袁汝亮,王軍蓮，洪海燕

(海南省第三人民醫(yī)院功能科，海南 三亞 572000)

超聲彈性應(yīng)變率比值對乳腺癌患者診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

袁汝亮,王軍蓮，洪海燕

(海南省第三人民醫(yī)院功能科，海南 三亞 572000)

目的：探討超聲彈性應(yīng)變率比值對乳腺癌的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析192例乳腺腫塊患者臨床資料，所有患者均行實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像(real-time tissue elastography,RTE)檢查，并根據(jù)圖像特征分別進(jìn)行整體應(yīng)變率比值(ESR)與局部應(yīng)變率比值(LSR)測量；以病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制ESR和LSR的ROC曲線，并分別計(jì)算ESR、LSR對乳腺癌診斷的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。結(jié)果：192例患者經(jīng)病理檢查分為良性腫瘤(良性組)104例和惡性腫瘤(惡性組)88例，良性組、惡性組年齡、腫塊直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；良性組ESR、LSR均顯著低于惡性組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以約登指數(shù)作為評價(jià)指標(biāo)，其對應(yīng)最大值時(shí)ESR 臨界值為2.874，LSR臨界值為30.371；ESR≥2.874認(rèn)為是惡性，<2.874為良性；LSR≥30.371認(rèn)為是惡性，<30.371為良性；以最終病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”， ESR與LSR串聯(lián)試驗(yàn)診斷的特異度(91.3%)、敏感度(94.3%)、準(zhǔn)確度(92.7%)、陽性預(yù)測值(90.2%)、陰性預(yù)測值(95.0%)最高。結(jié)論：超聲彈性應(yīng)變率比值對乳腺癌診斷具有一定的指導(dǎo)意義，ESR、LSR串聯(lián)檢查對乳腺癌診斷的價(jià)值更高。

實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像；應(yīng)變率比值；乳腺癌；診斷

乳腺癌發(fā)病率僅次于宮頸癌，是女性最常見的惡性腫瘤[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，我國乳腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且發(fā)病年齡趨于年輕化，給女性的身心健康帶來極大威脅。據(jù)美國疾病控制中心報(bào)道[3]，Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌5年生存率高達(dá)95%，而Ⅲ～Ⅳ期僅為40%左右，因此早期診斷乳腺癌對提高患者預(yù)后具有重要意義。然而乳腺癌早期發(fā)病隱匿，臨床癥狀不明顯，45%患者就診時(shí)已是Ⅲ～Ⅳ期[4]，往往錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間窗。目前用于乳腺癌診斷方法主要是影像學(xué)檢查，包括CT、超聲、C線等，其中乳腺超聲具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用最為廣泛。應(yīng)變率比值[5](strain ratio,SR)是在超聲彈性成像基礎(chǔ)上，將病灶SR和周圍組織SR進(jìn)行對比，得出的一個(gè)半定量參數(shù)，用以反映病灶的硬度。乳腺癌主要為致密增生的纖維組織，且組織呈浸潤性生長，導(dǎo)致硬度增加；Alhabshi等[6]報(bào)道稱乳腺惡性組織硬度是良性組織的2～4倍。因此通過檢測組織SR有助于評價(jià)乳腺腫瘤的良、惡性。SR包括整體應(yīng)變率比值(entire strain ratio,ESR)與局部應(yīng)變率比值(localized strain ratio,LSR)，兩組方法各有優(yōu)劣，臨床上對于選擇何種方法依然存在較大爭議。本研究對醫(yī)院收治的乳腺腫塊患者采用RTE檢查分別檢測ESR、LSR，并與最終病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，旨在探討ESR、LSR對乳腺癌的診斷效能，現(xiàn)將研究成果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2014年5月至2015年5月醫(yī)院收治的192例乳腺腫塊患者臨床資料，78例為健康體檢，114例患者因乳頭溢液、乳房疼痛、乳房包塊等癥狀前來就診，患者年齡21～79歲，平均(51.4±6.4)歲；腫塊直徑0.6～3.8cm，平均(2.1±0.3)cm。納入指標(biāo)：(1)所有患者均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理切片檢查；(2)病理檢查前行常規(guī)超聲和超聲彈性成像；(3)各項(xiàng)檢查均取得患者知情同意；(4)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)穿刺活檢確診為乳腺囊性結(jié)節(jié)(或伴鈣化)者；(2)乳腺腫塊手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者；(3)微創(chuàng)術(shù)后病理活檢確診為纖維瘤(或伴鈣化)者；(4)既往行放療或化療者。

1.2 檢查方法

采用PHILIPS-HD15超聲診斷儀，彈性成像軟件為儀器自帶，探頭頻率5～12 MHz。常規(guī)超聲掃描，并記錄乳腺腫瘤的位置、大小、形態(tài)、血流情況、內(nèi)部回聲、鈣化情況等，再將超聲切換至實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像(RTE)模式，分別測量和計(jì)算出ESR、LSR。將探頭固定于腫塊的最大切面，行雙幅實(shí)時(shí)顯像；再將探頭垂直于病灶區(qū)并手壓、勾畫出乳腺腺體區(qū)ROI1和病灶區(qū)ROI2(region of interest,ROI)。兩個(gè)區(qū)域的應(yīng)變數(shù)之比為ESR。使得ROI1、ROI2位于同一水平面，查找到病灶內(nèi)應(yīng)變比值最高和最低部位ROI3，得出最高彈性比值與最低彈性比值，兩者相減，即為LSR。所有檢查圖片和數(shù)據(jù)均保存，每次檢查操作均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生分別完成，ESR、LSR分別測量3次，取3次測量值的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

192例患者經(jīng)病理檢查分為良性腫瘤(良性組)104例和惡性腫瘤(惡性組)88例，良性組年齡21～75歲，平均(51.3±6.1)歲；腫塊直徑0.7～3.8cm，平均(2.2±0.5)cm；其中纖維腺瘤49例(47.1%)，纖維瘤樣變32例(30.8%)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9例(8.7%)，不典型增生8例(7.7%)，脂肪瘤6例(5.7%)。惡性組年齡23～79歲，平均(51.4±6.9)歲；腫塊直徑0.6～3.5cm，平均(2.1±0.2)cm；其中浸潤性導(dǎo)管癌68例(77.3%)，小葉癌17例(19.3%)，導(dǎo)管內(nèi)癌2例(2.3%)，黏液腺癌1例(1.1%)；良性組、惡性組年齡、腫塊直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 良性組和惡性組ESR、LSR值比較

良性組ESR、LSR均顯著低于惡性組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 良性組和惡性組ESR、LSR值比較

2.3 ESR、LSR的ROC曲線

以約登指數(shù)作為評價(jià)指標(biāo)，其對應(yīng)最大值時(shí)ESR 臨界值為2.874，LSR臨界值為30.371；ESR≥2.874認(rèn)為是惡性，<2.874為良性；LSR≥30.371認(rèn)為是惡性，<30.371為良性，見圖1。

2.3 ESR、LSR對乳腺癌的診斷效能

以最終病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”， ESR與LSR串聯(lián)試驗(yàn)診斷的特異度(91.3%)、敏感度(94.3%)、準(zhǔn)確度(92.7%)、陽性預(yù)測值(90.2%)、陰性預(yù)測值(95.0%)最高，見表2-3。

3 討論

超聲檢查是乳腺疾病診斷的主要手段，在常規(guī)超聲二維聲像圖上，乳腺良性腫瘤多表現(xiàn)為回聲均勻、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、阻力指數(shù)(RI)≤0.7等；而惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊界多呈毛刺征、回聲不均勻等[7]。雖然上述特征能夠在一定程度上診斷乳腺腫塊，但是部分乳腺良惡性腫塊超聲表現(xiàn)存在重疊，在惡性腫瘤病灶內(nèi)部往往難以探查到血流信號，導(dǎo)致診斷的準(zhǔn)確性不高。谷云芝等[8]報(bào)道稱纖維腺瘤與導(dǎo)管內(nèi)癌超聲血流信號均較少，且鈣化點(diǎn)分布相似，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)癌常誤診為纖維腺瘤。

表2 ESR、LSR診斷與病理結(jié)果對照(例)

注：并聯(lián)試驗(yàn)指ESR、LSR一項(xiàng)判定為惡性時(shí)，診斷為惡性；串聯(lián)試驗(yàn)指ESR、LSR均判定為惡性時(shí)，診斷為惡性。

表3 ESR、LSR對乳腺癌的診斷效能(%)

注：敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)，準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總病例數(shù)，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)，陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)。

病灶的硬度與腫塊的良惡性具有一定關(guān)聯(lián)，F(xiàn)erraioli等[9]報(bào)道稱良性乳腺腫塊呈膨脹生長，組織內(nèi)部較為疏松，其硬度也較低。乳腺惡性腫塊多發(fā)生于乳腺導(dǎo)管萎縮、纖維結(jié)締組織增生的前提下，且惡性組織生長速度快，質(zhì)地堅(jiān)硬，導(dǎo)致組織硬度明顯增加。RTE技術(shù)即是通過給組織一個(gè)外界激勵(lì)，在規(guī)律性的作用下組織會產(chǎn)生響應(yīng)，體現(xiàn)在組織順應(yīng)性、位移、幅度頻率出現(xiàn)差異[10]。對于質(zhì)地堅(jiān)硬的組織，其在外界激勵(lì)下所產(chǎn)生的順應(yīng)性較小或幅度較低，質(zhì)地松軟的組織則相反。對彈性圖進(jìn)行評分是評價(jià)病灶性質(zhì)的主要方法，彈性成像評分法[11]主要根據(jù)彈性系數(shù)大小進(jìn)行評估，1～3分為良性腫塊，4～5分為惡性腫塊。然而彈性成像評分法更多依賴于臨床醫(yī)生對圖像的主觀認(rèn)識，導(dǎo)致結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。SR是通過評價(jià)病灶組織與周圍組織的硬度值之比，評價(jià)指標(biāo)更為客觀。ESR即是比較腫瘤組織與周圍組織的硬度之比，但是當(dāng)惡性腫瘤出現(xiàn)液化時(shí)，會導(dǎo)致組織硬度不均勻，組織內(nèi)部SR高，而液化區(qū)ESR偏低，隨著瘤體體積增加，這種趨勢越來越明顯，最終導(dǎo)致ESR偏低[12]。而LSR是通過判斷腫塊內(nèi)部不同部位硬度的差值，能夠體現(xiàn)病灶內(nèi)部的不均勻性[13]，因此理論上診斷價(jià)值更高。

本研究以病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果顯示惡性組織ESR、LSR均顯著高于良性組織，這與腫塊的病理學(xué)特征相符，提示ESR、LSR可以作為乳腺腫塊診斷的依據(jù)。史秀云等[14]也證實(shí)，由于惡性腫瘤內(nèi)部質(zhì)地堅(jiān)硬，而周圍組織質(zhì)地偏軟，導(dǎo)致病灶與周圍應(yīng)變率比值差異較大，這亦是超聲彈性成像診斷的病理基礎(chǔ)。為了更好的評價(jià)ESR、LSR診斷效能，本研究基于ESR、LSR檢測結(jié)構(gòu)繪制ROC曲線，約登指數(shù)最大時(shí)ESR 臨界值為2.874，LSR臨界值為30.371。左紅衛(wèi)等[15]報(bào)道稱ESR值為3.013時(shí)，敏感度為91%，特異度83.6%，準(zhǔn)確度88.1%，與本研究結(jié)論接近，提示以這兩點(diǎn)作為臨界值符合臨床診斷要求。在此臨界值基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析ESR、LSR單獨(dú)使用及并聯(lián)、串聯(lián)試驗(yàn)的診斷效能，結(jié)果顯示ESR與LSR串聯(lián)試驗(yàn)診斷的特異度(91.3%)、敏感度(94.3%)、準(zhǔn)確度(92.7%)、陽性預(yù)測值(90.2%)、陰性預(yù)測值(95.0%)最高。Richards等[16]報(bào)道稱惡性腫塊體積偏大并侵及周圍組織時(shí)，會導(dǎo)致病灶邊緣混雜良惡性組織，周圍組織硬度也會隨之增加，導(dǎo)致ESR偏低，這亦是ESR漏診的主要原因。而LSR主要針對腫瘤內(nèi)部不同位置硬度，對于此類情況，LSR能夠有效補(bǔ)充ESR的不足。Xing等[17]亦報(bào)道稱纖維腺瘤等整體病灶硬度均較大，瘤體內(nèi)部硬度分布也較為均勻，此時(shí)LSR難以準(zhǔn)確診斷；但通過分析病灶與周圍組織的硬度之比，則會為診斷提供更有用的信息。這亦提示，ESR與LSR聯(lián)合使用，對乳腺癌的診斷價(jià)值更高。Fusaroli等[18]研究中也提出，對乳腺癌進(jìn)行初篩時(shí)，可以考慮ESR、LSR并聯(lián)檢查；而對于需要定性診斷的患者則應(yīng)該考慮ESR、LSR串聯(lián)檢查。

本研究的局限性：①所選擇瘤體病灶均≤3.8cm，對于更大的腫塊，ESR、LSR測量是否會出現(xiàn)變化需要進(jìn)一步研究；②雖然研究采用客觀指標(biāo)，但是檢查時(shí)醫(yī)生的操作、經(jīng)驗(yàn)以及儀器等因素也會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差，如何消除這些因素的干擾尚需要解決；③限于樣本數(shù)量的限制，本研究僅對良惡性腫瘤進(jìn)行了粗分，對不同分型的腫塊檢查是否存在差異依然不清楚；上述這些問題仍有待后續(xù)研究。

筆者體會，RTE檢查操作簡單，無創(chuàng)，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶及周圍組織，并定量記錄病灶的ESR與LSR等相關(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，對乳腺腫塊患者采用RTE檢查技術(shù)，通過評估其ESR與LSR兩個(gè)指標(biāo)，具有一定的輔助診斷乳腺腫塊良惡性的臨床價(jià)值。這一點(diǎn)對于無手術(shù)適應(yīng)征、沒有條件或短時(shí)間內(nèi)無法獲得病理結(jié)果的乳腺腫塊病例的臨床診療，無疑更具有現(xiàn)實(shí)的意義。綜上所述，超聲彈性應(yīng)變率比值對乳腺癌診斷具有指導(dǎo)意義，ESR、LSR串聯(lián)檢查對乳腺癌診斷的價(jià)值更高。

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(學(xué)術(shù)編輯：劉麗萍)

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Clinical application value of ultrasound elastic strain ratio in the diagnosis of breast cancer patients

YUAN Ru-liang,WANG Jun-lian,HONG Hai-yan

(DepartmentofFunction,TheThirdPeople’sHospitalofHainan,Sanya572000,Hainan,China)

Objective：To explore the clinical value of ultrasound elastic strain ratio in the diagnosis of breast cancer patients.Methods：A total of 192 cases of breast masses patients treated in hospital were retrospective analysis,all patients were examined by real-time tissue elastography (RTE),and accorded to the characteristics of the image measured by entire strain ratio (ESR) and localized strain ratio (LSR).Pathological examination results as the “gold standard”,the ROC curves of ESR and LSR were drawn,and the specificity,sensitivity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of ESR and LSR in breast cancer diagnosis were calculated.Results:Accorded to pathological examination 192 cases of patients was divided into benign tumor (benign group)104 cases and malignant tumors (malignant group) 88 cases,there was no significant difference in the age,mass diameter in benign group and the malignant group (P>0.05).The ESR and LSR in the benign group were significantly lower than those in the malignant group,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).The Youden index as the evaluation index,and the corresponding maximum value ESR critical value was 2.874,LSR critical value was 30.371,ESR≥2.874 was malignant,<2.874 was benign,LSR≥30.371 was malignant,<30.371 was benign,the final pathology results as the “gold standard”,ESR and LSR series test diagnosis specificity (91.3%),sensitivity (94.3%),accuracy (92.7%),positive predictive value (90.2%),and negative predictive value (95.0%) was the highest.Conclusion:Ultrasonic elastic strain ratio has a certain guiding significance for breast cancer diagnosis,LSR,ESR series examine with higher diagnostic value for breast cancer.

Real-time tissue elastography; Strain ratio; Breast cancer; Diagnosis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.018

三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目(2015YW33)

2017-03-07

袁汝亮(1975)，男，主治醫(yī)師。E-mail：yrl0666@163.com

時(shí)間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.036.html

1005-3697(2017)-04-0543-04

R737.9

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