夏羿凡，蔣科，郭建平，周朝東

(1.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)骨科，重慶 400010；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

三聯(lián)微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)“L”外側(cè)切口治療跟骨骨折療效對(duì)比

夏羿凡1，蔣科2，郭建平1，周朝東1

(1.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)骨科，重慶 400010；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

目的：通過回顧性分析，對(duì)兩種切口在治療跟骨骨折中多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，為臨床治療提供新思路。方法：選擇跟骨骨折患足48例，Sanders Ⅰ型9例，Sanders Ⅱ型15例，Sanders Ⅲ型18例；Sanders Ⅳ型6例，隨機(jī)分為微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組進(jìn)行治療，并隨訪12個(gè)月。對(duì)比平均術(shù)前等待時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者平均術(shù)前等待時(shí)間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，微創(chuàng)組等待時(shí)間(133±66)h，較傳統(tǒng)組(247±52)h短。兩組患者術(shù)后B?lher角和Gissane角的恢復(fù)無顯著差異。雖然兩組患者在皮瓣壞死率(微創(chuàng)組0%，傳統(tǒng)組17.65%)和感染率(微創(chuàng)組0%，傳統(tǒng)組5.88%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但微創(chuàng)組較傳統(tǒng)組發(fā)生率低。兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況無顯著性差異(P=0.986)，但傳統(tǒng)組有1例患者因皮瓣壞死后進(jìn)行皮瓣修復(fù)而抱怨美觀受到影響。結(jié)論：三聯(lián)微創(chuàng)切口在治療跟骨骨折上總體優(yōu)于傳統(tǒng)“L”型外側(cè)切口，是一種可以推廣的新入路。

三聯(lián)微創(chuàng)切口；跟骨骨折

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，為全身骨折的2%，約75%的跟骨骨折累及跟骨后關(guān)節(jié)面[1]。跟骨骨折患者多為青壯年，嚴(yán)重的跟骨骨折往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥而出現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛及功能障礙，帶來巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。在臨床治療中，對(duì)移位超過1.0 mm的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采取跟骨外側(cè)L形入路進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療，但此入路需廣泛剝離軟組織，術(shù)后易發(fā)生皮緣壞死、鋼板外露以及跟骨骨髓炎等因創(chuàng)口所導(dǎo)致的并發(fā)癥高達(dá)0.4%～32.8%[3]。在近年來，跗骨竇入路治療跟骨骨折因其微創(chuàng)且較少發(fā)生創(chuàng)口并發(fā)癥，越來越多的醫(yī)生開始使用這一入路進(jìn)行治療[4]。雖然此入路對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折復(fù)位及固定良好，但對(duì)于合并關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折的跟骨關(guān)節(jié)外骨折部分復(fù)位及固定欠佳[5]。因此，我們使用跟骨外側(cè)小切口聯(lián)合跗骨竇的三聯(lián)微創(chuàng)切口對(duì)跟骨骨折進(jìn)行治療并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2016年9月重慶市人民醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科收治的跟骨骨折患者共32例共48例(側(cè))，其中男性22例，女性10例；Sanders Ⅰ型骨折9例，Sanders Ⅱ型骨折15例，Sanders Ⅲ型骨折18例；Sanders Ⅳ型骨折6例。5例身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥ 25，21例18≤BMI<25,6例BMI<18。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) Sanders Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ型閉合跟骨骨折。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)Essex-Lopresti Ⅰ型跟骨骨折患者；(2)未隨訪滿12個(gè)月者；(3)開放性骨折患者；(4)合并足部軟組織缺損患者；(5)因其他疾病所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥患者。

1.2.3 分組 將所收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為外側(cè)小切口聯(lián)合跗骨竇微創(chuàng)切口治療組(以下簡(jiǎn)稱“微創(chuàng)組”)與傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口組(以下簡(jiǎn)稱“傳統(tǒng)組”)。微創(chuàng)組共31例患足，傳統(tǒng)組共17例患足。

1.3 方法

手術(shù)均由從事創(chuàng)傷骨科10年以上，并具有副高級(jí)以上職稱醫(yī)師進(jìn)行主刀完成。術(shù)后每月進(jìn)行X線攝片了解骨折愈合情況，所有患者均隨訪至術(shù)后12個(gè)月。

1.3.1 微創(chuàng)組手術(shù)步驟 患者采用持續(xù)硬膜外麻醉或下肢神經(jīng)阻滯麻醉，側(cè)臥于可X線透視手術(shù)床，患側(cè)在上。若為雙側(cè)跟骨骨折患者，在行一側(cè)術(shù)畢后，重新消毒鋪巾行另一側(cè)手術(shù)。在行切開前，根據(jù)術(shù)前測(cè)量情況選用大小合適的跟骨接骨板，放于足跟部外側(cè)皮膚表面，以C形臂X光機(jī)透視，根據(jù)跟骰關(guān)節(jié)面、距后關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)及跟骨結(jié)節(jié)位置大體確定接骨板所放位置，并以標(biāo)記筆在皮膚表面標(biāo)示出接骨板及其螺釘孔在皮膚表面的投影。從腓骨后緣與跟腱后緣連線處切開皮膚至跟骨表面，切開長(zhǎng)度依照接骨板大小為準(zhǔn)。插入骨膜剝離器，從跟骨外側(cè)骨面向前足方向剝離至第五跖骨基底部。在跟骨結(jié)節(jié)上方跟骨完整骨質(zhì)內(nèi)垂直于跟骨體鉆入4.0 mm克氏針1～2枚，向后下方牽拉復(fù)位跟骨骨折，恢復(fù)B?lher角。復(fù)位后，經(jīng)皮從跟骨結(jié)節(jié)處平行于跟骨體斜向鉆入4.0 mm克氏針至距骨體后份作臨時(shí)固定。再于跗骨竇處切開皮膚，在C形臂X光機(jī)輔助下用克氏針做跟骨距骨關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，恢復(fù)Gissane角。復(fù)位后再使用1枚克氏針將跟骨固定于距骨頭部分。將骨膜剝離器插入跟骨骨面，擊入器放至骨膜剝離器表面，用骨錘擊打擊入器，恢復(fù)跟骨寬度。至此，跟骨骨折復(fù)位完畢。從跟骨后份切口處插入接骨板，在C臂輔助下固定跟骨骨折(圖1A)?？p合切口。

1.3.2 傳統(tǒng)組手術(shù)步驟 按照坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第12版第8卷所述的方式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[6]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)術(shù)前等待時(shí)間；(2)手術(shù)時(shí)間；(3)術(shù)后B?lher角、Gissane角；(4) 術(shù)后并發(fā)癥；(5) 療效評(píng)價(jià)采用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Maryland Foot Score，MFS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

48例患足均完成12個(gè)月隨訪。無1例失去隨訪。

2.1 兩組患者術(shù)前等待及手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者中，除了微創(chuàng)組中1例為急診手術(shù)，未納入本指標(biāo)外，其余手術(shù)均有術(shù)前等待。微創(chuàng)組平均術(shù)前等待時(shí)間短于傳統(tǒng)組，且有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。手術(shù)時(shí)間上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前等待及手術(shù)時(shí)間比較±s)

2.2 兩組患者術(shù)后主要角度恢復(fù)情況比較

評(píng)價(jià)了兩組患者術(shù)后B?lher角和Gissane角的恢復(fù)情況?？梢钥吹絻山M患者術(shù)后B?lher角和Gissane角的恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；三聯(lián)切口對(duì)距下關(guān)節(jié)的復(fù)位良好(圖2)。

表2 兩組患者術(shù)后主要角度恢復(fù)情況比較±s， °)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

主要評(píng)價(jià)了在傳統(tǒng)切口中容易發(fā)生的切口皮緣壞死以及感染的發(fā)生率。在微創(chuàng)組中，無一例出現(xiàn)皮緣壞死及感染(圖1B)；在傳統(tǒng)組中有3例患者出現(xiàn)不同程度的皮緣壞死，其中1例進(jìn)行再次手術(shù)，行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移來進(jìn)行壞死后軟組織缺損的修補(bǔ)(圖1C)。雖然兩組患者在壞死率和感染率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但微創(chuàng)組較傳統(tǒng)組發(fā)生率低(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[(n(%))]

2.4 兩組患者術(shù)后功能比較

兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況無顯著性差異(P=0.986)，但傳統(tǒng)組有1例患者因皮瓣壞死后進(jìn)行皮瓣修復(fù)而抱怨美觀受到影響(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后Maryland足部評(píng)分

3 討論

外側(cè)“L”型切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，依然是“金標(biāo)準(zhǔn)”，其對(duì)整個(gè)跟骨可廣泛暴露，顯示并解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)有其優(yōu)良之處[7]。但此入路需要廣泛剝離跟骨周圍軟組織，可導(dǎo)致腓動(dòng)脈跟骨后支及脛后動(dòng)脈中間跟骨支的損傷，在對(duì)皮瓣保護(hù)不理想的狀態(tài)下(術(shù)中暴力牽拉皮瓣、使用電刀剝離等)，容易發(fā)生皮瓣缺血壞死[8]。本研究所采用的三聯(lián)微創(chuàng)切口之后方切口僅僅利用了原傳統(tǒng)“L”型切口(圖3A)的后方部分，為直行切口，未形成切口轉(zhuǎn)角，有效的保護(hù)了切口周圍血供(圖3B)。而且腓動(dòng)脈側(cè)支跗骨竇支在跗骨竇周圍區(qū)域走行中與周圍血管相互吻合形成血管網(wǎng)，該處切口對(duì)皮瓣血供影響小，為其解剖學(xué)依據(jù)[9]。

跟骨骨折患者一般要進(jìn)行7～10 d術(shù)前等待，待跟部皮膚皺褶試驗(yàn)(+)后才能行手術(shù)治療，否則術(shù)后縫合張力過大，容易發(fā)生皮瓣壞死[10]。本研究中的三聯(lián)微創(chuàng)切口未在縱橫兩個(gè)方向聯(lián)合切開，術(shù)后縫合較傳統(tǒng)切口容易，可不必等到皮膚皺褶出現(xiàn)及可手術(shù)，在本研究中無一例出現(xiàn)切口相關(guān)問題。縮短了患者術(shù)前等待時(shí)間，減輕患者痛苦。

術(shù)后B?lher角和Gissane角的恢復(fù)為判定骨折復(fù)位及功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。傳統(tǒng)“L”型切口雖可在直視下復(fù)位固定距下關(guān)節(jié)，但需要完全翻開整個(gè)皮瓣后才能暴露。雖然利用3枚克氏針阻擋皮瓣的方法可以減少術(shù)中牽拉對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響，但如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，仍會(huì)出現(xiàn)皮瓣血供不佳而導(dǎo)致缺血壞死。本研究所采用的切口利用了跗骨竇切口對(duì)距下關(guān)節(jié)能良好暴露的優(yōu)勢(shì)，不需要過度牽拉切口，在聯(lián)合術(shù)中C型臂X光機(jī)的使用，也可以良好復(fù)位距下關(guān)節(jié)，而且通過該切口，可使用螺釘良好固定載距突部分。本研究中，采用三聯(lián)微創(chuàng)切口所恢復(fù)的B?lher角和Gissane角與使用傳統(tǒng)切口手術(shù)無顯著性差異。

Maryland評(píng)分是評(píng)價(jià)足、踝功能最常用的定量指標(biāo)，王震等[11]認(rèn)為Sanders Ⅱ型跟骨骨折采用小切口評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)外側(cè)“L”型入路，而Sanders Ⅲ型跟骨骨折術(shù)后療效與手術(shù)切口及方式無關(guān)，而是否應(yīng)用跗骨竇入路治療復(fù)雜Sanders Ⅲ和Ⅳ型骨折還需進(jìn)一步研究。而李西成等[12]認(rèn)為治療跟骨骨折在于恢復(fù)跟骨體軸長(zhǎng)度、高度、寬度及距下關(guān)節(jié)的解剖學(xué)關(guān)系，且恢復(fù)其寬度尤為重要。在一些特殊患者無法進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)采用鎖定鋼板外置治療跟骨骨折，其Maryland評(píng)分優(yōu)良者居多[13]。在本次研究中，所有類型患者采用兩種切口進(jìn)行手術(shù)的患者M(jìn)aryland評(píng)分均無顯著差異，可以認(rèn)為對(duì)距下關(guān)節(jié)進(jìn)行切開復(fù)位或者閉合撬撥復(fù)位均能良好恢復(fù)患者患者足踝功能。

三聯(lián)微創(chuàng)切口在治療跟骨骨折中，患者術(shù)后功能恢復(fù)情況與經(jīng)傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口治療的患者相當(dāng)，而且可以避免傳統(tǒng)切口所帶來的切口并發(fā)癥，縮短術(shù)前等待時(shí)間?？蔀橹委煾枪钦厶峁┮环N新的入路。

[1] Ibrahim T,Rowsell M,Rennie W,etal.Displaced intra articular calcaneal fractures:15 year follow up of a randomized controlled trial of conservative versus operative treatment[J].Injury,2007,38(7):848-885.

[2] Schepers T,Van Lieshout EM,Van Ginhoven TM,etal.Current concepts in the treatment of intra-articular calcaneal fractures:results of a nationwide survey[J].Int Orthop,2008,32(5):711-715.

[3] Harvey EJ,Grujic L,Early JS,etal.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int,2001,22 (11):868-873.

[4] Rammelt S,Winkler J,Zwipp H.Operative treatment of central talar fractures[J].Open Orthop Traumatol,2013,25(6):525-541.

[5] Gamal O,Shams A,El-Sayed SA.A Protocol for Percutaneous Transarticular Fixation of Sanders Type II and III Calcaneal Fractures With or Without an Added Mini-Open Approach[J].J Foot Ankle Surg,2016,55(6):1202-1209.

[6] Canale ST,Beaty JH.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第8卷(足踝外科)[M].第12版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：11.

[7] Agren PH,Wretenberg P,Sayed Noorayed AS.Operative versus nonoperative treatment of displaced intra articular calcaneal fractures:a prospective,randomized,controlled multicenter trial[J].J Bone Joint Surg Am,2013,95(15):1351-1357.

[8] Femino JE,Vaseenon T,Levin DA,etal.Modification of the sinus tarsi approach for open reduction and plate fixation of intra?articular calcaneus fractures:the limits of proximal extension based upon the vascular anatomy of the lateral calcaneal artery[J].Iowa Orthop J,2010,30:161-167.

[9] 孔建中,鄭立程,水小龍,等.經(jīng)跗骨竇間隙入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖研究與臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(9):822-825.

[10]Abdelazeem A,Khedr A,Abousayed M,etal.Management of displaced intra articular calcaneal fractures using the limited open sinus tarsi approach and fixation by screws only technique[J].Int Orthop,2014,38(3):601- 606.

[11]王震.小切口與“L”型切口治療跟骨骨折療效及并發(fā)癥的對(duì)比研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(14):1402-1405.

[12]李西成,張英澤,潘進(jìn)社,等.小切口鋼板螺栓加壓內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(1):41-44.

[13]張波濤.外置跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折18例體會(huì)[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,26(1):36-37.

(學(xué)術(shù)編輯：茍林)

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Comparison with triple minimally incision and traditional “L” incision for calcaneal fracture

XIA Yi-fan1,JIANG Ke2,GUO Jian-ping1,ZHOU Chao-dong1

(DepartmentofOrthopedics，1.ChongqingPelple’sHospital,Chongqing400010；2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To provide a new method for calcaneal fractures by comparing the different kinds of incision.Methods：48 cases of calcaneal fracture，9 cases of sanders I ,15 cases of sanders II,18 cases of sanders III,6 cases of sanders IV,and randomly divided into minimally group and traditional group were treated and followed up in 12 months.The average waiting time,average operation time,postoperative functional recovery and complications were compared.Results:There was a significant difference between two groups in average preoperative waiting time (P<0.001) and the waiting time of the minimally group was(133±66)h,which was shorter than (247±52) h of the traditional group.The recovery of 2 groups of patients’ B?lher angle and Gissane angle had no significant difference.Although there was no significant difference between the two groups in the rate of skin flap necrosis (minimally group was 0%,traditional group 17.65%) and infection rate (minimally group was 0%,traditional group 5.88%),but the incidence rate of minimally group was lower than that of the traditional group.There was no significant difference in postoperative functional recovery between the two groups (P=0.986),but in the traditional group,there were 1 patient who complained about the appearance of the flap after the flap operation.Conclusion:The minimally incision for calcaneal fractures is superior to the traditional “L” type lateral incision.It is a new way to be popularized.

Triple Minimally Incision;Calcaneal Fracture

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.003

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)資助項(xiàng)目(2015ZBXM092)

2016-12-30

夏羿凡(1978-)，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail:xiayifan823@sina.com

時(shí)間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.006.html

1005-3697(2017)-04-0491-04

R683.42

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