姚瑩，孫文藝

1.白城市醫(yī)院，吉林白城 137000；2.吉林大學(xué)藥學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130021

抗小兒肺炎支原體感染用藥情況和治愈療程的調(diào)查研究

姚瑩1，孫文藝2

1.白城市醫(yī)院，吉林白城 137000；2.吉林大學(xué)藥學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130021

目的 調(diào)查研究小兒肺炎支原體(MP)感染用藥治愈時(shí)間。方法 隨機(jī)抽取該院2014年12月—2016年1月期間的150例4～5周歲學(xué)齡前兒童的肺炎支原體抗體陽(yáng)性的臨床治愈住院病例資料并回顧性調(diào)查分析其治愈時(shí)間。結(jié)果MP培養(yǎng)陽(yáng)性150例治愈患兒中，其中使用阿奇霉素61例、頭孢菌素類(lèi)37例、磺芐西林37例、克林霉素9例、紅霉素 3例、更昔洛韋3例；治愈時(shí)間，應(yīng)用阿奇霉素56例平均4 d、頭孢菌素類(lèi)32例平均5 d、磺芐西林37例平均6 d、克林霉素9例平均5 d、紅霉素3例平均6 d、更昔洛韋3例平均6 d（P＜0.05）。結(jié)論 肺炎支原體感染為兒童呼吸道感染常見(jiàn)疾病，所有病例患兒使用阿奇霉素治療效果好、療程短。

小兒；肺炎支原體；阿奇霉素；臨床用藥分析

我國(guó)肺炎支原體感染已經(jīng)成為兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）主要的感染原因之一，占小兒肺炎的10%～20%，流行年可高達(dá)30%[1]。國(guó)外研究結(jié)果顯示，28年間有6次或每隔3年出現(xiàn)1次支原體肺炎流行高峰[2-3]，即每隔3～8年可在社區(qū)流行1次，有時(shí)可造成局部爆發(fā)，應(yīng)引起重視。肺炎支原體不但是小兒呼吸道感染的常見(jiàn)非典型病原體之一，還可導(dǎo)致多臟器、系統(tǒng)的損傷。該文隨機(jī)抽取該院2014年12月—2016年1月期間的150例4～5周歲學(xué)齡前兒童的肺炎支原體抗體陽(yáng)性的臨床治愈住院病例資料并回顧性調(diào)查分析其臨床用藥情況和治愈時(shí)間，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)

符合下列特征的4～5周歲小兒肺炎治愈患兒作為該文研究對(duì)象：①患兒均符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)》，2006年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組）和支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；②患兒均未合并其他病原菌感染；③患兒均未合并腹瀉、皮疹、心肌和肝腎功能損害等呼吸道外并發(fā)癥。

1.2 研究對(duì)象的選擇方法

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)檢索2014年12月—2016年1月期間在該院住院治療的所有支原體肺炎患兒，將其編號(hào)，運(yùn)用機(jī)械抽樣的方法獲得150例4～5周歲小兒肺炎支原體肺炎病例作為研究對(duì)象。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察150例入選病例應(yīng)用藥物的種類(lèi)和治愈時(shí)間（用藥療程）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示不同藥物治愈時(shí)間（用藥療程），采用方差分析比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察病例中，其中使用阿奇霉素61例、頭孢菌素類(lèi)37例、磺芐西林37例、克林霉素9例、紅霉素3例、更昔洛韋3例，均達(dá)到了臨床治愈。治愈時(shí)間，應(yīng)用阿奇霉素56例平均4 d、頭孢菌素類(lèi)32例平均5 d、磺芐西林37例平均6 d、克林霉素9例平均5 d、紅霉素3例平均6 d、更昔洛韋 3 例平均 6 d（P＜0.05）。 結(jié)果見(jiàn)表 1、圖 1。

表1 不同抗菌素治愈例數(shù)和用藥療程[（±s），d]

表1 不同抗菌素治愈例數(shù)和用藥療程[（±s），d]

藥物用藥療程阿奇霉素（n=61）頭孢菌素類(lèi)（n=37）磺芐西林（n=37）克林霉素（n=9）紅霉素（n=3）更昔洛韋（n=3）P 4±0.5 5±1.1 6±0.9 5±1.2 6±1.0 6±1.4＜0.05

3 討論

感染呼吸道感染的病原體以肺炎支原體為常見(jiàn)，且以兒童感染者居多。肺炎支原體引起的機(jī)體免疫反應(yīng)和多臟器損傷的機(jī)制主要集中在以下幾個(gè)觀點(diǎn)。①粘附作用：肺炎支原體粘附于宿主細(xì)胞膜表面后模仿宿主細(xì)胞的胞膜結(jié)構(gòu)，逃逸機(jī)體免疫應(yīng)答，可在宿主細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期存在[5]，機(jī)體可成為無(wú)癥狀攜帶或慢性感染者。吸附在細(xì)胞膜表面的肺炎支原體可在細(xì)胞內(nèi)插入微管，并向其中釋放過(guò)氧化氫和超氧游離基，宿主細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性毒性氧分子可與這些物質(zhì)相互作用，致使宿主細(xì)胞產(chǎn)生腫脹、溶解、壞死等病理改變。②細(xì)胞毒性作用：在感染過(guò)程中，肺炎支原體相關(guān)致病因子MPN372的N端含有二磷酸腺苷-核糖轉(zhuǎn)移酶起重要作用。這種生物酶結(jié)合活化蛋白A并通過(guò)網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)進(jìn)入細(xì)胞，可以降低呼吸道柱狀上皮纖毛數(shù)量甚或消失，機(jī)體攝取氨基酸和合成大分子等過(guò)程受阻，損傷感染細(xì)胞[6]。③細(xì)胞免疫：肺炎支原體通過(guò)絲裂作用并刺激T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，兩者分別作為抗原和抗體可產(chǎn)生病理性抗原抗體反應(yīng)。肺炎支原體感染后的免疫反應(yīng)產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，通過(guò)與巨噬和膠質(zhì)細(xì)胞等作用介導(dǎo)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，抗自身T淋巴細(xì)胞抗體可被激活，從而降低細(xì)胞因子的產(chǎn)生數(shù)量或影響其產(chǎn)生過(guò)程，Th1/Th2比例倒置，影響機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，降低機(jī)體免疫功能，發(fā)生自身抗原抗體反應(yīng)[7-8]。④體液免疫：急性期和恢復(fù)期肺炎支原體感染者具有較高濃度的血清IgG、IgM和IgA，上述免疫球蛋白及其有關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體成分的變化與患者的病情密切相關(guān)[9]。肺炎支原體感染機(jī)體后B細(xì)胞增殖和IgG、IgM產(chǎn)生過(guò)程多被激活，在此作用下機(jī)體可產(chǎn)生特異性抗體，而導(dǎo)致病理性抗原抗體反應(yīng)。肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞表面的IgE受體可與肺炎支原體是刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE結(jié)合致使細(xì)胞致敏；當(dāng)機(jī)體持續(xù)或再次感染肺炎支原體時(shí)，致敏細(xì)胞可釋放炎性介質(zhì)兒發(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[10]。

圖1 不同抗菌素治愈例數(shù)分布圖

針對(duì)以上的肺炎支原體致病機(jī)制，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(MAAs)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及其它的氨基糖苷類(lèi)和氯霉素對(duì)其具有敏感性。因四環(huán)素類(lèi)抗生素對(duì)兒童的牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不用于8歲以下小兒；氟喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)于骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免應(yīng)用于18歲以下的兒童；氨基糖苷類(lèi)抗生素有明顯的耳毒性和腎毒性，故在沒(méi)有嚴(yán)密的血藥濃度檢測(cè)的條件下不推薦使用該類(lèi)藥物。因此，能夠應(yīng)用于兒童的抗肺炎支原體感染的抗生素只有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。

該文通過(guò)調(diào)查研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物療效最好，但大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物在抗肺炎支原體感染過(guò)程中存在耐藥性，尤其是紅霉素。而對(duì)于有些病例來(lái)說(shuō)，單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療療效欠佳，和頭孢菌素類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠達(dá)到臨床治愈。自1970年開(kāi)始有報(bào)道肺炎支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥，通過(guò)PCR檢測(cè)表明肺炎支原體耐藥與23SrRNA突變有關(guān)[11]，降低抗生素核糖體的親和性，從而導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥。肺炎支原體感染合并細(xì)菌、病毒的感染并不少見(jiàn)[12]，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療反應(yīng)不佳的患兒要考慮有混合感染的可能。肺炎支原體感染伴其他病原感染者達(dá)50%，可能是病毒、細(xì)菌、肺炎衣原體等[13]。

該文調(diào)查研究結(jié)果還顯示，雖然大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物在抗肺炎支原體感染時(shí)存在一定的耐藥性，但在這150例肺炎支原體感染的患兒治療過(guò)程中，阿奇霉素的治療作用還是占有一定優(yōu)勢(shì)的。因此，為了最大程度降低大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)肺炎支原體的耐藥，嚴(yán)格掌握抗菌藥的使用適應(yīng)證及用藥時(shí)機(jī)很重要。

小兒肺炎支原體導(dǎo)致呼吸道感染是兒科常見(jiàn)疾病，合理使用藥物是今后醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要方向。從調(diào)查研究結(jié)果看小兒肺炎支原體感染使用阿奇霉素治療效果好、療程短。

[1]諸福棠，胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1174-1216，1140-1157，1024-1029.

[2]Rastawicki W，Kaluzewski S，Jagielski M，et al.Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae infections in Poland:28 years of surveillance in Warsaw1970-1997[J].Euro surveillance:bulletin europeen surles maladies transmissibles-European communicable disease bulletin.1998，3（10）：99-100.

[3]Yu J， Yoo Y，Kim DK，et al.Distribution of antibody titers to Mycoplasma pneumoniae in Korean children in 2000-2003[J].J Korean Med Sci，2005，20（4）：542-547.

[4]崔亞梅.小兒肺炎支原體感染的診斷與治療[J].中外醫(yī)療，2013（36）：193，195.

[5]Yavlovich A，Tarsllis M，ROTLem S.Internalization and in-trac ellular survival of Mycoplasma pneumonia by non-phagocytic cells[J].FEMS Microbiol Lett，2004，233（2）：241-246.

[6]KananTR，Baseman JB.ADP-ribosylating and vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulence determinant among bacterial pathogens[J].Proc Natl Acad Sci USA，2006，103（17）：6724-6729.

[7]羅征秀，李欣，劉恩梅，等.肺炎支原體肺炎患兒Th1、Th2細(xì)胞免疫功能變化分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28（15）：1623-1626.

[8]王鑫，馬春艷，張亞京，等.肺炎支原體肺炎患兒外周血Th1/Th2表達(dá)及肺功能變化的臨床意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2014（6）:1031-1035.

[9]Stelmach I，Podsiadlowicz-Borzeka M，Grzelewski T，et al.Humoral and cellular immunity in children with Mycoplasma pneumoniaeinfection:A 1-year prospective study[J].Clin Diagn Lab Immunol，2005，12（10）：1246-1250.

[10] Smith-Norowitz TA，Silverberg J，Kusonruksa M，et al.Asthmatic children have increased specific anti-Mycoplasma pneumoniae IgM but not IgG or IgE-values independent of history of respiratory tract infection[J].Pediatr Infect Dis J，2013，32(6):599-603.

[11]Cécile B，Sabine P，Olivia P.Mycoplasma pneumoniae:susceptibility and resistance to antibiotics[J].Future Microbiol，2011，6(4):423-431.

[12]曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2010（1）：94-95，97.

[13]Ferwerda A，Moll H A，deGroot R.Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children:a review of diagnostic and therapeutic measures[J].Eur J Pediatric，2001，160（8）：483-491.

R272

A

1672-5654（2017）06（c）-0171-02

2017-03-24）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.18.171

姚瑩（1977-），女，黑龍江泰來(lái)人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒科學(xué)。

孫文藝（1972-），男，蒙古族，吉林大安人，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床藥學(xué)，Email:swy1288@163.com。