古琨如，余芳菲，李小霞

(1.廣州中醫(yī)藥大學康復臨床教研室；2.廣東省中醫(yī)院言語吞咽診療中心，廣東 廣州 510000)

針灸聯(lián)合低溫沖擊治療鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化的效果分析

古琨如1，余芳菲1，李小霞2

(1.廣州中醫(yī)藥大學康復臨床教研室；2.廣東省中醫(yī)院言語吞咽診療中心，廣東 廣州 510000)

目的：探討針灸聯(lián)合低溫沖擊治療鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化的療效及作用機制。方法：選取廣東省中醫(yī)院就診的70例鼻咽癌放療后肌肉纖維化患者納入研究，按照隨機數(shù)字表法分成兩組：試驗組35例，采用針灸和低溫沖擊輔助康復訓練治療；對照組35例，采用康復訓練治療。比較兩組的肌肉纖維化和生活質(zhì)量改善情況。結果：兩組治療后的LENT-SOMA評估等級從Ⅲ～Ⅳ級向I～Ⅱ級轉(zhuǎn)移，試驗組治療后的Ⅱ級人數(shù)比例明顯升高，Ⅲ級人數(shù)比例明顯下降(P<0.05)；兩組治療后的EORTC QLQ-C30評分均升高(P<0.05)，試驗組治療后的EORTC QLQ-C30各項功能領域(軀體、角色、認知、情緒、社會)得分和總健康狀況評分均高于對照組(P<0.05)。結論：針灸能活血通絡、舒筋解痙，低溫沖擊可以減輕炎癥、消瘀止痛，二者輔助康復訓練治療鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化的療效肯定，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

針灸；低溫沖擊；鼻咽癌；肌肉纖維化；生活質(zhì)量

鼻咽癌是耳鼻咽喉科發(fā)病率最高的惡性腫瘤，常見于鼻咽腔頂部、側(cè)壁和咽隱窩。由于病灶部位的解剖結構較復雜，周邊重要器官密集，不宜手術治療。目前，鼻咽癌以放射治療為主[1]，但高劑量放射線在殺傷癌細胞時，難免對頸部肌群、口腔黏膜、腺體等周圍組織造成放射性損傷[2]，臨床表現(xiàn)為頸部肌肉纖維化、聲帶麻痹、口干、吞咽困難、口腔潰瘍等。鼻咽癌放療后約有80%會出現(xiàn)頸部肌肉纖維化的并發(fā)癥[3]，其受累部位攣縮堅硬、張口受限、咀嚼困難、頸部活動受限甚至吞咽障礙[4]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?？祻陀柧毷桥R床治療鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化的常規(guī)方法，但療效并不十分明顯。本研究嘗試采用針灸聯(lián)合低溫沖擊治療鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化，旨在探討針灸和低溫沖擊的作用機制及臨床實用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年5月在廣東省中醫(yī)院就診的70例鼻咽癌放療后肌肉纖維化患者納入研究，均經(jīng)CT或MRI檢查確診[4]，伴有頸部緊縮感、頸部縮小、皮膚彈性變差、毛細血管擴張、轉(zhuǎn)頸受限、側(cè)頸受限、肌肉痙攣、張口困難等癥狀，排除嚴重心腎功能不全、鼻咽癌復發(fā)、皮膚上有固定支架或內(nèi)釘?shù)冉饘倨?、雷諾氏綜合征、冷球蛋白血癥、冷刺激過敏癥、簡易智力測試量表(AMT)評分≤7分、非自愿配合治療和復查者。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批及家屬簽訂知情同意書，按隨機數(shù)字表法將70例患者分成兩組：試驗組35例，其中男性21例，女性14例，平均年齡29～73(48.7±9.5)歲，平均病程3～15(7.8±5.1)個月；對照組35例，其中男性19例，女性16例，平均年齡30～75(48.9±9.3)歲，平均病程3～13(7.7±4.9)個月。兩組的資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 康復方法

兩組患者均給予頸部肌群康復訓練治療，即在手部輔助下輕緩進行低頭、后仰、左右旋頸、左右側(cè)屈等動作訓練，每次重復動作練習20遍，2 次/d，連續(xù)治療2周。在康復訓練治療基礎上，試驗組再給予低溫沖擊和針灸治療。(1)低溫沖擊療法：氣體噴射槍垂直于治療區(qū)域，距離維持約6～8 cm。先誘發(fā)多次低溫沖擊效應，約30 s后沿著周邊的淋巴回流走向以及靜脈系統(tǒng)進行大范圍的治療。治療時須密切留意皮膚上二氧化碳微晶的沉積，過厚易造成凍傷。(2)針灸療法：選取天柱、百勞、大杼、風池、頰車等穴位(雙側(cè))，天柱直刺0.5～0.8寸，不可向內(nèi)上方深刺；百勞直刺0.5～0.8寸；大杼內(nèi)斜刺0.5～0.8寸；風池針尖微下，向鼻尖方向斜刺0.8～1寸；頰車橫刺透地倉針刺。每穴施手法1 min，采用平補平瀉手法，得氣后留針30 min。周一到周五1次/d，周末休息2 d，連續(xù)治療2周。為了避免因人員操作偏差而影響結果的客觀性，以上治療均由固定的針灸醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

康復治療兩周后，對所有鼻咽癌放療后患者的頸部肌肉纖維化及生活質(zhì)量進行評估，比較兩種治療方案的療效。其中，頸部肌肉纖維化按照皮膚及皮下組織纖維化LENT-SOMA標準評價[5]：I級，皮膚輕度萎縮，色素沉著，輕度纖維化；Ⅱ級，皮膚片狀萎縮(<10%)，中度毛細血管擴張，中度纖維化但無癥狀；Ⅲ級，皮膚明顯萎縮(>10%)，交叉性毛細血管擴張，重度纖維化且皮下組織減少；Ⅳ級，皮膚潰瘍，壞死。生活質(zhì)量采用癌癥生存質(zhì)量評估量表(EORTC QLQ-C30)評價[6]，主要選取QLQ-C30量表中的5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒、社會)以及總健康狀況進行評分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。為了確保評估結果的準確性，鼻咽癌放療后肌肉纖維化LENT-SOMA評估和EORTC QLQ-C30評分均由單獨一位經(jīng)培訓的醫(yī)師負責填寫記錄表和統(tǒng)計分值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 鼻咽癌放療后肌肉纖維化LENT-SOMA評估比較

兩組治療前的LENT-SOMA評估I～Ⅳ級人數(shù)比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后的LENT-SOMA評估等級從Ⅲ～Ⅳ級向I～Ⅱ級轉(zhuǎn)移，試驗組的Ⅱ級人數(shù)比例明顯升高，Ⅲ級人數(shù)比例明顯下降(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后的LENT-SOMA評估變化比較 [n(%)]

*P<0.05，與同組治療前比較。

2.2 鼻咽癌放療后肌肉纖維化EORTC QLQ-C30評分比較

兩組治療前的EORTC QLQ-C30各項功能領域得分和總健康狀況評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后的EORTC QLQ-C30評分明顯升高(P<0.05)，試驗組治療后的EORTC QLQ-C30各項功能領域得分和總健康狀況評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的EORTC QLQ-C30評分變化比較

*P<0.05，與同組治療前比較；#P<0.05，與對照組治療后比較。

3 討論

放射治療是鼻咽癌的首選治療方法[7]，當頸部皮膚經(jīng)放射線持續(xù)照射后，皮下結締組織和肌肉組織受損，膠原蛋白或其他細胞外基質(zhì)的過量沉積，成纖維細胞異常增殖，膠原纖維和肌肉組織纖維化，局部血管退行性改變而造成血液供應減少或喪失，導致肌肉收縮彈性和肌力變差[8]，皮膚攣縮、變硬，頸部活動障礙。當頸部放射性纖維化一旦形成即很難逆轉(zhuǎn)，在無特定有效的解決辦法情況下，常規(guī)進行康復訓練可有一定的緩解作用[9]。頸部肌肉康復訓練有利于舒通射線損傷組織，改善血液循環(huán)[10]，促進炎性產(chǎn)物消除，從而延緩頸部軟組織進一步纖維化。本研究中，兩組治療兩周后的LENT-SOMA評估均從Ⅲ～Ⅳ級向I～Ⅱ級轉(zhuǎn)移，且試驗組的Ⅱ級人數(shù)比例明顯升高，Ⅲ級人數(shù)比例明顯下降，提示常規(guī)康復訓練能促進皮膚及皮下組織纖維化降級，但針灸聯(lián)合低溫沖擊輔助治療鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化的效果更明顯。此外，兩組治療后的EORTC QLQ-C30評分明顯升高，但試驗組治療后的EORTC QLQ-C30各項功能領域得分和總健康狀況評分高于對照組，提示針灸聯(lián)合低溫沖擊比單純康復訓練更加有助于提高頸部肌肉纖維化患者的生活質(zhì)量。

低溫沖擊療法是將高壓CO2以干冰的形式直接噴射到治療部位，治療區(qū)域的皮膚溫度在30 s內(nèi)迅速降至4℃，其氣體的壓力振動和低溫會先激發(fā)表面血管收縮，深度溫感沖擊激發(fā)機體在首次血管收縮之后產(chǎn)生深度的血管舒張，誘導皮膚發(fā)生“熱沖擊”(Thermo-Shock)效應。深度血管舒張能快速降低導致肌肉纖維化的白介素-1、血清素、前列腺素、組胺、細胞分裂素等炎癥介質(zhì)數(shù)量，并且通過靜脈系統(tǒng)將其移除[11]。低溫沖擊具有無創(chuàng)性、無痛性，直接作用于病變部位，減輕組織炎癥性損傷、消瘀止痛，療效確切。針灸選取頸三針(天柱、百勞、大杼)外加風池、頰車為治療穴位，頸三針通過對受刺穴位的刺激作用，激發(fā)局部經(jīng)氣[12]，疏通頸部氣機功能，發(fā)揮軟化痙攣的作用；針刺風池穴可調(diào)節(jié)神經(jīng)、血管功能，改善椎動脈供血，糾正組織缺血、缺氧狀態(tài)；針刺頰車穴可緩解面神經(jīng)及咬肌神經(jīng)麻痹，預防或減少受累部位攣縮?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，針灸治療鼻咽癌放療后康復的機理可能與下列因素有關[13]：針灸促進增加血液中紅/白細胞數(shù)量，間接增強致敏淋巴細胞對癌細胞的吞噬作用；針灸可通過提高內(nèi)源性抗癌物質(zhì)的濃度，促使癌細胞逆轉(zhuǎn)為正常細胞；針灸能激發(fā)機體免疫防御機能增強，抑制癌細胞及緩解放療副作用；針灸還可調(diào)節(jié)穴位神經(jīng)功能，改善受損神經(jīng)營養(yǎng)供給等。

綜上所述，低溫沖擊可減少或移除誘發(fā)肌肉纖維化的炎癥介質(zhì)，發(fā)揮軟化痙攣的作用，針灸活血通絡、舒筋解痙，二者輔助康復訓練治療鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化的療效肯定，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。由于該研究的樣本量較少，且缺乏長期有效隨訪，遠期效果有待進一步研究。

[1] 韋軍葆.鼻咽癌放化療綜合治療的現(xiàn)狀[J].實用腫瘤雜志,2014,29(3):294-298.

[2] 謝源福,林坤花,卓延紅,等.誘導化療加同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復,2014,21(2):198-201.

[3] 朱雅群,劉景杰,張燁,等.96 例鼻咽癌患者放療后晚期并發(fā)癥的調(diào)查與分析.中國血液流變學雜志[J],2007,17(2) :269-271．

[4] 賈誼君,吳克瑾.放療后皮膚纖維化發(fā)生機制的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(10):1547-1548.

[5] Pavy JJ,Denekamp J,Letschert J,etal.EORTC Late Effects Working Group.Late Effects toxicity scoring:the SOMA scale[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,31(5):1043-1047.

[6] Aaronson NK,Cull A,Kaasa S,etal.The EORTC modular approach to quality of life assessment in oncology [J].Int J Ment Health,1994,23(4):75- 96.

[7] 付尚志,吳雷,李萬平.鼻咽癌放療后晚期并發(fā)癥研究進展[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(1):247-249.

[8] 李巖松,侯琛琛,姜靜.放療后組織纖維化的超聲組織量化研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53 (8):109-111.

[9] 衣玉麗,賈書磊,劉宇,等.系統(tǒng)康復訓練對50例鼻咽癌患者放射治療后吞咽困難的影響[J].重慶醫(yī)學,2013,42(32):3945-3946.

[10]何澤液,梁嬌,吳小麗.吞咽肌群訓練預防鼻咽癌放射治療后吞咽障礙的效果觀察[J].中國腫瘤臨床與康復,2017,24(2):218-220.

[11]Desbrosse F.The analgesic properties of cryotherapy using hyperbaric CO2[J].Equine Vet Pract,2003,35(1):1-13.

[12]汪飛,王躍華.針灸聯(lián)合口服益氣養(yǎng)陰中藥防治鼻咽癌放療不良反應的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(28):78-81.

[13]彭桂原,楊朝杰,楊黎.切脈針灸在鼻咽癌放化療后康復治療中應用體會[J].新中醫(yī),2014,46(6):255-256.

(學術編輯：雷梟)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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Effect analysis of acupuncture combined with low-temperature impact therapy on musculi colli fibrosis in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy

GU Kun-ru1,YU Fang-fei1,LI Xiao-xia2

(1.RehabilitationBasedteachingandResearchSection，GuangzhouUniversityofChineseMedicine;2.CenterofSpeechSwallowingDiagnosisandTreatment,GuangdongProvincialHospitalofChineseMedicine,Guangzhou510000,Guangdong,China)

Objective：To investigate the efficacy and mechanism of acupuncture combined with low-temperature impact therapy on musculi colli fibrosis in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.Methods：70 cases of patients admitted to Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine were randomly divided into the observation group and the control group,each group has 35 cases.The observation group were

the treatment plan of acupuncture,low-temperature impact and rehabilitation training,and the control group were only given rehabilitation training.The improve situation of muscle fibrosis and quality of life in the two groups were observed and compared.Results:The grade of LENT-SOMA evaluation in the two groups was shifted from grade Ⅲ～Ⅳto I～Ⅱ,the proportion of gradeⅡin the observation group was significantly increased,and the proportion of grade Ⅲ in the observation group was significantly decreased (P<0.05).The scores of EORTC QLQ-C30 in the two groups were significantly higher than those before treatment (P<0.05),the scores of functional areas (physical,role,cognition,emotion,society) and total health status of EORTC QLQ-C30 in the observation group were significantly higher than the control group(P<0.05).Conclusion:Acupuncture has the effect of activating blood circulation to invigorate collaterals,relaxing tendons and relieving spasm,low-temperature impact has the effect of relaxing adhesions and relieving blood stasis and pain.There is good curative effect of acupuncture combined with low-temperature impact therapy on musculi colli fibrosis in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy,and it can help to improve their quality of life.

Acupuncture;Low-temperature impact;Nasopharyngeal carcinoma;Muscle fibrosis;Quality of life

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.014

廣東省中醫(yī)藥局科研項目(20171081)

2017-01-27

古琨如(1984-)，女，碩士，助教。E-mail：gukunru@gzucm.edu.cn

時間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.028.html

1005-3697(2017)-04-0529-04

R273

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