仵楠，代海濤，徐江

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

牙周牙髓聯(lián)合病變激光與藥物輔助治療的對比研究*

仵楠，代海濤，徐江

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

目的探討雙波長激光對比鹽酸米諾環(huán)素治療牙周牙髓聯(lián)合病變的優(yōu)越性。方法收集牙周源性牙周牙髓聯(lián)合病變患者43例共48顆患牙，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組摻鉺釔鋁石榴石（Er：YAG）消毒根管+摻釹釔鋁石榴石固體激光（Nd：YAG）處理牙周袋；對照組碘伏消毒根管+鹽酸米諾環(huán)素牙周袋上藥。按視覺模擬評分法（VAS）觀察兩組治療后1天疼痛差異，對比兩組1周、2周、3周、3個(gè)月和6個(gè)月后牙周袋深度（PD）、牙周附著水平（CAL）、牙齒松動(dòng)度，評價(jià)兩組療效。結(jié)果兩組治療后1天疼痛比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同時(shí)間PD、CAL靜息狀態(tài)下VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組牙齒松動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論雙波長激光優(yōu)于鹽酸米諾環(huán)素治療牙周牙髓聯(lián)合病變素，臨床應(yīng)用前景良好。

摻鉺釔鋁石榴石激光；摻釹釔鋁石榴石固體激光；鹽酸米諾環(huán)素；牙周牙髓聯(lián)合病變

牙周牙髓聯(lián)合病變，可原發(fā)于牙周病、牙髓病，或兩者并存[1]。目前，臨床廣泛采用鹽酸米諾環(huán)素（派麗奧）牙周袋輔助治療[2-3]。脈沖式摻鉺釔鋁石榴石（erbium：yttrium-aluminumgarner，Er：YAG）治療牙周炎的臨床應(yīng)用有一定療效[4]。脈沖式摻釹釔鋁石榴石固體激光（neodymium doped yttrium aluminum garnet，Nd：YAG）應(yīng)用于根管治療也有報(bào)道[5-6]。本研究通過觀測Nd：YAG與Er：YAG聯(lián)合應(yīng)用，對比鹽酸米諾環(huán)素治療牙周牙髓聯(lián)合病變，并定期復(fù)查6個(gè)月，觀察2種方法的治療效果有無差異，評估療效及作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月1日-2015年12月31日石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科確診為牙周牙髓聯(lián)合病變的患者45例，年齡30～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙有冷熱刺激痛或自發(fā)痛、夜間痛或咬合痛等不同程度和病變階段的牙髓癥狀；②牙齦不同程度紅腫，牙周探診深度（probing depth，PD）3～10 mm，牙齒松動(dòng)Ⅰ、Ⅱ度，個(gè)別患牙表現(xiàn)為溢膿、叩痛；③影像學(xué)檢查有牙槽骨吸收；④患者就診前3個(gè)月未進(jìn)行治療或服藥，12個(gè)月未接受牙周治療者；⑤患者能夠配合治療并且能夠按照要求定期來院復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周袋深度≥10 mm，松動(dòng)度≥Ⅲ度，牙冠缺損≥1/2；②處于妊娠期或哺乳期婦女；③有影響治療的系統(tǒng)性疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、血液病、遺傳病等；④藥物過敏者。

1.2 方法

1.2.1 分組 將45例患者共50顆患牙的300個(gè)位點(diǎn)納入臨床觀察，按拋硬幣法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組：Nd：YAG消毒根管后一次性充填根管+Er：YAG處理牙周袋；對照組：碘伏消毒根管后一次性根管治療+鹽酸米諾環(huán)素牙周袋上藥。

1.2.2 治療方法 ①通過視診、問診了解患者就診原因及基本情況并進(jìn)行口腔宣教。②由同一位醫(yī)師檢查和記錄牙周牙髓聯(lián)合病變患牙的牙周狀況，即檢查記錄患牙唇（頰）側(cè)、舌（腭）側(cè)近中面、正中面、遠(yuǎn)中面6個(gè)位點(diǎn)的牙周PD、附著喪失（clinic attachment level，CAL）。③一次性根管治療。由同一位醫(yī)師對患牙進(jìn)行常規(guī)開髓拔髓、測量工作長度，用Protaper機(jī)鎳鈦系統(tǒng)進(jìn)行根管預(yù)備、根管消毒、干燥，AH plus糊劑冷壓膠測壓充填法進(jìn)行根管充填。根管消毒方法：實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用Nd：YAG消毒根管，將激光脈沖功率設(shè)置為MPS模式，1.5 W、2 Hz[7]，光纖導(dǎo)管置于根管內(nèi)距根尖孔2～3 mm，上下提拉掃描式照射，每個(gè)根管沿不同方向分別照射4、5次，5 s/次，間隔15 s。對照組根管預(yù)備后吸潮紙尖蘸取適量碘伏消毒根管。④牙周治療。用超聲齦下刮治器對患牙進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治。實(shí)驗(yàn)組：在基礎(chǔ)治療后當(dāng)天，1次/周，連續(xù)3周，將Er：YAG激光光纖探頭平行于牙根長軸的方向插入牙周袋內(nèi)，與牙根面成30°進(jìn)行提拉式照射。Er：YAG 脈沖功率設(shè)置為 LP 模式，2.0 W、15 Hz，能量 150 MJ（1 MJ=239 kcal），分別于 3 和 6 個(gè)月后復(fù)診。對照組：在基礎(chǔ)治療后當(dāng)天，1次/周，連續(xù)3周，將鹽酸米諾環(huán)素軟膏置入牙周袋內(nèi)。3和6個(gè)月后復(fù)診。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)后1天疼痛分級 治療后1天按照疼痛分級觀察兩組疼痛差異，按視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）讓患者對治療產(chǎn)生的疼痛進(jìn)行評分，VAS評分參照疼痛評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4級[8]，①無疼痛：沒有任何不適感覺，無痛感；②輕微疼痛：稍感疼痛，能忍受，不需要服用任何藥物；③中度疼痛：疼痛，令人不安，如果服用止痛藥物可以明顯緩解疼痛；④重度疼痛：難以忍受的疼痛，服用止痛藥物后不能緩解疼痛癥狀。

1.3.2 牙周臨床指標(biāo) 每次治療同時(shí)使用相同的牙周探針，并由同一位醫(yī)師完成測量工作，分別記錄PD、CAL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，疼痛分組與牙體松動(dòng)度為等級資料，以絕對數(shù)進(jìn)行描述；靜息狀態(tài)下PD、CAL的VAS評分為計(jì)量資料，不同時(shí)間的PD、CAL的VAS評分用線圖描述。兩組的疼痛分級、牙體松動(dòng)度比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；兩組靜息狀態(tài)下PD、CAL的VAS評分比較用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究按納入牙周牙髓聯(lián)合病患者45例共50顆患牙，按照隨機(jī)化原則分為實(shí)驗(yàn)組27顆，對照組23顆。對照組1例患者在治療期間未能按時(shí)復(fù)診，將其排除；實(shí)驗(yàn)組1例患者在治療5個(gè)月后失訪，將其排除，故實(shí)際納入43例患者共48顆患牙288個(gè)位點(diǎn)，其中實(shí)驗(yàn)組26顆，對照組22顆。在整個(gè)研究過程中無不良事件發(fā)生。兩組在年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者根管充填后1天疼痛程度比較

兩組根管充填后1天，疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.445，P=0.001），實(shí)驗(yàn)組自發(fā)疼痛的程度較對照組低。見表1。

2.3 兩組患者治療后PD、CAL比較

兩組PD、CAL的基線、1周、2周、3周、3個(gè)月和6個(gè)月靜息狀態(tài)下VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間PD、CAL的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.084和15.144，均P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下PD、CAL的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.539和4.175，P=0.039和0.047），實(shí)驗(yàn)組與對照組相比在靜息狀態(tài)下PD、CAL的VAS評分較低，相對牙周袋深度、牙周附著水平改善；③兩組PD、CAL的VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.254和12.816，均P=0.000）。見表2和圖1。

表1 兩組根管充填后1天疼痛程度比較 例（%）

表2 兩組不同時(shí)間靜息狀態(tài)下PD、CAL的VAS評分比較 （分，±s）

表2 兩組不同時(shí)間靜息狀態(tài)下PD、CAL的VAS評分比較 （分，±s）

組別 指標(biāo) 基線 1周 2周 3周 3個(gè)月 6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組（n=26） PD 4.16±1.25 3.56±1.23 3.27±0.89 2.71±1.02 2.31±0.79 1.98±0.85 CAL 4.75±2.05 4.71±2.05 4.26±1.73 3.57±0.98 2.55±1.20 1.53±1.18對照組（n=22） PD 3.91±1.12 3.59±0.76 3.48±0.70 3.45±0.74 3.32±0.78 3.27±0.77 CAL 4.91±1.44 4.82±1.33 4.54±1.36 4.06±1.05 3.81±0.96 3.82±0.98

圖1 實(shí)驗(yàn)組治療前后X線對比圖

2.4 兩組患牙松動(dòng)度比較

治療1個(gè)月后兩組患牙松動(dòng)度有改善，治療3個(gè)月的兩組松動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.381，P=0.017），實(shí)驗(yàn)組相對對照組松動(dòng)度改善程度較好。見圖2和表3。

圖2 兩組靜息狀態(tài)下PD、CAL的VAS評分的變化趨勢

表3 兩組治療前后牙體松動(dòng)度比較 例

3 討論

牙周牙髓聯(lián)合聯(lián)合病變是臨床常見疾病，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，患牙多數(shù)疼痛松動(dòng)，通過牙髓治療雖然可以解決疼痛，但是患牙的功能恢復(fù)則取決于能否最大限度地恢復(fù)牙周組織，以減少松動(dòng)、保持患牙的功能。該類疾病的病程長短對臨床治療的預(yù)后有很大的影響。目前，國內(nèi)對牙周牙髓聯(lián)合病變的治療沒有統(tǒng)一的原則，在執(zhí)行中仍存在一些困惑，如牙周治療和根管治療的先后及時(shí)機(jī)等問題。國外有學(xué)者建議[1，9]：①所有牙髓病變或不能明確診斷的牙周牙髓聯(lián)合病變，均應(yīng)先做根管治療；②2、3個(gè)月后復(fù)查，如臨床和X線檢查發(fā)現(xiàn)病變無改善，則行牙周治療；③牙周治療2、3個(gè)月后應(yīng)再次復(fù)查。在牙周牙髓病所有分類中，原發(fā)于牙周病的牙周牙髓聯(lián)合病變預(yù)后最差，若病程較長，牙周袋深，牙槽骨吸收較嚴(yán)重，松動(dòng)度＞Ⅱ度，必須采取綜合治療方法才能達(dá)到事半功倍的效果，更有利于牙周組織再生和修復(fù)。因此當(dāng)患者既表現(xiàn)出牙髓癥狀又表現(xiàn)出牙周癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取兩方面治療同時(shí)進(jìn)行。本研究所選患者均為牙周源性牙周牙髓聯(lián)合病患者，故所有患者采取根管治療與牙周治療同時(shí)進(jìn)行。

近年來，一次性根管治療，即在根管預(yù)備后立即充填根管的方法應(yīng)用愈加廣泛，可以有效地降低患者就診次數(shù)，已被越來越多的患者接受。根管治療后急性自發(fā)性疼痛（endodontic inter appoint mentemengencies，EIAE）多發(fā)生在24 h內(nèi)，為避免產(chǎn)生EIAE，通常采用診療期間封藥的多次就診法。但最新研究發(fā)現(xiàn)，在診療合適的狀態(tài)下，一次性充填根管與多次充填根管的EIAE發(fā)生率無明顯差異[10]。EIAE發(fā)生的原因多由于根管內(nèi)殘屑微生物和毒素進(jìn)入感染根尖周組織使根尖區(qū)血管擴(kuò)張、充血、組織液滲出，使局部壓力增加刺激根尖周神經(jīng)所致。故根管消毒是否徹底直接影響到EIAE是否發(fā)生。本研究中兩組根管治療術(shù)后疼痛發(fā)生率比較有差異，實(shí)驗(yàn)組在根管預(yù)備后使用Nd：YAG反復(fù)提拉照射根管壁，術(shù)后1天的疼痛發(fā)生率僅為26.7%，且多為輕、中度疼痛，低于對照組。Nd：YAG激光近年來在臨床口腔中應(yīng)用廣泛，其照射產(chǎn)生的光電效應(yīng)和光熱效應(yīng)可將擴(kuò)管沖洗后殘留的有機(jī)殘屑、玷污層，細(xì)菌等以瞬間高溫方式燒灼或汽化，將根尖孔、根管側(cè)壁、側(cè)支根管及牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)菌殺滅，還可以使牙周組織內(nèi)的毛細(xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)細(xì)胞的抵抗力及非特異性免疫功能，促進(jìn)根尖周組織的愈合，這可能是實(shí)驗(yàn)組EIAE有效降低的原因，也反應(yīng)Nd：YAG激光消毒根管是一種可靠、便捷的消毒方法，且能有效地預(yù)防EIEA的發(fā)生。

對于牙周源性的牙周牙髓聯(lián)合病變，菌斑控制、潔治術(shù)及齦下刮治術(shù)是最基本的治療。牙周基礎(chǔ)治療可直接清除牙周袋內(nèi)菌斑牙石等致病因素，大量減少牙周袋內(nèi)致病菌的數(shù)量，從而控制炎癥。但對于比較深的牙周袋，齦下潔治受到解剖因素的限制及器械的原因，不易清除侵入袋底或根分叉的致病菌而影響疾病的愈后。理論上，對于牙周袋探針深度＞5 mm，基礎(chǔ)治療不易控制炎癥的患者，可以采用翻瓣術(shù)等方法在直視條件下徹底清除病變組織。然而由于手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后反應(yīng)大等問題，患者往往并不愿意接受手術(shù)治療。因此，在牙周基礎(chǔ)治療的同時(shí)輔助應(yīng)用藥物治療一直備受醫(yī)師的青睞。鹽酸米諾環(huán)素是目前臨床常用的一種牙周局部緩釋藥物，對革蘭陽性、陰性的球菌，桿菌、需氧菌、厭氧菌，以及螺旋體、立克次體、支原體、衣原體等都有較好的抗菌作用，能顯著抑制膠原酶活性。米諾環(huán)素的低pH值，可使鈣化組織輕度脫礦，作為根面處理劑能開放牙本質(zhì)小管中的膠原纖維，降低彈性蛋白酶水平，從而阻止牙周組織的破壞，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的附著、爬行及生長，減輕術(shù)后牙周組織的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，并有助于牙周附著的形成[1]。近年來，隨著各種激光應(yīng)用于臨床口腔，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Er：YAG激光具有良好的熱機(jī)械消融性和高水吸收性，不但可以有效地清除深層牙石，而且因其能量能完全被根面硬組織表層的水所吸收，幾乎對牙周組織和牙骨質(zhì)不造成任何熱損傷，同時(shí)去除炎癥肉芽組織具有可靠的抑菌、殺菌作用及刺激骨再生[11-12]。大量的體外實(shí)驗(yàn)證明，Er：YAG激光能夠通過瞬間產(chǎn)生的高溫使牙本質(zhì)小管熔融，封閉牙本質(zhì)小管，達(dá)到脫敏目的[13-14]。本研究將鹽酸米諾環(huán)素對比Er：YAG應(yīng)用于牙周牙髓聯(lián)合病變牙周袋的輔助治療，結(jié)果顯示，不同時(shí)間PD、CAL的靜息狀態(tài)下VAS評分有差異，實(shí)驗(yàn)組與對照組PD、CAL的靜息狀態(tài)下VAS評分也有差異。實(shí)驗(yàn)組較對照組在牙周袋深度及牙周附著水平的改善上均較優(yōu)，與GREENSTEIN等[15]研究發(fā)現(xiàn)相似。兩組患牙松動(dòng)度在治療1個(gè)月后均有改善；在治療后3個(gè)月開始，實(shí)驗(yàn)組松動(dòng)度改善程度優(yōu)于對照組。這也證實(shí)牙齒松動(dòng)度與牙周附著水平喪失的緊密關(guān)系[16]。SOCRANSKY等[17]認(rèn)為，隨著牙周治療的時(shí)間推移，牙周可疑致病菌將重新定植，牙周細(xì)菌平衡被打破，從而恢復(fù)到與治療前相近的菌群結(jié)構(gòu)。本研究中，兩組在綜合治療3和6個(gè)月后PD、CAL有差異，可能與Er：YAG激光可以有效清除深層牙石菌斑，從而對延緩細(xì)菌再定植較鹽酸米諾環(huán)素具有更大的優(yōu)勢有關(guān)，且Nd：YAG能有效地清除根管內(nèi)、側(cè)支根管及牙本質(zhì)小管深層細(xì)菌，從而消除細(xì)菌根管生存環(huán)境，有效避免細(xì)菌在牙周與根管內(nèi)相互感染，發(fā)揮事半功倍的效果。

綜上所述，Er：YAG激光與 Nd：YAG 激光聯(lián)合使用與鹽酸米諾環(huán)素牙周袋用藥都可以提高牙周牙髓聯(lián)合病變的療效，但前者在PD、CAL的改善程度上更為理想，因此Er：YAG激光與Nd：YAG激光聯(lián)合使用可以作為牙周牙髓聯(lián)合病變的一種有效治療方式在臨床中應(yīng)用。

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（童穎丹 編輯）

Comparison of dual-wavelength laser with Minocycline Hydrochloride for treatment of periodontal endodontic lesions*

Nan Wu,Hai-tao Dai,Jiang Xu
(The First Affiliated Hospital,School of Medicine,Shihezi University,Shihezi,Xinjiang 832008,China)

ObjectiveTo observe the advantages of dual-wavelength laser over Minocycline Hydrochloride in the treatment of periodontal endodontic lesions.MethodsIn this study 48 teeth were collected from 43 patients with periodontal endodontic lesions and randomly divided into 2 groups.In the experiment group,Nd:YAG was used to disinfect the root canals,and Er:YAG laser irradiation was utilized to treat periodontal pockets.In the control group,iodophor was applied to root canal preparation,and Minocycline Hydrochloride was used to treat periodontal pockets.Using Visual Analog Scale (VAS)the difference in pain was observed between the two groups 1 day after treatment.Periodontal pocket depth(PD),periodontal attachment level and tooth mobility were compared between the two groups after 1,2 and 3 weeks,3 and 6 months;then the efficacy was evaluated.ResultsThe pain relief 1 day after treatment was significantly different between the two groups.There were significant differences in PD,periodontal attachment level and resting state VAS score between the two groups.The treatment of PD,periodontal attachment level and loosening of teeth was more efficient in the experimental group compared to the control group.ConclusionsCombination of Er:YAG laser and Nd:YAG laser is better than Minocycline Hydrochloride for the treatment of periodontal endodontic lesions.

erbium doped yttrium aluminum garnet laser;neodymium doped yttrium aluminum garnet laser;Minocycline Hydrochloride;periodontal endodontic lesion

R781

A

2016-09-01

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔健康促進(jìn)與口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展西部行臨床科研基金（No：CSA-W2015-08）

徐江，E-mail：123abc1000@sina.com

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.015

1005-8982（2017）17-0071-05