林照，徐穎，葛衛(wèi)星，顧勤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000)

上消化道穿孔術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床價(jià)值研究

林照1，徐穎2，葛衛(wèi)星1，顧勤1

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000)

目的：研究術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在上消化穿孔術(shù)后應(yīng)用的臨床效果。方法：分析72例在本院接受手術(shù)治療的上消化道穿孔患者的臨床資料，依據(jù)患者術(shù)后是否采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)治療(術(shù)后48 h內(nèi))分為觀察組(EEN，n=32)及對(duì)照組(非EEN，n=40)。檢測(cè)對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周外周血炎癥介質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及腸功能障礙指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(12.5±3.5vs. 15.6±5.2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.888，P<0.01)。兩組患者術(shù)后1周外周血C反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后1周外周血血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均不同程度降低(P<0.05)，且顯著低于觀察組(P<0.05)。治療后1周，兩組患者外周血內(nèi)毒素(endotoxin，ET)及D-乳酸水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但觀察組患者術(shù)后1周ET及D-乳酸水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可顯著改善上消化道穿孔術(shù)后患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀況及腸屏障功能。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；上消化道穿孔；炎癥；營(yíng)養(yǎng)；腸屏障功能

消化道穿孔是臨床最為常見(jiàn)的急腹癥之一。隨著環(huán)境污染、食品安全等因素的影響，我國(guó)胃、十二指腸潰瘍性疾病的發(fā)病率在不斷攀升，由此導(dǎo)致的上消化道穿孔患者數(shù)量也在不斷增多。消化道穿孔可導(dǎo)致胃液、消化液等進(jìn)入腹腔，從而引發(fā)腹膜炎[1]。該病如不積極救治可因嚴(yán)重的腹膜炎導(dǎo)致休克，甚至是死亡。手術(shù)是上消化道穿孔可靠的治療方法，但由于患者術(shù)前存在不同程度的腹膜炎，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)相對(duì)較為緩慢，而系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)保護(hù)胃腸道功能及改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況療效可靠[3-4]。本研究嘗試觀察術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)患者術(shù)后系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀況及腸屏障功能的影響，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2015年1月至2017年1月在本院接受手術(shù)治療的上消化道穿孔患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)臨床及手術(shù)探查明確診斷為上消化道穿孔，且成功接受手術(shù)治療，排除以下情況的患者：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并除上消化道穿孔以外的其它胃腸道器質(zhì)性疾??；合并糖尿病等嚴(yán)重代謝性疾病；合并自身免疫性疾?。慌R床資料缺失。依據(jù)患者術(shù)后是否采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)治療(術(shù)后48 h內(nèi))分為觀察組(EEN，n=32)及對(duì)照組(非EEN，n=40)。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 治療及檢測(cè)指標(biāo)

兩組患者均接受同一組醫(yī)師所施行的手術(shù)，手術(shù)均在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)方式均為腰麻下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)。觀察組患者術(shù)中置入鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管，并于術(shù)后24 h經(jīng)鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注生理鹽水，如耐受良好則改為鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普力，紐迪希亞公司；1 cal/mL鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管輸注)。EN劑量依據(jù)患者耐受情況逐步添加至20～25 kcal/(kg·d)。對(duì)照組患者術(shù)后給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutritional，TPN)支持治療，TPN制劑為卡文(1 440 mL袋，華瑞藥業(yè))，酌情添加脂肪乳劑或葡萄糖注射液至熱量為0～25 kcal/(kg·d)。

記錄并對(duì)比兩組患者總體治療效果及術(shù)后住院時(shí)間；比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周外周血指標(biāo)：(1)炎癥指標(biāo)：白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及白介素-10(Interleukin-10，IL-10)；(2)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白(hemoglobin，HB)、白蛋白(albumin，ALB)及前白蛋白(prealbumin，PA)，檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)置于Santa Cruz公司(USA)；(3)腸屏障功能指標(biāo)：血漿內(nèi)毒素(endotoxin，ET)及D-乳酸，檢測(cè)采用商品化定量檢測(cè)試劑盒(南京，建成生物工程研究所)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體治療效果

兩組患者均順利施行手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。觀察組患者術(shù)后耐受EN劑量范圍為180～1 900 mL/d，有5例患者出現(xiàn)不同程度腹脹，給予調(diào)整EN劑量及改變體位后好轉(zhuǎn)，未有因EN不耐受而終止EN治療患者。對(duì)照組患者耐受TPN良好。觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.5±3.5vs. 15.6±5.2；t=2.888,P<0.01)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后外周血炎癥介質(zhì)水平的改變

兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較著差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)前后外周血IL-10水平均無(wú)顯著改變(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1周外周血CRP及IL-6水平均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后1周外周血CRP及IL-6水平均顯著低于對(duì)照組患者，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后外周血炎癥介質(zhì)水平的改變

*P<0.05，與組內(nèi)術(shù)前比較；﹟P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.3 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的改變

如表3，兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后1周外周血HB、ALB及PAB水平均有不同程度降低(P<0.05)，且顯著低于觀察組患者術(shù)后(P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的改變

*P<0.05，與組內(nèi)術(shù)前比較；﹟P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.4 兩組患者手術(shù)前后腸屏障功能指標(biāo)的改變

如表4所示，兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周，兩組患者外周血ET及D-乳酸水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但觀察組患者術(shù)后1周ET及D-乳酸水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前及治療后1周腸屏障功能指標(biāo)的改變

*P<0.05，與組內(nèi)術(shù)前比較；﹟P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討論

上消化道的消化液流量較大，一旦發(fā)生穿孔則易發(fā)生彌漫性腹膜炎，如不積極救治則可導(dǎo)致難以控制的休克，甚至是死亡。及時(shí)采用手術(shù)治療可有效控制可能已經(jīng)出現(xiàn)的腹膜炎，以挽救患者生命。但患者在術(shù)時(shí)多已存在不同程度的腹膜炎，這可導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，持續(xù)胃腸道水腫。在此過(guò)程中一系列復(fù)雜的病理生理改變不僅可以影響患者胃腸功能恢復(fù)，還可引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。此外，持續(xù)胃腸道功能不良、消化道水平及禁食可導(dǎo)致腸屏障功能受損。人體腸道系統(tǒng)中存在大量細(xì)菌，在腸屏障功能受損的情況下可異位至循環(huán)系統(tǒng)，這不僅可加重系統(tǒng)性炎癥/應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可引發(fā)腸源性感染，甚至是感染性休克。因而對(duì)待可能存在腹膜炎的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到對(duì)腸屏障功能的保護(hù)。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的長(zhǎng)足進(jìn)步及對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物學(xué)功能的深入認(rèn)識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步得到臨床推廣[5-6]。著名外科營(yíng)養(yǎng)學(xué)家黎介壽院士曾對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用提出過(guò)指導(dǎo)意見(jiàn)“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”[7]?？梢?jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)作為首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法[8,9]。本研究嘗試分析術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在上消化道穿孔術(shù)后應(yīng)用的臨床價(jià)值，以期為此類(lèi)患者的診療提供參考。

研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者對(duì)EEN及TPN均耐受良好，但觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者。這提示EEN在促進(jìn)上消化道穿孔患者術(shù)后恢復(fù)上具有一定優(yōu)勢(shì)。兩組患者術(shù)后CRP及IL-6水平均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)。CRP是一種非特異性急性期反應(yīng)蛋白，其在感染及應(yīng)激過(guò)程中均可表達(dá)升高[10]。IL-6是一種促炎介質(zhì)，在急性炎癥的級(jí)聯(lián)放大過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，此外在慢性炎癥的維持中其促進(jìn)作用[10]。這提示手術(shù)治療控制消化液腹腔瘺后患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)得到了有效控制。但同時(shí)數(shù)據(jù)顯示觀察組患者術(shù)后1周CRP及IL-6均顯著低于對(duì)照組。這提示EEN在改善患者術(shù)后系統(tǒng)性應(yīng)激/炎癥反應(yīng)上優(yōu)于TPN。在兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)分析中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后1周外周血HB、ALB及PAB水平均有不同程度降低，且顯著低于觀察組患者術(shù)后。這一結(jié)果在預(yù)期之中，由于EN更符合生理，其在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況上由于TPN。腸屏障功能對(duì)于患者的預(yù)后具有重要影響，我們分析發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后1周ET及D-乳酸水平顯著低于對(duì)照組。ET是細(xì)菌細(xì)胞壁的主要成分之一，當(dāng)腸道屏障功能受損，細(xì)菌可異位至外周血，因而ET可在外周血中檢測(cè)出[11]。D-乳酸是細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，人體代謝過(guò)程中并不產(chǎn)生D-乳酸，因而D-乳酸水平在外周血升高提示細(xì)菌異位，從而反映腸屏障功能[12]。這一組數(shù)據(jù)顯示EET在改善/維持術(shù)后腸屏障功能上由于TPN。雖然本研究有一定發(fā)現(xiàn)，但由于樣本量有限所得結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量以矯正。

綜上，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可顯著改善上消化道穿孔術(shù)后患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀況及腸屏障功能。

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(學(xué)術(shù)編輯：全信保)

Study on the value of postoperative early enteral nutrition in treatment of patients with upper enteron perforation

LIN Zhao1,XU Ying2,GE Wei-xing1,GU Qin1

(1.DepartmentofCriticalCareMedicine;2.CollegeofClinicalMedical,JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,Jiangsu,China)

Objective：To study the clinical effect of postoperative early enteral nutrition in treatment of patients with upper enteron perforation.Methods：72 cases of patients with upper enteron perforation

operation in our hospital were analyzed.Patients were divided into observation group( EEN,n=32) and control group(no EEN,n=40) by whether received postoperative early enteral nutrition (EEN) treatment.The inflammatory mediators,nutritional indexes and intestinal dysfunction indexes of peripheral blood in two groups before and after 1 weeks were detected and compared.Results:The patients in the observation group had shorter postoperative hospital stays than that of patients in the control group (12.5±3.5vs.15.6±5.2),the difference was statistically significant(t=2.888,P<0.01).After 1 week treatment,the levels of peripheral blood C reactive protein(CRP) and IL-6 had a downward trend,compared with preoperative,the difference was statistically significant(P<0.05),and levels in patients of the observation group were lower than that in the control,the difference was statistically significant(P<0.05).After 1 week of operation,the peripheral blood hemoglobin,albumin and prealbumin levels decreased in different degrees in the control group(P<0.05) ,and significantly lower than that of the observation group(P<0.05).After 1 week of the treatment,the levels of endotoxin ( ET) and D-lactate in peripheral blood in all patients were significantly lower than those before opertaion(P<0.05).However,1 week after operation,the levels of ET and D-lactate in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion:For upper enteron perforation patients,the postoperative early enteral nutrition can improve the systemic inflammatory response,nutritional status and intestinal barrier function.

Enteral nutrition；Upper enteron perforation；Inflammation；Nutrition；Intestinal barrier function

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.025

2016-11-12

林照(1985-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：304390035@qq.com

顧勤，E-mail：guqin@medmail.com.cn

時(shí)間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.050.html

1005-3697(2017)-04-0570-04

R656.6

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