胡蓉,吳靜,顧倩,朱燦宏

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，1.老年醫(yī)學(xué)科;2.內(nèi)分泌科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

老年院內(nèi)感染敗血癥的危險(xiǎn)因素與病原菌特征

胡蓉1,吳靜2,顧倩1,朱燦宏1

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，1.老年醫(yī)學(xué)科;2.內(nèi)分泌科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

目的：分析老年院內(nèi)感染敗血癥的危險(xiǎn)因素及病原菌特征。方法：回顧性分析48例老年院內(nèi)感染敗血癥患者的臨床資料，對(duì)細(xì)菌菌株進(jìn)行鑒定，并行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果：老年院內(nèi)感染敗血癥的危險(xiǎn)因素主要包括基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、住院時(shí)間、大劑量化療以及激素、抗生素的使用。48例患者共檢出病原菌97株，其中革蘭陰性桿菌73株(75.3%)，革蘭陽性球菌18株(18.6%)，真菌6株(6.2%)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類敏感，對(duì)第3代頭孢耐藥明顯；銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類及第3、4代頭孢較敏感，對(duì)碳青霉烯類耐藥明顯；肺炎克雷白菌對(duì)氨基糖苷類、碳青霉烯類敏感，對(duì)頭孢類及喹諾酮類耐藥明顯；金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等對(duì)青霉素、苯唑西啉、頭孢唑啉耐藥明顯。結(jié)論：對(duì)于老年敗血癥，應(yīng)在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上強(qiáng)化院內(nèi)感染的控制，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及抗生素的合理應(yīng)用，及早對(duì)致病菌進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以正確指導(dǎo)臨床用藥。

敗血癥; 院內(nèi)感染; 危險(xiǎn)因素; 病原菌; 老年患者

敗血癥是老年患者院內(nèi)感染的常見疾病，通常由致病菌或條件致病菌入侵循環(huán)，并在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所致[1]。該病病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，若未及時(shí)控制，很容易造成多臟器功能障礙或衰竭的發(fā)生[2]。老年患者由于各器官功能減退，機(jī)體免疫功能下降，加之患有各種慢性疾病或長(zhǎng)期臥床等，使得臨床治療難度增加，且預(yù)后差[3]。盡管目前臨床治療敗血癥方法較多，但老年院內(nèi)敗血癥的發(fā)生率及病死率依然很高，且耐藥菌株逐漸增加[4]。本研究通過對(duì)48例老年院內(nèi)感染敗血癥的危險(xiǎn)因素及病原菌特征進(jìn)行分析，旨在為臨床有效診治、改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2016年12月江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的院內(nèi)感染敗血癥老年患者48例，均符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中有關(guān)院內(nèi)感染敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性35例，女性13例；年齡61～87歲，平均(74.8±3.5)歲；住院天數(shù)14～237 d，平均(53.12±5.7)d；患者來源：感染科 9例，老年科18例，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)3例，腎內(nèi)科5例，呼吸內(nèi)科7例，內(nèi)分泌科6例。

1.2 方法

1.2.1 血細(xì)菌培養(yǎng) 首先在無菌條件下由護(hù)理人員采集患者靜脈血10 mL，將其注入培養(yǎng)基內(nèi)，其次在全自動(dòng)血培養(yǎng)儀內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，最后采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌菌株進(jìn)行鑒定。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用配套的GNS-201或GNS-KIH卡對(duì)抗菌藥物抑菌濃度進(jìn)行測(cè)定；采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS)推薦的表型確診試驗(yàn)對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)進(jìn)行檢測(cè)，在選用頭孢噻肟或頭孢他啶中任何一種加克拉維酸后，若抑菌環(huán)直徑相比增大值至少為5 mm，則判定ESBLs陽性；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的測(cè)定亦根據(jù)NCCLS推薦方法進(jìn)行。以上所有操作嚴(yán)格按照衛(wèi)生部抗菌藥物細(xì)菌耐藥性檢測(cè)中心規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

一般情況：所有患者體溫均超過38 ℃，其中38～39 ℃ 14例，39～40 ℃ 20例，>40 ℃ 14例，同時(shí)33例伴畏寒寒戰(zhàn)，占68.8%；出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、大關(guān)節(jié)疼痛及四肢肌肉疼痛各2例，肝功能損害15例，腎功能損害11例；外周血白細(xì)胞總數(shù)超過10×109/L 20例，最高達(dá)22.9×109/L；血小板減少22例；中性粒細(xì)胞>75% 15例，>90% 27例。臨床轉(zhuǎn)歸：痊愈7例，好轉(zhuǎn)20例，自動(dòng)出院及未愈7例，死亡14例，其中2例因真菌感染死亡，其余主要由基礎(chǔ)疾病或感染并發(fā)癥所致。

2.2 危險(xiǎn)因素

①基礎(chǔ)疾?。耗X血管疾病13例，心血管疾病11例，2型糖尿病15例，肺部疾病11例，惡性腫瘤、腎功能不全各5例，褥瘡3例；其他部位感染：呼吸道感染15例，膽石癥伴膽道感染、尿道感染各7例，腳癬破損伴感染、肝膿腫各2例。②侵襲性操作：淺靜脈留置針48例，深靜脈留置導(dǎo)管14例，留置導(dǎo)尿管20例，氣管切開并機(jī)械通氣7例，胸腔、腹腔穿刺各4例，骨髓穿刺3例。③其他：應(yīng)用激素，住院時(shí)間>2個(gè)月各11例，大劑量化療2例，敗血癥先后發(fā)生2次3例、3次1例。抗生素應(yīng)用情況：在敗血癥確診前，所有患者均反復(fù)使用抗生素11～165 d，平均(55.9±12.8)d，其中使用抗生素1種3例，2種18例，3種25例，4種2例。

2.3 病原菌特征

本組48例患者共檢出病原菌97株，其中革蘭陰性桿菌73株(75.3%)，分別為大腸埃希菌25株，銅綠假單胞菌18株，肺炎克雷白菌16株，陰溝腸桿菌8株，不動(dòng)桿菌3株，變形桿菌2株，枸櫞酸桿菌1株；革蘭陽性球菌18株(18.6%)，分別為金黃色葡萄球菌12株，糞腸球菌5株，溶血性鏈球菌1株；真菌6株(6.2%)，均為酵母樣真菌。

除6株真菌外，其余91株均行藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類敏感，對(duì)第3代頭孢耐藥明顯；肺炎克雷白菌對(duì)氨基糖苷類、碳青霉烯類敏感，對(duì)頭孢類及喹諾酮類耐藥明顯；銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類及第3、4代頭孢較敏感，對(duì)碳青霉烯類耐藥明顯；金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等革蘭陽性球菌對(duì)青霉素、苯唑西啉、頭孢唑啉耐藥明顯，而對(duì)復(fù)方新諾明、萬古霉素較為敏感，見表1。本組患者因1種、2種、≥3種細(xì)菌，以及細(xì)菌與真菌混合引起的院內(nèi)敗血癥分別為占68.8%(33/48)、16.7%(8/48)、8.3%(4/48)、6.3%(3/48)。

3 討論

作為老年患者院內(nèi)感染的主要疾病之一，敗血癥進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)[5]。近年來，該病發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。老年人由于感覺遲鈍，機(jī)體反應(yīng)低下，導(dǎo)致老年敗血癥起病較隱匿，且早期癥狀不典型[6]。體溫?zé)嵝筒灰?guī)則，尤其是全身情況差的時(shí)候，僅表現(xiàn)為低熱甚至體溫不升的現(xiàn)象，所以容易被忽視而使早期診斷受到影響[7]。

目前，盡管各種廣譜抗生素已廣泛應(yīng)用于臨床，但老年院內(nèi)敗血癥的發(fā)生率及死亡率依然居高不下[8]。本組48例患者中死亡14例，死亡率為29.2%，略低于敗血癥平均死亡率30%～50%[9]，原因可能與家屬由于經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，或患者病情惡化不愿在院內(nèi)死亡有關(guān)。分析老年院內(nèi)感染敗血癥的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、住院時(shí)間、大劑量化療以及激素、抗生素的使用均與敗血癥發(fā)生有關(guān)，原因主要在于：①老年人機(jī)體免疫功能低下，且基礎(chǔ)疾病較多，即使入侵的細(xì)菌致病力較差或數(shù)量較少，也可引發(fā)敗血癥[10]；同時(shí)由于皮膚和黏膜屏障功能降低，老年人也容易發(fā)生皮膚和黏膜感染。本組患者均合并基礎(chǔ)疾病，其中褥瘡3例，腳癬破損伴感染2例；②靜脈插管、內(nèi)鏡檢查、血液透析、留置針等各種侵襲性操作的實(shí)施，導(dǎo)致細(xì)菌入血循壞的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。本組患者均接受了不同程度的侵襲性操作；③住院時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致相互感染風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是ICU及老年病科的患者；由于基礎(chǔ)疾病而長(zhǎng)時(shí)間或大量使用激素、免疫抑制劑，則會(huì)增加真菌感染的發(fā)生[12]。本組住院時(shí)間>2個(gè)月、應(yīng)用激素各11例，且抗生素反復(fù)使用(55.9±12.8)d；④醫(yī)護(hù)人員對(duì)無菌操作執(zhí)行不到位，交叉感染意識(shí)不強(qiáng)。南玲等研究[13]顯示，ICU醫(yī)護(hù)人員病原菌攜帶率高達(dá)44.79%。

表1 老年院內(nèi)感染敗血癥中91株細(xì)菌耐藥譜(株)

本研究對(duì)病原菌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年院內(nèi)感染敗血癥以革蘭陰性桿菌為主，占75.3%，革蘭陽性球菌及真菌分別占18.6%和6.2%，與朱燦宏等[14]研究結(jié)果相似。革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌(25.8%)、銅綠假單胞菌(18.6%)、肺炎克雷白菌(16.5%)是老年院內(nèi)感染敗血癥的主要致病菌。由于院內(nèi)感染的細(xì)菌對(duì)多數(shù)常用抗生素可產(chǎn)生明顯耐藥性，因此對(duì)91株病原菌行藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類敏感，對(duì)第3代頭孢耐藥明顯；銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類及第3、4代頭孢較敏感，對(duì)碳青霉烯類耐藥明顯；肺炎克雷白菌對(duì)氨基糖苷類、碳青霉烯類敏感，對(duì)頭孢類及喹諾酮類耐藥明顯?？梢姡?xì)菌對(duì)頭孢類、喹諾酮類等耐藥性較高，臨床應(yīng)多選擇含酶抑制劑的復(fù)合藥物進(jìn)行治療；對(duì)于重癥感染的多重耐藥，碳青霉烯類是首選治療藥物。金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等革蘭陽性球菌對(duì)青霉素、苯唑西啉、頭孢唑啉耐藥性明顯，而對(duì)復(fù)方新諾明、萬古霉素較為敏感。由于未檢測(cè)到耐萬古霉素腸球菌，故萬古霉素可作為首選藥物。對(duì)于真菌感染，若經(jīng)濟(jì)條件允許，可選用卡泊芬凈，更適用于老年患者。

綜上所述，對(duì)于老年敗血癥，應(yīng)在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上強(qiáng)化院內(nèi)感染的控制，以避免交叉感染；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及抗生素的合理應(yīng)用，以減少耐藥株的產(chǎn)生；及早對(duì)致病菌進(jìn)行培養(yǎng)分類和藥敏試驗(yàn)，以正確指導(dǎo)臨床用藥，有助于改善生存情況。

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(學(xué)術(shù)編輯：吳碧華)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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Risk factors and pathogenic characteristics of nosocomially infected septicemia in elderly patients

HU Rong1,WU Jing2,GU Qian1,ZHU Can-hong1

(1.DepartmentofGeriatricMedicine;2.DepartmentofEndocrinology,ThePeople’sHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Zhenjiang212002,Jiangsu,China)

Objective：To analyze the risk factors and pathogenic characteristics of nosocomially infected septicemia in elderly patients.Methods：The clinical data of 48 elderly patients with nosocomially infected septicemia were retrospectively analyzed.The bacteria strains were identified,and the drug sensitive test was conducted.Results:The risk factors of nosocomially infected septicemia in elderly patients mainly included underlying diseases,invasive operations,hospital stays,large-dose chemotherapy as well as application of hormones and antibiotics.Among 48 patients,97 strains of pathogenic bacteria were identified totally,in which there were 73 strains of Gram-negative bacilli (75.3%),18 strains of Gram-positive coccus (18.6%) and 6 strains of fungus (6.2%).The drug sensitive test results revealed that escherichia coli were sensitive to carbapenems,tolerant to the third generation of cephalosporin;pseudomonas aeruginosa were sensitive to aminoglycosides and the third and fourth generations of cephalosporin,tolerant to carbapenems;klebsiella pneumonia were sensitive to aminoglycosides and carbapenems,tolerant to cephalosporin and quinolones;both staphylococcus aureus and enterococcus faecalis are tolerant to penicillin,oxacillin and cefazolin.Conclusion:For septicemia in elderly patients,we should enhance the control of nosocomial infection,nutritional support and reasonable application of antibiotics to accurately guide the clinical administration based on the treatment of underlying diseases.Additionally, cultivation and drug sensitive test of pathogenic bacteria should be performed early.

Septicemia;Nosocomial infection;Risk factors;Pathogenic bacteria;Elderly patients

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.026

2016-12-21

胡蓉(1981-)，女，主治醫(yī)師。E-mail:4078437@qq.com

朱燦宏，E-mail:18952819988@163.com

時(shí)間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.052.html

1005-3697(2017)-04-0574-04

R515.2

A