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        城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余的合理化控制

        2016-10-14 03:56:14徐春榮
        經(jīng)營者 2016年12期
        關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)職工個人賬戶結(jié)余

        徐春榮

        城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余的合理化控制

        徐春榮

        本文針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余管理問題,首先簡要分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行的基本原則要求,并結(jié)合這些要求分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)結(jié)余的主要原因,最后就合理控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余規(guī)模提出了幾點建議。

        城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險 基金結(jié)余

        一、引言

        我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來,隨著城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的不斷增加,以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的不斷增長,在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的收支上出現(xiàn)了不均衡性,造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余以及基金累計結(jié)余規(guī)模不斷增加,對于城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在合理的水平,同時有力控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付風(fēng)險,保護城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工權(quán)益,已經(jīng)成為當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容,這對于促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作水平也具有重要意義。

        二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行的基本原則

        第一,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險順利運作需要相應(yīng)的財力支撐作為保障,最重要的兩點要求就是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇水平應(yīng)和職工負擔(dān)適度。醫(yī)療保險待遇水平適度,要求必須實現(xiàn)醫(yī)療保險資源的最大化利用,并確保滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實際需求。在負擔(dān)方面,要求必須綜合考慮城鎮(zhèn)職工以及參保單位的經(jīng)濟承受能力,繳費必須保持適度水平。

        第二,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險必須強制參加,同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠為城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障,在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理上,需要強制參加,而且應(yīng)該實行屬地管理,在統(tǒng)籌范圍內(nèi)對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策必須統(tǒng)一,對于醫(yī)療保險基金也要統(tǒng)一籌集、運作和管理。

        第三,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)賬結(jié)合管理模式。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行的統(tǒng)賬結(jié)合模式,城鎮(zhèn)職工個人繳費全部都計入個人賬戶,單位繳納費用部分計入個人賬戶,剩余部分計入統(tǒng)籌賬戶。在用途上,個人賬戶資金主要用于門診醫(yī)療費用支出,而統(tǒng)籌賬戶則是用于城鎮(zhèn)職工的住院費用支出。

        三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余產(chǎn)生原因分析

        當(dāng)前,在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作過程中,出現(xiàn)了兩種現(xiàn)象,一種是城鎮(zhèn)職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題;另一種則是大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余,造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金沉淀,影響了資金使用價值。導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余產(chǎn)生原因主要有以下幾方面:

        第一,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作模式造成的基金結(jié)余。現(xiàn)階段在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合運作模式下,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費用,而統(tǒng)籌賬戶則主要用于住院和大病費用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄,而個人賬戶在實際的運作過程中,受到使用條件的限制,造成了個人賬戶基金中容易出現(xiàn)沉淀的問題。

        第二,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付管理嚴(yán)格造成的基金結(jié)余。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運作過程中,由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)患雙方的門診和住院費用控制非常嚴(yán)格,特別是在支付程序、支付標(biāo)準(zhǔn)方面要求較為嚴(yán)格,在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例結(jié)構(gòu)、住院費用起伏線、大病醫(yī)療最高支付方面把關(guān)嚴(yán)格,造成了支付費用遠遠小于醫(yī)療費用收入,出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余。

        第三,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次不高造成的基金結(jié)余。當(dāng)前,我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次仍然相對較低,統(tǒng)籌層次不高導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金在籌集、支付和異地結(jié)算等方面還存在著較多的問題,不僅直接增加了基金管理成本,同時降低了基金使用效率,在一定程度上推動了醫(yī)療保險基金結(jié)余問題。

        四、實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余合理化水平的措施

        第一,逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次不高,是造成基金結(jié)余的重要原因,而統(tǒng)籌層次不高的原因就在于不同區(qū)域間的經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差距。要解決這一問題,應(yīng)該加快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在更大范圍內(nèi)的跨區(qū)域銜接,盡可能地實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算,促進醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌層次的提高,通過統(tǒng)籌層次的提高,避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結(jié)余的問題,并借助于更大范圍內(nèi)的基金調(diào)劑管理,分散基金風(fēng)險,進一步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)構(gòu)性失衡問題。

        第二,實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額控制管理。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在合理水平范圍,可以探索加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的總額控制管理。實行總額控制管理,首先應(yīng)該確保滿足醫(yī)療保險基金安全運行、個人負擔(dān)合理、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平有所保障等基礎(chǔ)條件上實施。在具體的措施上,首先,應(yīng)該科學(xué)合理地進行預(yù)算的分配,對于經(jīng)過批準(zhǔn)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金,在預(yù)留適當(dāng)比例的風(fēng)險準(zhǔn)備金后,分配給各定點醫(yī)療機構(gòu)。其次,注重加強對職工就醫(yī)行為的管控,特別是加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險預(yù)警管理,控制重復(fù)診療、超量用藥現(xiàn)象。最后,應(yīng)該加強基金收支平衡管理,特別是通過預(yù)算、結(jié)算、清算等手段,提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理水平。通過實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額管理,既可以有效遏制過度醫(yī)療、醫(yī)療費用快速增長的問題,同時也能夠有效提升醫(yī)?;鸬目癸L(fēng)險能力,并通過基金的規(guī)劃管理,控制基金過度結(jié)余問題。

        第三,適度擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金合理化水平,也應(yīng)該提高個人賬戶適用范圍,在根源上減少基金結(jié)余問題。首先,應(yīng)該逐步探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金近親共享,可以探索用于職工本人和直系親屬,參保個人和家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者是醫(yī)院的醫(yī)療費用均可用職工個人賬戶基金來付費,通過這種方式,進一步提高城鎮(zhèn)職工個人賬戶基金使用效率,緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次,可以探索不斷擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍,比如,可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業(yè)健康保險、補償個人就醫(yī)時支付的醫(yī)療費用支出等,提高基金使用效率。

        第四,加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警管理。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余處于合理水平,關(guān)鍵還應(yīng)該在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險和運行效率之間實現(xiàn)平衡。這就要求在基金管理中,應(yīng)該加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、結(jié)余的分析,特別是建立基金當(dāng)期結(jié)余絕對數(shù)、當(dāng)期結(jié)余率、累計結(jié)余絕對數(shù)、累計結(jié)余率等指標(biāo)評價體系,合理地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例、人均繳費基數(shù)等,并制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金保值增值措施,促進實現(xiàn)基金結(jié)余的合理化。

        五、結(jié)語

        實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理結(jié)余水平的合理化,應(yīng)該注重加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次,加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警,探索實施醫(yī)療保險基金浮動費率,并逐步擴大醫(yī)療保險個人賬戶適用范圍,確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余維持在合理水平。

        (作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務(wù)中心)

        [1] 董黎明.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金收支平衡研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟探討,2014(05).

        [2] 董黎明,華黎.公立醫(yī)院補償長效機制研究——基于優(yōu)化補償結(jié)構(gòu)的視角[J].現(xiàn)代經(jīng)濟探討,2013(12).

        [3] 朱祝霞,楊燕綏,王天雨.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡研究——基于C市數(shù)據(jù)的實證分析[J].公共管理評論,2013(01).

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