沙俊峰,安建立,牛洪濤

(秦皇島市第一醫(yī)院介入治療科，河北 秦皇島 066000)

經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)加膽管支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸

沙俊峰,安建立,牛洪濤

(秦皇島市第一醫(yī)院介入治療科，河北 秦皇島 066000)

目的：探討經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)加膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸(MOJ)的臨床應(yīng)用價值。方法：分析130例行PTCD加膽道支架置入術(shù)的MOJ患者的臨床資料，進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果：手術(shù)技術(shù)成功率達(dá)97.7%；術(shù)后肝功能較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥有膽道感染、急性胰腺炎及支架脫落等，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)；17例患者因腫瘤進(jìn)展及多臟器功能衰竭死亡，中位生存期8.7個月。結(jié)論：PTCD 加膽道支架置入術(shù)治療MOJ安全有效，但術(shù)后需注意并發(fā)癥的預(yù)防與治療。

惡性梗阻性黃疸; 經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù); 膽管支架

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭癌及其他轉(zhuǎn)移性癌壓迫肝膽管形成的，患者多伴有皮膚鞏膜黃染、全身皮膚瘙癢等臨床癥狀，手術(shù)是治療該病的首選方法[1-2]。但其起病隱匿，患者臨床確診時多屬晚期，外科根治有限且手術(shù)病死率偏高[3]。近年來，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)加膽管支架介入術(shù)已成為是治療MOJ的主要方式，為后續(xù)的介入化療、放射治療創(chuàng)造有利條件。本文回顧性分析秦皇島市第一醫(yī)院2012年11月至2014年11月期間收治的MOJ患者的臨床資料，旨在探討膽管支架置入術(shù)加PTBD的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為130例不適合行外科手術(shù)的MOJ患者，男性69例，女性61例；年齡40～85歲。臨床表現(xiàn)為皮膚痰癢、皮膚及鞏膜黃染，黃疸癥狀持續(xù)時間1～10周，同時伴有消化系統(tǒng)的不適癥狀如食欲不振、厭食、惡心等?；颊咧委熐斑M(jìn)行B超、CT等影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確定位膽管擴(kuò)張范圍和狹窄部位并做出相應(yīng)診斷。其中原發(fā)性肝癌22例，膽管癌60例，胰腺癌30例，壺腹周圍癌5例，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，胃癌胰腺轉(zhuǎn)移4例，膽囊癌2例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 術(shù)前3 d進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖及肝功能。肝功能包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)及結(jié)合膽紅素(DBIL)?；颊呷∑脚P位于常規(guī)消毒鋪巾上，以右側(cè)腋中線第7～第9肋間隙上緣作穿刺點(diǎn)，碘酒局部消毒，2%利多卡因逐層局麻至肝被膜。

1.2.2 穿刺 穿刺點(diǎn)盡量避開粗大血管，用穿刺針為18 G，穿刺針的針芯拔出時，墨綠色的膽汁流出，置入導(dǎo)絲至肝門部，擴(kuò)皮后將豬尾管(7～8.5 F)順著導(dǎo)絲置入，導(dǎo)絲拔出后接引流袋，固定好豬尾管。

1.2.3 膽道支架置入 PTCD后1周，對患者進(jìn)行全面檢查，確保無膽漏、膽管出血及膽管炎等并發(fā)癥后，進(jìn)行膽道支架置入術(shù)。為明確梗阻部位，首先患者取平臥位，進(jìn)行PTCD引流管造影。使導(dǎo)絲順著PTCD管，通過膽管且達(dá)到其狹窄部位遠(yuǎn)端，再使外鞘管順著導(dǎo)絲至狹膽管內(nèi)狹窄部位的遠(yuǎn)端。置入支架的規(guī)格根據(jù)梗阻段長度及擴(kuò)張膽管直徑選擇，通過透視即可定位測量梗阻段長度及擴(kuò)張膽管直徑。外鞘管退出后，膽道支架推送器沿導(dǎo)絲送入相應(yīng)直徑膽管支架釋放系統(tǒng)，透視下調(diào)整其位置至兩端的標(biāo)記均超過狹窄兩端各1 cm，輕緩地釋放支架。再插入PTCD管行膽道造影，造影劑(泛影葡胺)可經(jīng)擴(kuò)張后的膽管狹窄段順利到達(dá)膽道遠(yuǎn)端，即支架安放成功。術(shù)畢直接以生物蛋白膠封閉穿刺道。

1.2.4 術(shù)后 術(shù)后給予常規(guī)治療，以防炎癥、出血及水電解質(zhì)紊亂等。術(shù)后3、12 h復(fù)查血常規(guī)，采用酶速率法檢測血清淀粉酶水平判定是否發(fā)生急性胰腺炎，術(shù)后1周再次復(fù)查肝功能。術(shù)后1～2周后再次膽道造影，若膽道內(nèi)支架擴(kuò)張良好、內(nèi)引流通暢，征得患者同意后，可拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 近期療效

130例患者中支架脫落3例，技術(shù)成功率達(dá)97.7%(127/130)。其余均成功施行PTCD加膽管支架置入手術(shù)，并行置管引流，一針穿刺成功101例，兩針穿刺成功29例，共置入支架153個。置入膽道支架1周后，4例減黃效果較差，黃疸消除率為96.92%(4/130)。肝功能較術(shù)前明顯改善。見表1。

表1 MOJ患者經(jīng)手術(shù)前、后肝功能變化情況

*P<0.05，與術(shù)前比較。

2.2 支架通暢性

支架置入術(shù)后平均再梗阻為8個月，中位數(shù)為7個月；支架置入后3個月通暢率達(dá)75.2%(118/157)，6個月支架通暢率達(dá)50.0%(79/157)，12個月支架通暢率達(dá)25.5%(40/157)。

2.3 并發(fā)癥及隨訪情況

130例患者隨訪率達(dá)97.69%(127/130)，隨訪時間為8 d～12個月，平均6.4個月。出現(xiàn)膽道感染11例，使用抗生素3～5 d后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)急性胰腺炎16例，給予抑制胰液分泌藥物治療后癥狀緩解。出現(xiàn)支架脫落3例，根據(jù)造影結(jié)果再置入1枚支架覆蓋狹窄段。術(shù)后1～6個月出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄12例，其中8例于狹窄部位再次置入膽道支架，另外4例因患者一般狀況差，改用膽道外引流。術(shù)后8個月后再出現(xiàn)黃疸1例，并伴有畏寒高熱，支架位置良好，但膽管遠(yuǎn)端梗阻，再次置入支架。1例結(jié)腸癌術(shù)后肝門部轉(zhuǎn)移患者分別于術(shù)后8、10個月再次黃疸，但無畏寒發(fā)熱，且支架位置良好，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，實(shí)施利膽治療。隨訪期間，17例患者因腫瘤進(jìn)展及多臟器功能衰竭死亡，中位時間為8.7個月。

3 討論

大多數(shù)梗阻性黃疸為惡性，外科手術(shù)切除腫瘤加膽腸吻合術(shù)是治療該病的有效方法。由于該病在早期階段無特別明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，故大部分患者在接受治療時就已經(jīng)到了晚期階段。膽汁因腫瘤壓迫膽管而引流不暢，造成膽汁淤積，不僅影響消化系統(tǒng)的正常運(yùn)行，嚴(yán)重時誘發(fā)腎功能不全、心功能不全等全身并發(fā)癥，生存期不超過半年[4-6]。因此，及時為膽道減壓、恢復(fù)膽道通暢能爭取最佳的治療時機(jī)。PTCD可引出膽道內(nèi)淤積的膽汁，但水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及胃腸功能障礙等并發(fā)癥困擾多數(shù)患者[7-8]。膽道支架置入術(shù)的加入既可加速黃疸減退，又可建立類似生理的膽汁循環(huán)，是MOJ有效的姑息性治療方法[9]。本研究行PTCD加膽道支架置入術(shù)后，黃疸明顯減輕患者占87.6%(120/137)，且肝功能明顯改善，與咸蕾等[10-11]研究結(jié)果相似。

本研究中術(shù)后膽道感染11例，多數(shù)為放置內(nèi)外引流管或支架位置超過十二指腸乳頭的患者。感染一般為大腸桿菌腸道逆行感染，主要癥狀為發(fā)熱，時常伴有寒戰(zhàn)[12]?？梢姡g(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注引流管，避免牽拉、移位及脫落。適量的抗生素沖洗引流管也可預(yù)防膽道感染。引流管拔除后發(fā)生膽道感染的概率降低。腹部B超及血清淀粉酶檢查可明確診斷急性胰腺炎。本研究中急性胰腺炎16例，這是由于引流管或膽道支架通過十二指腸乳頭，堵塞了胰管從而影響胰液分泌[13-14]。本研究中3例患者因術(shù)中不配合造成支架脫落移位，可見術(shù)前的思想教育工作及術(shù)中給予適度的止疼、鎮(zhèn)靜是非常必要的。若支架脫落位于梗阻段兩端，未進(jìn)入腸道，則根據(jù)造影再置入1枚支架覆蓋狹窄段即可。本研究中，術(shù)后1～6個月出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄12例，主要由于腫瘤向支架內(nèi)生長或在支架兩端過度生長、膽管內(nèi)膜和肉芽組織過度增生、膽砂淤積以及結(jié)石形成等，可注意以下幾點(diǎn)避免再狹窄的發(fā)生：(1)避免腫瘤的蔓延阻塞可選用相對較長的支架置入；(2)在狹窄段的上方留2～4個側(cè)孔，引流管放置10～14 d，確保患者無發(fā)燒、黃疸的情況下再置入支架。支架置入后，安置1個外引流或內(nèi)外引流管，作為安全通道，保留10～14 d；(3)積極治療原發(fā)性腫瘤，結(jié)合動脈內(nèi)灌注化療或在支架置人術(shù)后經(jīng)左鎖骨下藥盒植入進(jìn)行化療也可延長支架開放時間。

綜上所述，PTCD加膽道支架置入術(shù)治療MOJ安全、有效。但本研究的病例數(shù)有限且隨訪時間較短，因此結(jié)論還需要更大樣本、多指標(biāo)的前瞻性臨床對照研究來明確。

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(學(xué)術(shù)編輯：任亦星)

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Percutaneous transhepatic catheterizde drainage combined with expandable metallic biliary endoprosthesis in treating malignant obstructive jaundice

SHA Jun-feng,AN Jian-li,NIU Hong-tao

(DepartmentofInterventionalTherapy,FirstHospitalofQinhuangdao,Qinhuangdao066000,Hebei,China)

Objective：To explore the clinical application value of percutaneous transhepatic catheterizde drainage (PTCD) combined with expandable metallic biliary endoprosthesis in the treatment of malignant obstructive jaundice (MOJ).Methods：The clinical data of 130 patients with MOJ who

PTCD combined with expandable metallic biliary endoprosthesis were analyzed for clinical observation.Results:The surgical successful rate was up to 97.7%,which improved significantly than operation before (P<0.05).The postoperative complications include bilary tract infection,acute pancreatitis and stent detachment,which were improved after symptomatic treatment.A total of 17 patients died of tumor progression and multi-organ failure,with median survival time being 8.7 months.Conclusion:PTCD combined with expandable metallic biliary endoprosthesis is safe in the treatment of MOJ,but the prevention and treatment of postoperative complications should be highly concerned.

Malignant obstructive jaundice;Percutaneous transhepatic catheterizde drainage;Biliary stent

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.017

河北省秦皇島市科技支撐項(xiàng)目(201502A168)

2017-02-22

沙俊峰(1976-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：541605656@qq.com

時間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.034.html

1005-3697(2017)-04-0540-03

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