李守悅

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)能否穩(wěn)定的持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵在于能否使醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，所以在各個(gè)區(qū)域的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行使用的過程中，保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制也是政府醫(yī)療保險(xiǎn)部門、醫(yī)院以及社會(huì)各福利部門需要深思研究的問題，本文主要是分析現(xiàn)階段影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資和使用的多種直接和間接問題，然后分析風(fēng)險(xiǎn)控制的相關(guān)對(duì)策因素怎么樣能更好的進(jìn)行控制保證保險(xiǎn)基金收支平衡運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)控制

在我國(guó)20世紀(jì)50年代的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的背景下建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，當(dāng)時(shí)的保障制度主要只包括公費(fèi)治療和勞保醫(yī)療這兩個(gè)部分。即使我國(guó)當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后，但是國(guó)家建設(shè)者意識(shí)到了這種醫(yī)療保障制度在民生健康保證上以及推動(dòng)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展上起到了直接的作用。但是在之后的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革中，醫(yī)療公費(fèi)和勞保醫(yī)療在社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制中的矛盾日益突出，再加上國(guó)有企業(yè)改制造成下崗職工增多，享受各種福利醫(yī)療制度的人員漸漸變少，社會(huì)矛盾日益激化。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜的、所涉及的范圍很廣的一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)性項(xiàng)目，所以城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制和平衡問題，也被稱為是“世界性難題”，但到目前為止還沒有出現(xiàn)一種非常完善的醫(yī)療保障制度，所以本文根據(jù)收支平衡的原則，研究醫(yī)療保障的風(fēng)險(xiǎn)控制和相應(yīng)的對(duì)策。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)階段主要存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度不完善以及執(zhí)行的力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余過多，導(dǎo)致收支不平衡的現(xiàn)狀，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平較低，職工住院的報(bào)銷水平標(biāo)準(zhǔn)較低，直接影響到了在職員工的醫(yī)療保障利益，并且一些地方性的國(guó)有企業(yè)的相繼改制或經(jīng)營(yíng)不善導(dǎo)致的破產(chǎn)影響到了企業(yè)已經(jīng)退休的職工享受醫(yī)療保障福利制度，無法使用基本的醫(yī)療保障制度，并且醫(yī)療保障基金的標(biāo)準(zhǔn)水平較低，直接減退了醫(yī)療保障基金的造福大眾的作用。

（二）部分定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)擅自提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，給一些專屬醫(yī)院的藥品進(jìn)行加價(jià)銷售，收取一些不是必需的服務(wù)費(fèi)用，增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力，使得在醫(yī)療費(fèi)用上的個(gè)人支出所占的比重大等一些問題。

（三）建立的基金專用賬戶還不夠規(guī)范化，并且一些地方的財(cái)政部門目前為止還沒有建立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，所以導(dǎo)致基金的使用方向不明確，有的地市級(jí)相關(guān)部門雖然建立了相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的基金專戶，但是沒有進(jìn)行收入和支出的分離方向管理。

（四）財(cái)政的專項(xiàng)財(cái)政下?lián)軟]有及時(shí)到達(dá)相關(guān)的機(jī)構(gòu)，再加上一些企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益不好，導(dǎo)致出現(xiàn)了欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象。

（五）一些代收代繳的機(jī)構(gòu)對(duì)這些應(yīng)繳納的保險(xiǎn)基金進(jìn)行滯留用作別的地方，導(dǎo)致專項(xiàng)基金沒有得到完善的保管。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所面臨的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分為系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)和系統(tǒng)外風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)基金中的支出所有的影響因素也是系統(tǒng)外因素以及系統(tǒng)內(nèi)因素這兩個(gè)方面。

（一）系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)因素。處在系統(tǒng)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素是在整個(gè)運(yùn)作過程當(dāng)中產(chǎn)生的，并且產(chǎn)生的直接原因就是運(yùn)營(yíng)過程中的不合理的規(guī)章制度以及實(shí)際執(zhí)行中的漏洞。系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素一般具有局限性，這樣的局限性一般是可以通過改善管理制度以及運(yùn)營(yíng)方式的途徑進(jìn)行完善，并且可以更加合理的降低系統(tǒng)內(nèi)所存在的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家或者地方的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)部門所具體制定的規(guī)章政策，例如報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷范圍等，這些都屬于處于系統(tǒng)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

（二）系統(tǒng)外風(fēng)險(xiǎn)因素。系統(tǒng)外的風(fēng)險(xiǎn)因素主要是指在社會(huì)環(huán)境下的醫(yī)療保障體系受到很多方面的影響，比如經(jīng)濟(jì)、文化、政治背景、法律制度等一些外在因素的間接影響。其中具體包括有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的周期波動(dòng)、人口趨于老齡化以及國(guó)家所處的國(guó)際背景等等。并且這些系統(tǒng)外的風(fēng)險(xiǎn)都是不可控制的，一般很難通過人為的作用進(jìn)行防控并改變。但是這些系統(tǒng)外部的風(fēng)險(xiǎn)也可以通過一些針對(duì)性的制度結(jié)構(gòu)來降低風(fēng)險(xiǎn)影響的力度。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)問題的主要原因

（一）醫(yī)療保障體系不完善。政府的醫(yī)療保障基金的相應(yīng)管理體系還不夠玩啥，考慮的方面還不夠廣泛，再加上我國(guó)的福利制度以社會(huì)保障制度相對(duì)于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家來說起步較晚，所以在經(jīng)驗(yàn)還有制度上有所欠缺。地方性各級(jí)政府對(duì)專項(xiàng)基金的管理不夠重視，沒有使各個(gè)部門相互協(xié)作，管理職能的不明確。

（二）地方政府的工作力度不夠。一些地市級(jí)政府在社保上的工作投入力度不夠，盡管近幾年來各級(jí)政府已經(jīng)逐漸開始重視了保障工作，但是能夠直接反映地方政府績(jī)效的還主要體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的方面，這樣一來，政府的容易把工作重心放在幫助地方性中小型企業(yè)的發(fā)展上面，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保障的資金投入就會(huì)相對(duì)的減少。

（三）監(jiān)督機(jī)構(gòu)的力度不夠。根據(jù)相關(guān)的審計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些部門在社會(huì)保障基金的收繳上還存在一些問題，企業(yè)在為職工繳納社保的時(shí)候，逃避的現(xiàn)象存在的還比較多。地方財(cái)政部門、稅收部門、以及勞動(dòng)保障部門各自的監(jiān)管職能不夠明確，責(zé)任也不能很好的落實(shí)清楚。對(duì)于一些企業(yè)不給在職員工繳納社保的行為不加以制止，以及長(zhǎng)期欠費(fèi)的問題得不到真正的解決。

（四）基金的使用率不高。當(dāng)下地方政府積累的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金都是分散管理的，并且這些基金只能進(jìn)行對(duì)國(guó)債進(jìn)行收購(gòu)，以及由銀行保存，基金不能真正的發(fā)揮作用效益，所以很多銀行都在爭(zhēng)求對(duì)這項(xiàng)基金的管理，但是在銀行管理會(huì)造成基金的相對(duì)分散，不利于基金的增值。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策建議

通過針對(duì)性的分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)類型分析，以及現(xiàn)階段存在的具體問題進(jìn)行剖析，為了進(jìn)一步完善我國(guó)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，降低基金風(fēng)險(xiǎn)，為此提出以下幾點(diǎn)建議：

（一）建立專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)基金。國(guó)家財(cái)政部門以及地方性政府部門針對(duì)存在的人口老齡化的社會(huì)問題，我國(guó)同時(shí)也是人口老齡化進(jìn)程相對(duì)較快的國(guó)家，對(duì)于這一現(xiàn)狀建立起“老齡化醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金”，為了進(jìn)一步減少由于人口老齡化所帶來的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。由于社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境對(duì)人類的生活有一定的影響，導(dǎo)致老年人的發(fā)病率在逐年增高，并且較多的是慢行病，治療的過程較長(zhǎng)，所以對(duì)于保障基金的使用需求會(huì)越來越高。再加上由于退休的職工就不需要再繳納社保，所以繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的人會(huì)相對(duì)的有所減少，這就說明需要在職員工進(jìn)行分擔(dān)，這也是醫(yī)療保險(xiǎn)基金所存在的人口老齡化風(fēng)險(xiǎn)的原因。

（二）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)。為了打破醫(yī)院對(duì)社會(huì)保障體系的壟斷局面，相應(yīng)的建立一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，形成一個(gè)多層次的醫(yī)療保障服務(wù)體系，這樣能夠形成一種競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理分配，給城鎮(zhèn)職工在醫(yī)療方面提供更多選擇。但是現(xiàn)在人們?cè)诨疾r(shí)還是習(xí)慣于到大醫(yī)院就醫(yī)，這就需要政府加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的宣傳工作，給社區(qū)衛(wèi)生站提供技術(shù)指導(dǎo)。

（三）監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)現(xiàn)象?，F(xiàn)在由于醫(yī)療費(fèi)用在快速的上漲，導(dǎo)致出現(xiàn)了一系列的社會(huì)問題，所以為了控制這一現(xiàn)象，首要的是要加大財(cái)政在醫(yī)療方面的支出，政府也應(yīng)該相應(yīng)的制定一些收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)民收入水平，制定合理的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)亂收費(fèi)的現(xiàn)象。

（四）提高基金統(tǒng)籌的層次。在一些有經(jīng)濟(jì)條件的地區(qū)實(shí)行基本的醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)一管理，建立市級(jí)的相關(guān)管理制度規(guī)范，嚴(yán)格按照各自的屬性進(jìn)行分類管理的原則，將分散到各縣區(qū)的職工醫(yī)療保障基金統(tǒng)一劃分到市級(jí)保障單位進(jìn)行統(tǒng)籌管理，提高統(tǒng)籌層次，提高基金的使用效率

五、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)主要分為系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)以及系統(tǒng)外風(fēng)險(xiǎn)兩種風(fēng)險(xiǎn)因素，所以針對(duì)所存在的基金風(fēng)險(xiǎn)問題，建議財(cái)政部門建立專項(xiàng)的老齡化風(fēng)險(xiǎn)基金，控制醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加大力度建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立多層次的醫(yī)療保障體系，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少損失。

參考文獻(xiàn)：

[1]張麗娟.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合監(jiān)管業(yè)務(wù)外包的運(yùn)作機(jī)制研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2016.

[2]張文杰.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保險(xiǎn)政策運(yùn)行效果分析[D].東南大學(xué)，2016.

（作者單位：安徽省金寨縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）