丁皓，陸琪，朱捷，王校紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海 200040)

高齡胃癌患者腹腔鏡手術(shù)安全性的評(píng)價(jià)

丁皓，陸琪，朱捷，王校紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海 200040)

目的：評(píng)價(jià)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在80歲及以上胃癌患者治療中的安全性。方法：回顧性分析接受胃癌根治術(shù)的80歲及以上患者76例，按手術(shù)方式分為腹腔鏡組(n=14)和開(kāi)放組(n=62)，標(biāo)化兩組間的基線資料，以并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率/預(yù)測(cè)發(fā)生率(O/E)衡量手術(shù)安全性，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后康復(fù)的差異。結(jié)果：腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為42.9%，無(wú)Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥；開(kāi)放組并發(fā)癥發(fā)生率為62.9%，Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥12例。腹腔鏡組O/E值為0.91，開(kāi)放組O/E值為0.98。剔除開(kāi)放組高風(fēng)險(xiǎn)病例后，腹腔鏡組在胃管留置時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面，腹腔鏡組均明顯短于開(kāi)放組(P<0.05或P<0.01)。兩組間在住院費(fèi)用方面沒(méi)有明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在高齡胃癌患者中是安全的，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

高齡；胃癌；腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

胃癌是消化道腫瘤中最為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤。2012年，全球胃癌新發(fā)951 600例，死亡723 100例，東亞地區(qū)、中歐和東歐地區(qū)以及南美州地區(qū)發(fā)病率最高，東亞地區(qū)年齡標(biāo)化發(fā)病率為49.2/10萬(wàn)[1]。2011年我國(guó)胃癌的新發(fā)病例達(dá)420 489例，僅次于肺癌，位居第二[2]。自1994年Kitano首次應(yīng)用腹腔鏡行胃癌切除手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡在胃癌治療中的地位日顯重要，第4版《日本胃癌治療規(guī)約》確立了腹腔鏡胃癌手術(shù)在早期胃癌治療中的地位，手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期療效得到肯定[3-4]。隨著人口老齡化，高齡患者日益增多，術(shù)前往往伴有貧血、低蛋白血癥、心肺功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良等狀況。本研究主要探討對(duì)高齡胃癌患者而言，腹腔鏡手術(shù)是否是一種安全有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院自2010年1月至2014年12月收治的80歲及以上的接受胃癌根治手術(shù)的患者，共76例，男性44例，女性32例，年齡80～89歲，平均(83.3±2.4)歲。按手術(shù)方式分為腹腔鏡組和開(kāi)放組，腹腔鏡組14例，開(kāi)放組62例。比較兩組年齡、性別、BMI指數(shù)、手術(shù)范圍、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病理分期(參照AJCC第7版)和住院費(fèi)用。

1.2 方法

1.2.1 并發(fā)癥評(píng)估 圍手術(shù)期并發(fā)癥包括全身并發(fā)癥和局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥包括感染(肺部、腸道、泌尿道、深靜脈導(dǎo)管)、血栓(心、肺、腦、下肢)、心律失常和臟器功能不全(心、肺、腎)。局部并發(fā)癥包括出血(腹腔、吻合口)、感染(切口、深部手術(shù)區(qū))、切口裂開(kāi)、吻合口漏、胃排空障礙、粘連性腸梗阻。參照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)并發(fā)癥對(duì)生命的危害程度進(jìn)行分級(jí)。如該病例先后發(fā)生多項(xiàng)并發(fā)癥，以其中最嚴(yán)重的一項(xiàng)作為該病例所對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥分級(jí)。

1.2.2 標(biāo)化基線資料 應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)價(jià)患者術(shù)前生理學(xué)狀況和手術(shù)侵襲度，預(yù)測(cè)術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，分別以并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率/預(yù)測(cè)發(fā)生率的比值(O/E值)和并發(fā)癥的預(yù)測(cè)發(fā)生率(R)標(biāo)化兩組基線資料，前者用于比較兩種手術(shù)方式的安全性，后者用于比較兩組間術(shù)后康復(fù)(胃管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間)的差異。見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0分析本次研究數(shù)據(jù)。兩組之間比較應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

在年齡、性別、BMI指數(shù)、術(shù)前合并癥、腫瘤分期、手術(shù)范圍和淋巴結(jié)檢出數(shù)量等方面，腹腔鏡組和開(kāi)放組之間無(wú)明顯差異(P>0.05)。在POSSUM評(píng)分中，兩組之間在生理學(xué)評(píng)分、手術(shù)侵襲度評(píng)分和預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率上的差異，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間上，腹腔鏡組較開(kāi)放組延長(zhǎng)40 min，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組在住院費(fèi)用方面沒(méi)有明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 POSSUM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

LogeR/(1-R)=-5.91+0.16×生理學(xué)評(píng)分+0.19×手術(shù)侵襲度評(píng)分。

表2 基線資料的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

76例患者中，共有45例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥(59.2%)，死亡2例(2.6%)。腹腔鏡組有6例(42.9%)發(fā)生并發(fā)癥，無(wú)Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥；開(kāi)放組有39例(62.9%)發(fā)生并發(fā)癥，Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥12例，死亡2例。見(jiàn)表3。兩組間并發(fā)癥的具體種類見(jiàn)表4。

表3 術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度

表4 術(shù)后并發(fā)癥的類別

2.3 標(biāo)化基線資料

2.3.1 以O(shè)/E值標(biāo)化 腹腔鏡組O/E值為0.91，開(kāi)放組O/E值為0.98。與開(kāi)放組相比，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。

2.3.2 以R標(biāo)化 腹腔鏡組R范圍為19.00%～70.68%，而開(kāi)放組R范圍為24.97%～91.98%。剔除開(kāi)放組內(nèi)R>70.68%的26例病患，兩組R分布無(wú)明顯差異(P=0.336)，在胃管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等方面，腹腔鏡組具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有顯著性(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組之間術(shù)后康復(fù)的比較

3 討論

對(duì)于早期胃癌，腹腔鏡手術(shù)相比開(kāi)放手術(shù)，具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，而遠(yuǎn)期療效相仿[6]。第4版《日本胃癌治療指南》已將腹腔鏡手術(shù)列為Ⅰ期遠(yuǎn)端胃癌病例的日常診療選項(xiàng)[7-8]。針對(duì)進(jìn)展期胃癌，日本JLSSG0901的Ⅱ期研究結(jié)果顯示，吻合口漏或胰瘺發(fā)生率4.7%，Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率5.8%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率1.2%，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，提示腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)上是安全可行的，遠(yuǎn)期療效的非劣效性檢驗(yàn)有待Ⅲ期研究結(jié)果[9]。高齡患者術(shù)前伴隨疾病多，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后易出現(xiàn)肺炎[10]，病死率高[11]。楊宏等[12]研究腹腔鏡手術(shù)在高齡胃癌患者中的療效，以70歲及以上者為高齡組，70歲以下者為非高齡組，高齡組ASA評(píng)分高于非高齡組，合并高血壓和糖尿病者更多，兩組之間手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，而高齡組內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率則明顯高于非高齡組。Qiu等[13]研究腹腔鏡手術(shù)在70歲以上進(jìn)展期胃癌患者中的安全性，相比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥低、術(shù)中出血少和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。

本研究為回顧性分析，腹腔鏡組病例并非隨機(jī)入組，兩組間基線資料存在差異，腹腔鏡組生理學(xué)狀況優(yōu)于開(kāi)放組，而手術(shù)侵襲度又小于開(kāi)放組。因此，兩組數(shù)據(jù)間的直接比較是沒(méi)有說(shuō)服力的。為實(shí)現(xiàn)相互之間的可比性，英國(guó)學(xué)者Copeland等[14]率先提出O/E值(并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率/預(yù)測(cè)發(fā)生率)的概念，以O(shè)/E值來(lái)標(biāo)化不同地區(qū)、不同單位、不同術(shù)者以及不同干預(yù)措施之間研究對(duì)象的差異。但這有一個(gè)前提條件，就是并發(fā)癥的發(fā)生率能夠被準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。Copeland等[14]從48項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)和14項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)中，篩選出12項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)和6項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，通過(guò)Logistic回歸方程，預(yù)測(cè)術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，其準(zhǔn)確性在普通外科、骨科、血管外科等領(lǐng)域得到廣泛驗(yàn)證。胃癌術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)的有效性，也得到了肯定[15-16]。理論上，O/E值應(yīng)等于1；當(dāng)0/E值小于1，說(shuō)明治療措施有效，可減少并發(fā)癥的發(fā)生；反之，當(dāng)0/E值大于1，則說(shuō)明治療措施不當(dāng)，將增加并發(fā)癥的發(fā)生。此次研究中，O/E值腹腔鏡

為排除高風(fēng)險(xiǎn)病例對(duì)研究結(jié)果的影響，本研究剔除開(kāi)放組內(nèi)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)發(fā)生率較高的部分病例后，消除兩組基線資料的差異，腹腔鏡組在胃管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。多數(shù)學(xué)者在評(píng)價(jià)術(shù)后快速康復(fù)時(shí)，常采用首次排氣時(shí)間，這一指標(biāo)比較客觀，能夠準(zhǔn)確反映手術(shù)操作對(duì)胃腸道活動(dòng)的影響。但由于病史資料缺項(xiàng)，只能采用胃管留置時(shí)間。胃管留置時(shí)間的長(zhǎng)短，與術(shù)者的觀念有關(guān)：若為觀察出血，術(shù)后早期即可拔出；若為引流減壓，則待首次排氣后方可拔除。兩者之間的差異是顯而易見(jiàn)的。

CLASS研究[17]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并癥或基礎(chǔ)疾病是影響高齡胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。因而，積極處置基礎(chǔ)疾病可能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。北京安貞醫(yī)院孫建萍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹可導(dǎo)致高齡患者的舒張壓、中心靜脈壓、氣道峰壓和PaCO2升高。為避免對(duì)高齡患者心肺功能的影響，可將腹腔壓力調(diào)至8～10 mmHg。為避免下肢深靜脈血栓形成，術(shù)中可給予患者間歇?dú)饽覊浩群?或)梯度彈力襪。對(duì)于高凝狀態(tài)者，在術(shù)后24 h，若無(wú)明顯出血征象，應(yīng)予以低分子肝素預(yù)防血栓形成。另外，本研究提示肺部感染是高齡患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，幫助患者翻身拍背、咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。

腹腔鏡手術(shù)在生理學(xué)狀況良好的高齡胃癌患者中是安全的，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。但本研究存在選擇偏倚，結(jié)論尚不能推廣至所有高齡患者，有待高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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(學(xué)術(shù)編輯：任亦星)

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Safety evaluation of laparoscopic surgery in the treatment of elderly patients with gastric cancer

DING Hao,LU Qi,ZHU Jie,WANG Xiao-hong

(DepartmentofGeneralSurgery,HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China)

Objective：To evaluate the safety of laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer of elderly patients with gastric cancer aged >80 years.Methods：76 elderly patients with gastric cancer aged > 80 years and December 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into lapatoscope group (n=14) and laparotomy group (n=62) according to surgical methods.The baseline data were standardized between two groups,and observed/expected (O/E)occurrence rate of complications was used to evaluate the surgical safety.And the difference in the ratio of postoperative complications and postoperative rehabilitation were compared between two groups.Results:In laparoscope group,the ratio of complications was 42.9%,and no one had complications above class III.In laparotomy group,the ratio of complications was 62.9%,and 12 patients had complications above class III.The O/E value was 0.91 in laparoscope group and 0.98 in laparotomy group.After the patients with high risk were rejected in laparotomy group,laparoscope group was evidently shorter than laparotomy group in the indwelling time of gastric catheter,the indwelling time of abdominal drainage catheter,initial time of food intake,and the length of postoperative hospital stay (P<0.05 andP<0.01).There was insignificant difference between two groups in the hospitalization cost (P>0.05).Conclusion:Laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer is safe in the treatment of elderly patients with gastric cancer,which is fast in postoperative rehabilitation and less in complications.

Elderly;Gastric cancer;Laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer;Postoperative complication

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.022

2017-03-05

丁皓(1978-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：coacoe_ding@aliyun.com

陸琪，E-mail:zegna6666@hotmail.com

時(shí)間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.044.html

1005-3697(2017)-04-0560-04

R735.2

A