顧珊菱 赫子懿 林 紅 劉 巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130012)

創(chuàng)傷骨科深靜脈血栓篩查醫(yī)護一體化模式的建立

顧珊菱 赫子懿 林 紅 劉 巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130012)

目的 建立醫(yī)護一體化規(guī)范化篩查模式，有效管理DVT高危人群，減少和預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。方法 選取2015年1～6月創(chuàng)傷骨科收治的患者408例。入院24 h內(nèi)，應(yīng)用2013中國DVT診斷流程進行篩查。對于靜脈血栓高風(fēng)險患者及靜脈血栓急性亞急性期患者進行有效治療干預(yù)。結(jié)果 DVT發(fā)生率為6.7%，經(jīng)過干預(yù)之后無1例發(fā)生肺栓塞。結(jié)論 采用醫(yī)護一體化模式對創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓的發(fā)生進行篩查并給予有效的干預(yù)措施，能夠顯著預(yù)防DVT的發(fā)生，初步建立了創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期VTE的醫(yī)護一體化風(fēng)險評估和診斷體系。

醫(yī)護一體化;深靜脈血栓;血栓篩查

下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，目前深靜脈血栓已經(jīng)成為繼體溫、呼吸、血壓、疼痛之后的第6大生命體征〔1〕。在骨創(chuàng)傷患者中大部分已經(jīng)具備了形成DVT 的3個基本要素即外傷導(dǎo)致靜脈血管壁損傷、由于患肢制動以及腫脹導(dǎo)致血流瘀滯、高凝狀態(tài)，DVT在急性骨創(chuàng)傷患者中發(fā)病率高達7%～58%〔2〕。外科手術(shù)創(chuàng)傷對患者來說往往構(gòu)成了二次打擊，凝血因子代償性釋放，術(shù)中血管和組織的過度牽拉，均易導(dǎo)致DVT的形成。因此，接受預(yù)防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術(shù)前仍然需要常規(guī) DVT篩查。吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用2013中國DVT診斷流程〔3〕，聯(lián)合使用靜脈血栓(VTE)形成危險度評分表(RAPT)作為篩查工具，篩查出吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科患者中的DVT高凝風(fēng)險患者，并采取合適的干預(yù)，有效預(yù)防了DVT的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1～6月創(chuàng)傷骨科收治的患者408例。入組標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷骨科骨盆及下肢骨折患者，擬行手術(shù)治療；未進行抗凝溶栓藥物治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、低凝有出血傾向的患者。其中男256例，女152例，年齡48～92歲，其中多發(fā)骨折41例、骨盆骨折9例、股骨骨折153例(其中包括股骨頸骨折45例、股骨粗隆間骨折59例、股骨干骨折49例)、脛腓骨骨折150例(其中包括內(nèi)外踝骨折68例)、髕骨骨折34例、跟骨骨折21例。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法 2015年創(chuàng)傷骨科成立醫(yī)護一體化深靜脈血栓篩查專項管理小組。由科主任總負責(zé)，負責(zé)給予成員專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。由科護士長擔(dān)任專項管理小組組長，組員為7名醫(yī)師和2名護士，分別為各醫(yī)療組的主治醫(yī)師和療區(qū)的護理組長。由科主任和護士長帶領(lǐng)小組成員開展DVT篩查和預(yù)防管理工作，與小組成員共同制定相關(guān)制度。實施醫(yī)護一體化責(zé)任管理，強調(diào)在醫(yī)療護理工作中，共同發(fā)揮醫(yī)師與護士的積極作用，通過醫(yī)師護士全方位、深度的合作，以期取得更好的效果〔4〕。要求護士參與醫(yī)師查房、術(shù)前VTE篩查的結(jié)果分析、干預(yù)措施討論等。

1.2.2 應(yīng)用2013中國DVT診斷流程進行篩查 患者于入院24 h內(nèi)，對創(chuàng)傷骨科患者的D- 二聚體進行檢測，由血栓篩查專項管理小組的成員根據(jù)檢測結(jié)果進一步進行篩查。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測D- 二聚體水平。由小組成員中的護士對D- 二聚體結(jié)果為陰性的患者進行RAPT，評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。D- 二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果決定下一步的篩查方案： RAPT<5分為低風(fēng)險組，排除診斷，流程結(jié)束，不建議對此類患者行進一步血栓相關(guān)檢查；RAPT≥5分的患者為中、高危VTE風(fēng)險組，建議每隔2 d動態(tài)觀察D- 二聚體的變化，1 w后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲，若陰性則排除診斷并選擇預(yù)防血栓方式，若動態(tài)觀察D- 二聚體升高為陽性，則進入下一步檢查。

表1 創(chuàng)傷患者RAPT評分表

AIS：簡明損傷定級，GCS：格拉斯哥昏迷評分胸部AIS>2

1.2.3 D- 二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查 若下肢靜脈超聲提示近端VTE，建議直接治療而不必進行靜脈造成確診；若為下肢獨立遠端VTE，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療(獨立遠端DVT患者若不方便進行重復(fù)超聲檢查及針對假陽性結(jié)果采取治療措施，危險性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應(yīng)立刻治療)。若患者下肢靜脈超聲陰性，動態(tài)觀察D- 二聚體變化或1 w后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D- 二聚體迅速降至陰性，按照RAPT評分結(jié)果決定下一步篩查(同步驟1.2.2)；若復(fù)查D- 二聚體結(jié)果仍為陽性，進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 篩查結(jié)果數(shù)據(jù)上傳至iPad中國VTE篩查APP進行匯總分析。

2 結(jié) 果

408例患者術(shù)前檢出36例下肢VTE，急性血栓24例、亞急性血栓8例、混合期血栓4例，男16例，女20例，男性與女性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)；年齡≥50歲26例，年齡<50歲10例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。術(shù)前有合并疾病患者169例，其中檢出DVT 28例，未檢出141例，無合并疾病患者239例，其中檢出DVT 8例，未檢出231例，所有發(fā)生DVT的患者D- 二聚體結(jié)果均高于正常范圍。給予患者抗凝溶栓、植入腔靜脈濾網(wǎng)等治療，術(shù)后復(fù)查D- 二聚體值均有所下降，大部分降至正常范圍內(nèi)。術(shù)前及術(shù)后 3個月內(nèi)未見新發(fā)心肌梗死、腦梗死及肺栓塞(PE)發(fā)生等，總死亡率為0。檢出有DVT發(fā)生D- 二聚體值(4.3±3.1)mg/L，未檢出DVT發(fā)生D- 二聚體值為(2.9±2.5)mg/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

當(dāng)前很多學(xué)者指出利用物理方法可有效預(yù)防DVT的形成避免PE的發(fā)生。其方法主要包括：分級加壓彈力襪(GECS)、足底動靜脈泵療法及間斷氣囊壓迫治療3種。共同的機制為盡量阻止下肢各靜脈的進一步擴張并加快下肢各靜脈中血液的血流速度。一般認(rèn)為，物理療法具有易操作、無創(chuàng)性、安全、有效等優(yōu)點，相關(guān)指南手冊〔5，6〕。指南中指出：單一使用物理預(yù)防的適應(yīng)證為各種原因引起發(fā)生出血風(fēng)險較高以及伴有某些特殊疾病可導(dǎo)致機體凝血功能發(fā)生異常的病人。其余情況一般應(yīng)與藥物預(yù)防相聯(lián)合使用其療效更佳顯著。當(dāng)然特別應(yīng)該注意的是其禁忌證，比如患者已合并DVT的形成、已有充血性心力衰竭、肺水腫、出現(xiàn)較為嚴(yán)重的動脈硬化性閉塞癥、患肢發(fā)生嚴(yán)重的水腫、變形及皮炎等，一律嚴(yán)格禁止使用。

低分子肝素(LMWH)是普通肝素經(jīng)過化學(xué)降解后的衍生物，是目前最常用的預(yù)防藥物之一。由于其對凝血酶的抑制作用較普通肝素弱，還具有保護血管內(nèi)皮，增強抗栓的作用，相對來說副作用小；另外，LMWH與血漿蛋白、血管內(nèi)皮細胞和血細胞結(jié)合少，半衰期約為普通肝素的4倍。以上這些特性使得LMWH使用時的個體差異減小，對大部分患者可以使用固定劑量，無需多次抽血監(jiān)測APTT?；颊咝g(shù)后12～18 h開始，每天皮下注射1次注射LMWH，平均注射天數(shù)為5 d。這種方法預(yù)防DVT經(jīng)濟、方便、安全，但是需要注意患者有無相關(guān)的合并疾病，從而減少患者發(fā)生出血的危險。

人們一直在尋找骨創(chuàng)傷患者合并DVT患者在圍術(shù)期預(yù)防急性肺梗死的有效方法。下腔靜脈濾器(VCF)通過捕獲血栓來預(yù)防對于存在抗凝禁忌證患者PE的發(fā)生，已得到專家共識。VCF植入術(shù)具有易操作、有效、小創(chuàng)口等優(yōu)點在國內(nèi)外臨床大量用于創(chuàng)傷、術(shù)后、圍術(shù)期等合并DVT的患者進行預(yù)防PE的發(fā)生，其療效得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可。因此，對發(fā)生DVT的患者進行置管溶栓及手術(shù)治療前植入VCF是有必要的，可以有效地預(yù)防在麻醉、手術(shù)、搬運、置管等過程中栓塊意外脫落導(dǎo)致PE的悲劇。但對于VCF植入術(shù)適用于那些高危發(fā)生PE的病人，但一定要牢牢掌握適應(yīng)證及禁忌證，對VCF植入后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥應(yīng)進行及時合理的防治。按照中國DVT診療指南(第2版)〔7〕,對我科DVT急性期患者，生成DVT較為新鮮的患者，經(jīng)其及家屬同意后采用了VCF植入術(shù)。預(yù)防血栓脫落的作用效果明顯,無一例出現(xiàn)PE。

術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢的皮溫、顏色、腫脹程度、疼痛麻木及足背動脈的搏動情況；將患肢抬高，以利于靜脈回流，保持下肢高于心臟水平面20°～25°，下肢遠端高于近端；使用下肢靜脈間歇加壓泵，改善下肢微循環(huán)狀態(tài)，DVT急性期患者禁用；早期進行功能鍛煉，進行股四頭肌等長收縮運動和踝泵等練習(xí)可以有效防止DVT的發(fā)生。DVT發(fā)生的3個要素為靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷尤其是骨折，能直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激，患者傷后甚至整個圍術(shù)期普遍會出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，臥床、制動容易導(dǎo)致靜脈血流淤滯。因此，創(chuàng)傷患者是DVT發(fā)生的高危人群，進行DVT的篩查非常重要。特別是當(dāng)患者術(shù)前合并高齡、妊娠、肥胖、感染、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、DVT既往史、血液疾病以及腫瘤等高危因素時，術(shù)后DVT發(fā)生率會升高〔8，9〕。

根據(jù)DVT篩查流程對創(chuàng)傷患者在入院24 h之內(nèi)進行DVT風(fēng)險篩查，給予各種干預(yù)措施，對預(yù)防患者出現(xiàn)DVT具有重要意義。術(shù)前篩查出高凝患者，進行術(shù)前干預(yù)，遵醫(yī)囑予抗凝藥物進行治療，干預(yù)后再次進行篩查，至患者排除DVT風(fēng)險再接受手術(shù)，有助于保障患者安全。醫(yī)護一體化工作模式的開展，使醫(yī)護形成一個合作團隊，護士幫助醫(yī)師收集資料、上傳數(shù)據(jù)，積極配合醫(yī)師工作，真正實現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念。查房之后，醫(yī)師根據(jù)病情及時更改治療方案，護士可針對性對患者病情對護理工作進行重新整合〔10〕。

DVT篩查醫(yī)護一體化模式的形成有效提高了創(chuàng)傷骨科醫(yī)生、護士對DVT的高風(fēng)險、危害性認(rèn)識，提升了醫(yī)護人員對DVT關(guān)注和重視程度 ；建立了規(guī)范化篩查方法和工作流程，有效管理VTE高危人群，降低DVT的發(fā)生率，改善患者預(yù)后；提升我科DVT預(yù)防和診治水平，降低了患者醫(yī)療費用。

1 范海燕.醫(yī)護一體化策略在骨科防栓病房建設(shè)中的應(yīng)用價值探討〔J〕.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015;12(14)：117- 9.

2 張金柱，張 麗.腔靜脈濾器在骨創(chuàng)傷合并急性深靜脈血栓患者的臨床應(yīng)用〔J〕.北方藥學(xué)，2014;11(12)：195- 6.

3 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識〔J〕，中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013;15(12)：1013- 7.

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6 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)〔J〕.中國血管外科雜志(電子版),2013;5(1):23- 6.

7 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)〔J〕.中華外科雜志，2012;50(7)：611- 4.

8 Taylor C，Sultan L.BET 2：the use of age- related D- dimers to rule out deep vein thrombosis〔J〕.Emerg Med J，2015；32(9)：747- 9.

9 蔣 鵬，劉建龍，賈 偉，等.骨科患者下肢深靜脈血栓脫落致肺動脈栓塞誘因分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012;92(45)：3224- 6.

10 劉小鑾.醫(yī)護一體化查房在骨傷科應(yīng)用效果分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014;20(20)：120- 1.

〔2017- 03- 26修回〕

(編輯 袁左鳴)

劉 巖(1980- )，女，主管護師，主要從事骨科護理研究。

顧珊菱(1987- )，女，護師，主要從事骨科護理研究。

R543.6

A

1005- 9202(2017)15- 3841- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.090