劉念，楊雄雄，黃小華，雷力行，潘珂

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科；2.南充市中醫(yī)醫(yī)院放射科,四川 南充 637000)

急性胰腺炎治療前后胰膽管匯合夾角的MRCP研究

劉念1，楊雄雄2，黃小華1，雷力行1，潘珂1

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科；2.南充市中醫(yī)醫(yī)院放射科,四川 南充 637000)

目的：通過MRCP對比研究不同嚴重程度的急性胰腺炎患者治療前、后胰膽管匯合夾角的變化。方法：收集2015年2月至2016年7月本院確診的急性胰腺炎患者87例，同一患者在治療前后均行MRCP檢查，根據(jù)納入標準分為A、B兩組，A組為治療前，B組為治療后。按照中國急性胰腺炎診治指南將所有患者分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。采用兩配對t檢驗對A組和B組的胰膽管匯合夾角進行統(tǒng)計分析，采用兩獨立樣本t檢驗分析MAP和SAP在治療前、治療后的胰膽管匯合夾角。結(jié)果：急性胰腺炎患者治療前胰膽管匯合夾角平均值(63.36±16.17)°，治療后胰膽管匯合夾角平均值(63.11±15.74)°，A、B兩組胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療前MAP和SAP的胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分別為(61.29±16.69)°和(66.58±15.01)°；治療后MAP和SAP的胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分別為(61.06±16.30)°和(66.31±14.47)°。結(jié)論：急性胰腺炎治療前、后胰膽管匯合夾角沒有明顯變化，急性胰腺炎的嚴重程度和胰膽管匯合夾角大小沒有相關(guān)性。

急性胰腺炎；治療；MRCP；胰膽管夾角

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。AP的發(fā)病因素眾多，發(fā)病機制復雜，病程兇險，病死率高[1-2]。臨床常見誘因為膽石癥、酗酒、高脂血癥、暴飲暴食等，但有研究[3-5]表明部分AP患者與自身形態(tài)學解剖有一定關(guān)系，如胰膽管匯合夾角、匯合類型及主胰管走形變化等。關(guān)于AP是否導致胰膽管匯合夾角的改變或胰膽管匯合夾角過大將增加AP的發(fā)病率，目前尚無相關(guān)報道。本文通過磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)圖像對AP患者治療前、后的胰膽管匯合夾角進行觀察和分析，旨在探索AP與胰膽管匯合夾角的因果關(guān)系，AP嚴重程度與胰膽管匯合夾角大小是否存在相關(guān)性，為AP的解剖學病因提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月至2016年7月本院確診的AP患者87例，同1患者在治療前后均行MRCP檢查，根據(jù)納入標準分為A、B兩組，A組為治療前，B組為治療后。其中男性47例，女性40例，年齡20～72歲，平均年齡(48.65±15.73)歲。

1.2 納入和排除標準

(1)本次入院確診為AP，且診斷標準[6]符合以下3 條中的兩條：①具有AP特征性腹痛。②血清、尿或腹水淀粉酶和(或)脂肪酶水平升高(超過正常值的3倍以上)。③影像學有AP的特征性表現(xiàn)。(2)治療前納入標準：AP患者確診且未行任何治療于24 h內(nèi)行MRI檢查；治療后納入標準：AP患者無臨床癥狀且實驗室或其他影像學檢查正常者，且于3 d內(nèi)行MRI檢查。(3) AP嚴重程度分級根據(jù)中國AP診治指南(草案)[6]分為輕癥AP(mild acute pancreatitis，MAP)和重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)。(4)排除外傷性AP、慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等胰腺其它疾病；排除因圖像質(zhì)量差而嚴重影響夾角測量的MRCP圖像。

1.3 檢查技術(shù)

檢查前消除患者的緊張心理，呼吸訓練，簽署知情同意書，檢查前空腹6～8 h，所有檢查均在醫(yī)院倫理委員會的監(jiān)督下進行。

MR檢查方法：采用美國GE 3.0T 超導型磁共振掃描儀(機型為Discovery MR 750,GE Medical Systems,Waukesha,WI)，32通道腹部表面線圈?；颊呷⊙雠P位足先進，劍突對齊線圈中央，呼吸門控放于腹部呼吸幅度最大處，在平靜呼吸下屏氣掃描，常規(guī)腹部掃描：上腹部軸位T1WI快速擾相梯度回波序列(T1WI FSPGR)、T2WI單次激發(fā)快速自旋回波序列(T2WI SSFSE)、T2WI快速恢復快速自旋回波脂肪抑制序列(T2WI FRFSE FS)、冠狀位T2WI單次激發(fā)快速自旋回波序列。MRCP采用二維單次激發(fā)快速自旋回波序列，選取T2WI脂肪抑制序列中1幅橫斷位像定位，以膽總管下段(十二指腸壁內(nèi)段)為中心，間隔15°取1個縱切層面，共12幀呈放射狀排列，其中有1個層面為標準冠狀縱切面，1次屏氣掃描層數(shù)根據(jù)受檢者屏氣時間長短來確定，直至完成掃描。掃描參數(shù)：TR 6 000 ms，TE 900 ms，NEX 1，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣：384×256，層厚40 mm，單層掃描時間3 s，完成全部掃描需31～86 s。

1.4 數(shù)據(jù)測量[4]

本研究通過計算機輔助設(shè)計軟件(computer-aided design，CAD)在MRCP圖像上直接進行胰膽管匯合角度測量。先在PACS系統(tǒng)中下載DICOM格式的2D-MRCP圖像，然后將其輸入CAD軟件中，通過以下步驟測量胰膽管夾角：(1)選擇完全、清楚顯示胰管、膽管及匯合部的MRCP圖像。(2)在MRCP圖像中選擇胰膽管匯合處為感興趣區(qū)(region of interest ， ROI)，同時可以通過鼠標右鍵進行放大、縮小、順逆時針旋轉(zhuǎn)、上下左右移動等調(diào)節(jié)感興趣區(qū)。放大圖像，以胰膽管匯合處為基點，用鼠標右鍵分別沿胰膽管中央畫出胰膽管匯合處走形。(3)以靠近基點轉(zhuǎn)折處為兩邊測量胰膽管匯合處角度，結(jié)果自動顯示于MRCP圖像上。(4)選擇角度最大的1幅MRCP圖像重復上述步驟分別測量3次。(5)測量治療前、后兩組胰膽管匯合夾角時，盡量選擇同一或相近層面進行測量(圖1-圖2)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1AP治療前后胰膽管匯合夾角的比較

A、B兩組87例AP患者胰膽管匯合夾角的平均值分別是(63.36±16.17)°和 (63.11±15.74)°，A、B兩組胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2AP治療前后MAP和SAP胰膽管匯合夾角的比較

87例AP患者中，MAP有53例，SAP有34例。治療前MAP和SAP的胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后MAP和SAP的胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

分組MAPSAPMAP+SAPA組61．29±16．6966．58±15．0163．36±16．17B組61．06±16．3066．31±14．4763．11±15．74P值0．1820．1840．16

表2 AP治療前后胰膽管匯合夾角的比較±s,°)

3 討論

AP是臨床常見疾病，起病急，死亡率高。近年來，AP的患病率有逐漸上升的趨勢，患病人群波及青少年至老年人群，且老年人群患病率逐漸增加[7]。AP常合并肝、腎功能損傷或器官衰竭，以致病死率增加[8-9]。AP是多種病因激活胰腺內(nèi)胰酶而導致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，是臨床上較為常見的疾病之一。AP的病因主要包括膽道結(jié)石、飲酒過量、外傷、自身免疫性疾病、胰腺腫瘤等以及一些解剖形態(tài)的改變，如胰膽管匯合異常、胰腺解剖變異和胰腺分裂等[1,4]。磁共振檢查對AP的診斷有獨特優(yōu)勢，且對AP的嚴重程度分級有一套完整的評分系統(tǒng)，有利于臨床的診治和病情評估[10]。MRCP是發(fā)展最快的影像學檢查技術(shù)之一，目前廣泛應(yīng)用于臨床。由于MRCP無侵襲性，且可多方位清楚顯示胰膽管系統(tǒng)精細的解剖結(jié)構(gòu)，如主胰管和膽總管的形態(tài)、位置關(guān)系，共同通道長度以及是否合并胰膽管擴張等[11-12]。MRCP對膽胰系疾病的診斷發(fā)揮了重要作用。

目前AP的病因?qū)W機制已部分闡明，但其解剖學的影響因素仍未進行深入研究，缺乏理論基礎(chǔ)支撐。雖然部分學者對胰膽管匯合部解剖與AP的關(guān)系進行了研究，但研究內(nèi)容僅局限于胰膽管的匯合類型、主胰管直徑與走行、胰膽管共同通道的解剖等[5,13-15]。既往研究[4]表明胰膽管匯合部的夾角與AP發(fā)生率存在相關(guān)性，當胰膽管匯合夾角超過某一閾值時，AP的發(fā)病率相對越高。本研究的目的在于對比非胰腺炎狀態(tài)下與AP狀態(tài)時胰膽管匯合夾角是否存在變化。本研究結(jié)果顯示AP患者治療前和治療后的胰膽管匯合夾角的平均值分別是(63.36±16.17)°和( 63.11±15.74)°，它們之間的胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義。這與我們既往研究[4]結(jié)果AP的平均值(65.76±15.61)°相差不大。而AP患者在治療前和治療后胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義，說明同一患者的胰膽管匯合夾角在AP狀態(tài)下和非AP時不存在明顯差異。胰膽管匯合夾角是由個體先天發(fā)育而成，在沒有手術(shù)或病變的情況下是固定或恒定不變的。AP患者治愈后胰膽管匯合夾角相當于正常生理狀態(tài)下或先天固有的解剖，AP狀態(tài)下胰腺處于水腫、出血甚至壞死的病理狀態(tài)中，此時的胰膽管匯合夾角與正常生態(tài)狀態(tài)下沒有明顯變化，說明AP狀態(tài)時不會導致胰膽管匯合夾角大小的改變或改變不明顯。分析其原因可能為胰腺屬腹膜外器官，胰腺周圍組織及系膜將胰腺牢牢的固定于腹后壁，胰腺相對固定，活動較少或無活動[16]。MAP主要為胰腺尾部和/或體尾部受累，SAP主要為體尾部或整個胰腺受累，對胰頭部主胰管的影響不大；此外，胰頭部周圍由十二指腸環(huán)繞，結(jié)構(gòu)相對固定，單純AP時胰頭部炎癥基本不會出現(xiàn)主胰管推移現(xiàn)象[17]。本研究測量膽總管和主胰管匯合部的夾角，以靠近匯合點轉(zhuǎn)折處為兩邊測量胰膽管匯合處角度，均以管徑中點與匯合點的連線進行測量，因此無論膽總管或主胰管是否擴張，測量角度相對穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示SAP和MAP間胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義，但SAP的胰膽管匯合夾角(66.58±15.01)°略大于MAP(61.29±16.69)°，與既往研究結(jié)果[4]AP的胰膽管匯合夾角為(65.76±15.61)°是相符的。雖然SAP和MAP的胰膽管匯合夾角無統(tǒng)計學意義，但其平均值均超過既往研究的AP的閾值57.74°，均高于正常人群的胰膽管匯合夾角。

總結(jié)本研究結(jié)果，AP治療前、后胰膽管匯合夾角沒有明顯變化，AP狀態(tài)時對胰膽管匯合夾角沒有改變或變化不明顯，結(jié)合既往研究[4]說明胰膽管匯合夾角是AP患病的解剖誘因之一；而AP的嚴重程度和胰膽管匯合夾角大小沒有相關(guān)性。

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(學術(shù)編輯：翟昭華)

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MRCP study of the angle of pancreaticobiliary before and after the treatment of acute pancreatitis

LIU Nian1,YANG Xiong-xiong2,HUANG Xiao-hua1，LEI Li-xing1，PAN Ke1

(DepartmentofRadiology,1.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege;2.NanchongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the correlation between the angle of pancreaticobiliary junction and the acute pancreatitis with different severity using magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).Methods：87 cases of acute pancreatitis diagnosed in our hospital from February 2015 to July 2016 were collected,MRCP examinations were performed in patients between pre and post treatment.87 patients were enrolled into our study according to inclusion and exclusion criteria,and divided into Group A (pre treatment) and B(post treatment),respectively.According to the guidelines of diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China，all patients were divided into mild acute pancreatitis (MAP) and severe acute pancreatitis (SAP).The angles of the pancreaticobiliary junction between group A and B were compared by two paired t-tests.The angles of MAP and SAP before and after treatment of acute pancreatitis were compared by using two independent samples t-test.Results:The average angle of the pancreaticobiliary junction in Group A was 63.36°±16.17°,and Group B was 63.11°±15.74°.There was no significant difference between Group A and B(P>0.05).In pre treatment,the angles of MAP and SAP were no significant difference(P>0.05),and the average values of the angle of the pancreaticobiliary junction were 61.29°±16.69° and 66.58°±15.01°,respectively.In post treatment,the angles of MAP and SAP were no significant difference(P>0.05),and the average values of the angle of the pancreaticobiliary junction were 61.06°±16.30°and 66.31°±14.47°,respectively.Conclusion:There is no change in angle of the pancreaticobiliary junction between pre and post treatment of acute pancreatitis.And there is no relationship between the severity of acute pancreatitis and angle of the pancreaticobiliary junction.

Acute pancreatitis；Treatment；Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)；Angle of pancreaticobiliary

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.013

四川省衛(wèi)生廳科研課題(090147)

2017-01-18

劉念(1989-),女,碩士,主管技師。

黃小華,E-mail:15082797553@ 163.com

時間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.026.html

1005-3697(2017)-04-0525-04

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