趙鋒，劉非，李宏宇，魏永剛，李波

(1.射洪縣中醫(yī)院普外科，四川 射洪 629200；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科，四川 成都 610041)

腹腔鏡肝切除與開放肝切除治療多次膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較

趙鋒1,2，劉非2，李宏宇2，魏永剛2，李波2

(1.射洪縣中醫(yī)院普外科，四川 射洪 629200；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科，四川 成都 610041)

目的：通過腹腔鏡和開腹肝切除治療多次膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石療效的比較，探討腹腔鏡肝切除的適用性與安全性。方法：回顧分析四川大學(xué)華西醫(yī)院手術(shù)治療多次膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石病例57例，其中腹腔鏡肝切除25例(LLR組)，開腹肝切除32例(OLR組)。結(jié)果：LLR組手術(shù)時間長于OLR組(P=0.001)；LLR組術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后肛門排氣時間均短于OLR組(P=0.025，P=0.045)；LIR組住院總費(fèi)用高于OLR組(P=0.002)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后引流量、術(shù)后血漿引流管拔除時間、術(shù)后并發(fā)癥率均無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：腹腔鏡肝切除治療多次膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石是可行的，相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)其具有明顯降低住院時間、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；多次膽道術(shù)后，腹腔鏡；開腹肝切除術(shù)；療效比較

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國南方常見疾病，其發(fā)病率居高不下。肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)作膽管炎，疾病遷延可引起病變肝臟萎縮，纖維化。膽汁性肝硬化與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及肝門膽管癌是該病長期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

外科手術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石最主要治療手段，早在1987年，黃志強(qiáng)院士即提出了肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的16字方針：“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”。在我國，由于三級診療體系尚不完善，早年我國基層醫(yī)院肝切除手術(shù)尚未普及等諸多原因，大量肝內(nèi)膽管結(jié)石患者未能在初次手術(shù)時完整切除病變肝臟，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作再次就診需要進(jìn)行手術(shù)治療。

近幾年來，隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，腹腔鏡肝臟切除已在我國廣泛開展，目前，在部分領(lǐng)先中心，超過80%的肝臟切除都可通過腹腔鏡完成。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石常見的發(fā)病部位位于左肝，更是腹腔鏡肝切除的良好適應(yīng)癥[1-4]。因此，利用腹腔鏡進(jìn)行腹腔鏡病變肝臟切除，聯(lián)合膽道探查取石，逐步成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療選擇之一。

理論上，利用腹腔鏡肝切除進(jìn)行肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療的主要潛在優(yōu)勢是可以大大降低切口感染機(jī)會。但由于既往的手術(shù)史和反復(fù)發(fā)作的膽管炎導(dǎo)致的腹腔及肝周粘連，手術(shù)難度相比初次手術(shù)患者明顯增加。對于多次膽道病史再次進(jìn)行肝切除手術(shù)，腹腔鏡相比開放手術(shù)，是否存在優(yōu)勢，目前尚無定論。針對這一困擾臨床的問題，我們利用本中心資料，對兩者的術(shù)后療效進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科2015年9月至2016年9月期間收治的需再次手術(shù)切除病變肝臟的肝內(nèi)膽管結(jié)石病例25例，以同期開放切肝的再次肝內(nèi)膽管結(jié)石病例32例為對照。所有患者均可行LLR，患者自愿選擇行LLR或開腹手術(shù)。搜集的指標(biāo)包括(1)術(shù)前指標(biāo)：患者年齡、性別、既往手術(shù)次數(shù)、結(jié)石分布范圍(左外葉/左半肝/右后葉/右半肝)、是否合并膽汁性肝硬化；(2)術(shù)中指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否輸血(輸血量)、術(shù)中是否阻斷肝門(Pringle法)、阻斷時間、切肝范圍(左外葉/左半肝/右后葉/右半肝)；(3)術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥(種類/例數(shù))、住院時間，住院總費(fèi)用等指標(biāo)。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OLR組 患者取仰臥位，全麻滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾；沿腹壁右側(cè)肋緣下約20～25 cm弧形切口，逐層打開腹壁進(jìn)腹；分離腹腔粘連，離斷肝周韌帶；肝蒂套一尿管為阻斷入肝血流備用或者行解剖法半肝阻斷；充分病變肝臟，請術(shù)中超聲再次確定結(jié)石范圍和肝臟切緣；沿預(yù)切線離斷要切除的肝組織，所遇脈管小于0.3 cm者用鈦夾夾閉，0.3～0.5 cm脈管以絲線結(jié)扎，大于0.5 cm脈管用絲線結(jié)扎后再以血管滑線縫扎加固；術(shù)中阻斷入肝血流，并記錄阻斷時間；肝臟斷面充分止血，膽道放置“T”管引流，仔細(xì)檢查無活動性膽漏及出血；于肝斷面或溫氏空放置血漿引流管，仔細(xì)核對器械、紗布無誤后，逐層關(guān)腹。

1.2.2 LLR組 患者取頭高腳低左側(cè)臥位或分腿位，均采用五孔法、臍周穿刺建立氣腹，氣腹壓力 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。余手術(shù)步驟同ORL組，但是均在全腹腔鏡下完成。見圖1。

1.3 比較指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后肛門排氣時間、引流量、血漿引流管留置時間、并發(fā)癥率、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用。術(shù)后隨訪患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況、生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料及手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者的基本資料年齡、性別、BMI、結(jié)石分布范圍及既往膽道手術(shù)次數(shù)方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩組基本資比較±s)

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的情況

LLR組手術(shù)時間長于OLR組(P=0.001)，LLR組術(shù)后住院天數(shù)少于OLR組(P=0.025)，LLR組術(shù)后排氣時間明顯短于OLR(P=0.045)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后引流量、術(shù)后血漿引流管拔除時間、術(shù)后并發(fā)癥率均無統(tǒng)計學(xué)差異。OLR組手術(shù)時間(200.50±71.51)min,LLR組手術(shù)時間(268.57±77.46)min，P=0.001，差異有統(tǒng)計意義；OLR組術(shù)后住院天數(shù)(9.23±2.30)d,LLR組術(shù)后住院天數(shù)(6.19±1.21)d，P=0.025，差異有統(tǒng)計意義；OLR組術(shù)后術(shù)后肛門排氣時間(3.19±1.99)d，LLR組術(shù)后肛門排氣時間(2.06±2.22)d，P=0.045，差異有統(tǒng)計意義；OLR組住院總費(fèi)用(3.65±1.15)萬元，LLR住院總費(fèi)用(4.95±1.75)萬元，P=0.003，差異有統(tǒng)計意義。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)比較±s)

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展建立之初，曾認(rèn)為既往的腹部手術(shù)史是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥，但近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，既往腹部手術(shù)對再次腹腔鏡手術(shù)的影響認(rèn)為影響較小。但肝膽管結(jié)石的再次手術(shù)多為同一手術(shù)區(qū)的手術(shù)，手術(shù)區(qū)域的粘連難以避免，分離粘連，確認(rèn)管道難度較大。故腹腔鏡肝切除能否應(yīng)用于多次膽道術(shù)后的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者一直是困難臨床的一個難題。

近年，我院成功開展了中國大陸第一例腹腔鏡下活體右半供肝切取[5]、四川省第1例經(jīng)胸腔鏡肝Ⅷ段切除[6]及全球第1例腹腔鏡下肝Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除[7]，標(biāo)志著我院腹腔鏡下肝切除技術(shù)逐步走向成熟。但肝內(nèi)膽管結(jié)石切肝，因其反復(fù)手術(shù)及需聯(lián)合膽道鏡等特點(diǎn)，具有其特殊性，其適應(yīng)癥也一直存在爭論，為對這一問題進(jìn)行探討，我們結(jié)合本中心數(shù)據(jù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者再次手術(shù)患者進(jìn)行了深入分析。

本中心的25例腹腔鏡肝切除治療的多次膽道術(shù)后的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡肝切除技術(shù)應(yīng)用于該類患者技術(shù)上可行，且具有術(shù)后住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的手術(shù)時間較開腹組相對較長，這可用以下原因來解釋。雖然腹腔鏡肝切除技術(shù)在本院已經(jīng)較成熟，但其畢竟為新生的技術(shù)，與傳統(tǒng)的開腹技術(shù)相比，操作仍然較費(fèi)時，尤其是存在腹腔嚴(yán)重粘連的情況。此外在肝門部存在粘連的情況下腹腔鏡下解剖門靜脈、肝動脈仍是非常費(fèi)時的環(huán)節(jié)，所以腹腔鏡組的手術(shù)時間較開腹組長。最近亦有研究[8]發(fā)現(xiàn)再次腹腔鏡肝切除組較首次腹腔鏡肝切除組的手術(shù)時間更長。同時，本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的住院費(fèi)用較開腹組高，這可能與腹腔鏡肝切除需要用到較多的能量器械有關(guān)，同時腹腔鏡下切割閉合器的使用亦會導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加。

腹腔鏡下肝切除治療多次膽道術(shù)后患者常見的技術(shù)難點(diǎn)為氣腹穿刺鞘位置的選擇及腹腔粘連的分離，若操作不當(dāng)容易損傷腹腔臟器，且建立氣腹困難。本中心的經(jīng)驗(yàn)如下：置入氣腹針應(yīng)盡量避開原切口和上腹腔的粘連，必要時采取開放氣腹的方法。分離腸管與腹壁或肝臟的粘連時盡量用超聲刀緊貼腹壁或肝臟分離。本研究中的25例患者均成功建立氣腹且分離粘連時未出現(xiàn)1例腸管損傷。

本組資料顯示，腹腔鏡組除手術(shù)時間延長外，兩組間術(shù)中出血量及輸血率并未增加，考慮可能原因如下：(1)腹腔鏡條件下，腹腔存在12～14 mmHg的氣腹壓力，這是開腹條件下不存在的，該壓力可有效抵抗中心靜脈壓力，因?yàn)楦吻谐^程中出血大多來自肝靜脈及其分支破壞的出血。(2)術(shù)中有效聯(lián)合使用超聲刀、Ligasure及雙極電凝等斷肝器械，可以進(jìn)行有效的止血，雙極電凝可以使雙極兩端間的血管脫水而凝固，從而達(dá)到止血目的。

綜上，腹腔鏡肝切除應(yīng)用于多次膽道術(shù)后患者的肝切除從技術(shù)上可行，療效上確切，且具有術(shù)后住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在有經(jīng)驗(yàn)的中心可以考慮逐步開展該術(shù)式。由于本研究的樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量及前瞻性RCT及需要在以后的實(shí)踐中來再次證實(shí)其療效。

[1] 趙國剛,李敬東,任亦星,等.腹腔鏡肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(3):242-244,247.

[2] 李建軍,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,(4):362-366.

[3] 李越華,魏東,王琨,等.腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J].中國普通外科雜志,2015,24(8):1070-1076.

[4] 鄭志海,阮小蛟,蔣飛照,等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):110-113.

[5] Li H,Wei Y,Li B.Total laparoscopic living donor right hemihepatectomy:first case in China mainland and literature review[J].Surg Endosc,2016,30(10):4622-4623.

[6] Li H,Wei Y,Li B,etal.Modified Thoracoscopic Hepatectomy For Segment Ⅷ:A Case Report[J].Medicine (Baltimore),2016,95(22):e3801.

[7] Li H,Wei Y,Li B,etal.Laparoscopic hepatectomy for segments I,Ⅳ,Ⅴ and Ⅷ[J].Surg Endosc,2017,31(7):3028-3029.

[8] 鄧國明，張耀明,周臻濤,等.再次腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(22):3801-3802.

(學(xué)術(shù)編輯：彭勇)

Curative effects comparison of laparoscopy and traditional open partial hepatectomy treating intrahepatic bile duct stones with previous multiple biliaryoperation

ZHAO Feng1，2,LIU Fei2,LI Hong-yu2,WEI Yong-gang2,LI Bo2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,ShehongTraditionalChineseMedicineHospital,Shehong629200;2.DepartmentofLiverSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective：Comparing the laparoscopic liver resection and open liver resection in the treatment of intrahepatic bile duct stones with previous multiple biliary operation,to evaluate the feasibility and safety of the laparoscopic liver resection.Methods：A retrospective report included 25 patients who underwent laparoscopic liver resection (LLR) and 32 who underwent open liver resection (OLR) for intrahepatic bile duct stones with previous multiple biliary operation.Results:The operation time of LLR group was longer than that of OLR group (P=0.001),the postoperative hospital stays and postoperative exhausting time of LLR group was shorter than that of OLR group (P=0.025,P=0.045) ,the total cost of hospitalization was higher than that of OLR (P=0.002).There were not statistically significant in the intraoperative blood loss,blood transfusion rate,postoperative drainage,the extubation time of plasma drainage and postoperative complication rate between the two groups.Conclusion:Laparoscopy partial hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones with previous multiple biliary operations are feasible.Compared with open surgery,the laparoscopic liver resection had the advantages in the hospital stay and fast recovery after surgery.

Intrahepatic bile duct stones；Previous multiple biliary operation;Laparoscopy；Open liver resection;Curative effect comparison

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.032

2017-04-13

趙鋒(1971-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail:zhaof186@163.com

魏永剛，E-mail：yourwyg@163.com

時間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.064.html

1005-3697(2017)-04-0594-04

R657.3

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