣。

臨床效果；先天性心臟??；機械通氣；撤機

先天性心臟病是嬰幼兒較為常見的疾病，因體外循環(huán)技術可能誘發(fā)全身炎性反應及缺血再灌注損傷[1]，故多數矯正手術均在體外循環(huán)和心臟停跳的基礎上進行，從而避免肺損傷，減輕循環(huán)的負擔。先心病術后人工機械輔助通氣對增加心肺儲備功能，改善心臟功能和其他臟器組織的灌注，促進患兒快速康復有重要意義[2]。但長時間的機械通氣會導致許多并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，當患兒術后恢復自主呼吸，病情趨于平穩(wěn)，達到撤機指征后，選擇合適的撤機方法，可以最大程度地減輕患兒的痛苦，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本文旨在探討呼吸機智能撤機模式和醫(yī)師經驗脫機法對接受先天性心臟病手術患兒撤機的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年5月至2015年5月在深圳市兒童醫(yī)院接受先天性非紫紺型心臟病手術治療的患兒92例，所有患兒術前經心臟超聲檢測肺動脈壓力均＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術后矯正效果滿意，中心靜脈壓5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[4]。根據術后撤機方式分為觀察組(采用呼吸機智能模式撤機)和對照組(根據醫(yī)師經驗性脫機)，觀察組50例，其中男性26例，女性24例；年齡2～37個月，平均(15.31±4.7)個月；體外循環(huán)時間35～110 min，平均(63.14±19.39)min；房間隔缺損17例、室間隔缺損14例、部分性房室間隔缺損11例、部分肺靜脈異位引流8例。對照組42例，其中男性19例，女性23例；年齡4～31個月，平均(16.73±5.9)個月；體外循環(huán)時間12～127 min，平均(50.38±21.23)min；房間隔缺損16例、室間隔缺損12例、部分性房室間隔缺損8例、部分肺靜脈異位引流6例。所有患兒術后各項氧合指標均符合撤機條件，血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，身體耐受情況良好。兩組患兒的年齡、性別、體外循環(huán)時間、病種類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患兒術后均入CICU進行監(jiān)測，并立即給予呼吸機輔助通氣，條件設置：吸入氧濃度(FiO2)為0.4～1.0，呼吸頻率(f)為20～35次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)為3～5 cmH2O，氣道峰壓(PIP)為19～24 cmH2O，壓力支持(PS)為10～18 cmH2O，觸發(fā)流量1。撤機前所有患兒均給予不同劑量的鎮(zhèn)靜劑，防止人機不協(xié)調影響通氣效果。

1.2.1 撤機指征(1)患兒術后意識清晰，生命體征平穩(wěn)，氣道通暢，肺部分泌物減少，具備主動排痰能力；(2)血流動力學各項指標穩(wěn)定，每小時尿量正常；(3)自主呼吸潮氣量(VT)＞3～5 mL/kg，淺快呼吸指數(RR/VT)＜80；(4)在PEEP＜5 cmH2O，吸入氧濃度40%～50%的條件下，PaO2≥60 mmHg，PaO2/FiO2≥300，氣道壓力＜25 cmH2O；(5)心臟彩超結果顯示心功能正常，畸形矯正滿意，循環(huán)穩(wěn)定；(6)無活動性出血。

1.2.2 撤機方式觀察組給予呼吸機智能模式撤機，智能模式呼吸機的主要功能是監(jiān)測患兒的呼吸指標，并隨時根據患兒各項呼吸指標進行調整壓力支持模式參數，使呼吸機支持模式更加人性化與個性化。隨時根據患兒需求予以補充后備通氣，醫(yī)生根據臨床情況，科學化調整，逐漸減低呼吸機參數，達到可以撤離呼吸機為止。對照組受醫(yī)師經驗性脫機指導，臨床醫(yī)師根據自己的工作經驗決定何時開始脫機及脫機過程。記錄兩組患兒的撤機時間，即從開始撤機至完全脫機的時間。

1.2.3 撤機失敗撤機后48 h之內患兒出現呼吸窘迫，血氣分析結果顯示低氧血癥及呼吸性酸中毒或出現循環(huán)不穩(wěn)定、無尿等狀況，自主呼吸無法滿足自身氣體交換，需要重新采取機械通氣者即為撤機失敗。

1.3 觀察指標撤機前后30 min觀察并記錄兩組患兒的呼吸循環(huán)指標結果、撤機時間、撤機成功率及再置管率、以及氧合指數(OI)、二氧化碳分壓(PaCO2)及酸堿度(pH值)。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術中體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間比較兩組患兒手術過程中體外循環(huán)時間分別為(62.39±22.4)min和(61.78±20.9)min，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.1341，P=0.8936)；兩組主動脈阻斷時間分別為(36.49±12.5)min和(34.61±11.7)min，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.7397，P=0.4614)。

2.2 兩組患兒撤機前后血氣分析結果比較兩組患兒撤機前后30 min的氧合指數(OI=PaO2/FiO2、PaCO2)及pH值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；撤機后30 min，兩組患兒的OI、PaCO2及pH值相近，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒撤機前后血氣分析結果比較

表1 兩組患兒撤機前后血氣分析結果比較

注：與對照組撤機后比較，aP＞0.05。

組別觀察組例數50時間撤機前撤機后t值P值對照組42撤機前撤機后t值P值OI(mmHg) 217.31±24.32 206.64±21.51 2.323 8 0.022 2 208.72±22.42 198.43±19.39a2.249 8 0.027 1 PaCO2(mmHg) 32.43±3.51 34.79±3.12 3.553 4 0.000 6 33.27±2.98 35.37±3.27a3.076 2 0.002 8 pH值7.28±0.42 7.51±0.37 2.905 6 0.004 5 7.29±0.36 7.48±0.29a2.663 6 0.009 3

2.3 兩組患兒撤機前后呼吸循環(huán)指標比較兩組患兒撤機前后的呼吸循環(huán)指標變化幅度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患兒撤機前后呼吸循環(huán)指標變化值比較

表2 兩組患兒撤機前后呼吸循環(huán)指標變化值比較

注：R，呼吸；HR，心率；MAP，平均動脈壓。

組別觀察組對照組t值P值例數50 42 R(次/min) 3.56±0.76 3.84±0.86 1.657 5 0.100 9 HR(次/min) 2.98±0.87 3.21±1.05 1.149 2 0.253 5 MAP(mmHg) 5.71±1.25 6.13±1.17 1.652 6 0.101 9

2.4 兩組患兒撤機時間及撤機成功率比較觀察組患兒所需的撤機時間為(0.59±0.16)d，明顯少于對照組的(1.04±0.21)d，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t= 11.655，P=0.000)；觀察組患兒的撤機成功率為88.0% (44/50)，明顯高于對照組的69.0%(29/42)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.913 6，P=0.047 9)。

3 討論

嬰幼兒由于機體各臟器功能尚未發(fā)育成熟，在全麻、體外循環(huán)的條件下進行先天性心臟病手術治療具有一定的危險性[5]。術后常規(guī)選擇機械輔助通氣，但長時間使用呼吸機可增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，因此目前提倡先心病術后早期撤離呼吸機，這不僅有利于患兒心功能的恢復，還可以減少因長時間使用呼吸機引起的肺部并發(fā)癥感染，縮短住院時間及降低住院費用[6]。撤離呼吸機的目的在于通過逐漸減少機械通氣支持，緩慢地提高患兒的呼吸做功，從而恢復自主呼吸。因此選擇合適的撤機時間及撤機方式是從機械通氣順利過渡到自主呼吸的關鍵。

醫(yī)師經驗脫機模式簡單便捷，其優(yōu)點是在撤機前可以設置適當的通氣條件以確保有效的呼吸肌休息，而且通過逐漸脫離呼吸肌可以鍛煉呼吸肌的功能，達到盡早脫機的目的[7]，在脫機過程中需要密切觀察患兒的自主呼吸情況，監(jiān)測動脈血氣分析及血流動力學情況，缺點是由于氣體不經過濾和濕化直接進入下呼吸道，增加了下呼吸道感染的風險[8]。呼吸機智能模式撤機的原理是在機械通氣同時鼓勵自主呼吸，它的優(yōu)勢在于能提供大范圍的機械通氣支持，并且可以實時監(jiān)測容量和對異常情況發(fā)出報警，使呼吸肌在機械輔助通氣時休息，在自主呼吸時做功，從而達到從機械輔助呼吸到自主呼吸的平穩(wěn)過渡[9]，缺點是在自主呼吸時停止輔助通氣增加了呼吸管道及人工氣道的阻力，使呼吸肌做功增加。本次研究對比兩種撤機方法發(fā)現，應用呼吸機智能模式的平均撤機時間比醫(yī)師經驗脫機模式短(P＜0.01)，原因在于患兒年齡小無法配合，如果機械通氣時間過長，容易引起煩躁哭鬧導致呼吸肌疲勞，反而抑制了患兒自主呼吸的恢復[10]，呼吸機智能撤機模式縮短了調節(jié)通氣頻率及指標的時間間隔，如果符合撤機指征即可拔出氣管插管，縮短撤機時間；然而醫(yī)師經驗脫機法由于觀察時間較長，導致撤機時間延長[11]。兩組撤機前后動脈血氣分析中OI、PaCO2及pH值的變化具有較為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，然而撤機前后呼吸循環(huán)指標變化幅度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明兩種撤機方法相對較為安全。本次研究中，觀察組患兒的撤機成功率(88.0%)顯著高于對照組(69.0%)，撤機失敗的原因有很多，包括人機不協(xié)調及機械通氣時間過長[12]，對于長時間使用呼吸機輔助呼吸的患兒，在撤機過程中要加強護理，及時補充各種營養(yǎng)物質，滿足機體需求，盡量縮短通氣時間，詳細記錄患兒的各項呼吸循環(huán)指標，增加巡視次數，及時排痰，保證輔助呼吸至自主呼吸的順利過渡。

綜上所述，呼吸機智能撤機模式較醫(yī)師經驗脫機法撤機時間短，成功率高，在嬰幼兒先天性心臟病術后撤機過程中有一定的優(yōu)勢，適合臨床推廣使用。

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Comparison of two different weaning methods in children after surgery for congenital heart disease.

PAN Xiao-lan,LI Xiu-hong,MENG Bao-ying,GAO Le.Department of Cardiovascular Surgery,Shenzhen Children's Hospital, Shenzhen 518026,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the effects of intelligent ventilator weaning method and physician-directed-weaning process in children after surgery for congenital heart disease.MethodsA total of 92 children with acyanotic congenital heart disease hospitalized in the Department of Cardiovascular Surgery of Shenzhen Children′s Hospital from May 2013 to May 2015 were divided into two groups according to different weaning methods.The observation group(n=50)were treated with intelligent ventilator weaning method,and the control group(n=42)

traditional weaning process based on physician′s experience.Comparison of two groups were evaluated on change of weaning time, weaning success rate,reset rate,both vital signs taken at 30 minutes befor and after weaning.ResultsThe weaning time for the observation group was(0.59±0.16)d,significantly shorter than(1.04±0.21)d for the control group(P＜0.01). No statistically significant differences in heart rate,blood pressure,respiration rate were observed between pre-and post-weaning observation group and control group(P＞0.05);while they had significantly differences in oxygenation index(OI),partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)and pH(P＜0.05).Patients in observation group had significantly higher weaning success rate than control group(88.0%vs 69.0%,P＜0.01).ConclusionIntelligent ventilator weaning method can shorten the ventilator assisted time and improve the weaning success rate,so it is worth popularizing.

Clinical effect;Congenital heart disease;Mechanical ventilation;Ventilator weaning

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.057

R725.4

A

1003—6350（2017）15—2575—03

2017-01-13)

廣東省深圳市科技計劃項目（編號：201103142）

潘曉蘭。E-mail：pxlanan@126.com