林麗華，韋舒靜，李建華，譚青蘭，溫榮華

（廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院 1.超聲科，2.產(chǎn)科，廣西 南寧530022）

臨床報道

超聲診斷子宮瘢痕部位胎盤植入的應用價值*

林麗華1，韋舒靜1，李建華1，譚青蘭1，溫榮華2

（廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院 1.超聲科，2.產(chǎn)科，廣西 南寧530022）

目的探討超聲診斷子宮疤痕部位胎盤植入的應用價值。方法選取2013年1月-2016年6月本院經(jīng)臨床證實為剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入患者13例作為研究對象，回顧性分析臨床資料。結果該組13例患者均經(jīng)術后病理證實為子宮瘢痕部位胎盤植入，產(chǎn)前單純經(jīng)腹超聲提示胎盤植入10例，合并前置胎盤9例，漏診3例，超聲診斷符合率為76.9%；經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查提示胎盤植入12例，合并前置胎盤12例，漏診1例，超聲診斷符合率為92.3%。結論超聲在子宮瘢痕部位胎盤植入診斷中具有較高的符合率，其中經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰檢查診斷符合率高于單純經(jīng)腹檢查，對于于經(jīng)腹超聲檢查陰性而臨床可疑胎盤植入患者，應經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查，可為臨床診治胎盤植入提供重要依據(jù)。

胎盤植入；剖宮產(chǎn)瘢痕部位；產(chǎn)前超聲

胎盤植入是胎盤絨毛異常植入到子宮肌層，其是由于基底層蛻膜發(fā)育不良所導致。隨著國家對二胎生育政策的開放，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦增多，其遠期并發(fā)癥也會隨之增加，其中包括子宮切口部位發(fā)生胎盤植入的風險增加。其已經(jīng)成為導致孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)期子宮切除和產(chǎn)后出血的重要原因[1-2]。如在產(chǎn)前能做出準確的診斷，臨床方可制訂周密、正確的方案，對降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年6月本院收治有剖宮產(chǎn)史、經(jīng)手術和病理確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入的患者13例。其中，合并前置胎盤12例。孕婦年齡21～41歲，平均31歲；≥35歲8例，＜35歲5例。10例為有1次剖宮產(chǎn)史，3例為有2次剖宮產(chǎn)史。終止妊娠孕周28～39周。所有患者做超聲檢查在剖宮產(chǎn)術前1周內。

1.2 檢查方法

使用美國飛利浦公司的IU22彩色多普勒超聲診斷儀，頻率分別為3.5和6.0 MHz。孕婦膀胱適度充盈，先取仰臥位，予其常規(guī)的產(chǎn)前超聲測量及檢查，其中包括胎盤經(jīng)腹部掃查情況（見圖1），對于臨床可疑胎盤植入而經(jīng)腹的超聲檢查卻為陰性患者，予行經(jīng)會陰聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查（見圖2）。主要觀察的內容包括：胎盤主要附著的位置、胎盤的平均厚度、胎盤實質的回聲情況、胎盤實質內有無雜亂的液性暗區(qū)、是否存在胎盤后間隙、子宮肌層與胎盤間的分界情況、膀胱壁漿膜層、子宮漿膜層的完整性及彩色多普勒血流情況。同時在工作站內存儲相關的超聲聲像圖。

圖1 經(jīng)腹部探查胎盤植入聲像圖

圖2 經(jīng)會陰探查胎盤植入聲像圖

2 結果

本組13例患者術后病理均證實為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠晚期胎盤植入，產(chǎn)前經(jīng)腹超聲提示10例胎盤植入，其中9例合并前置胎盤，3例漏診，超聲診斷符合率為76.9%；經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查提示12例胎盤植入，其中12例均合并前置胎盤，漏診1例，超聲診斷符合率為92.3%。

3 討論

3.1 胎盤植入的病因、高危因素

目前研究認為，蛻膜發(fā)育不良及過度的滋養(yǎng)細胞侵襲是其發(fā)病的主要原因，可能與蛻膜組織和胎盤絨毛組織侵蝕能力之間的平衡失調有關[3]。剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、孕婦高齡（＞35歲）及多次孕育等是胎盤植入的高危因素[4]。胎盤植入最多發(fā)生在以往剖宮產(chǎn)術的部位。本組患者均有剖宮產(chǎn)史，其中1次剖宮產(chǎn)有10例，2次剖宮產(chǎn)史有3例。孕婦高齡亦可增加胎盤植入的發(fā)病風險，本組≥35歲共8例，高齡所占比例達61.5%。ESAKOFF[5]報告，多次孕育與胎盤植入關系密切；本組有10例孕＞3次，孕次最多的為7次。

3.2 胎盤植入的分型、超聲診斷標準

3.2.1 胎盤植入的分型 依據(jù)胎盤絨毛到達子宮肌層的程度不同，胎盤植入可以分為3大類：①胎盤植入：絨毛已侵入到子宮肌層內；②穿透性胎盤：胎盤絨毛已穿透子宮肌壁并且到子宮達漿膜面，甚至可穿透整個子宮壁，而附著于子宮鄰近其他臟器，如膀胱；③黏連性胎盤：胎盤絨毛僅附著于子宮肌層表面，而未侵入到子宮肌層[5]。

3.2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入超聲診斷標準 ①胎盤覆蓋處的子宮肌層變薄≤2.0 mm或消失；②子宮與膀胱壁間分界線變薄，甚至是破損、中斷；③彩色多普勒分布異常，顯示子宮漿膜與膀胱交界面的血管增多、宮旁血管擴張、胎盤基底或周圍血管分布增多并且增粗而不規(guī)則；④既往有剖宮產(chǎn)史，且胎盤附著于子宮前壁下段[6]。

3.3 個人體會

①超聲醫(yī)師對胎盤植入的認識，應引起足夠重視；②詳細了解孕婦的一般情況及病史，了解有無可能引起可胎盤植入的高危因素；③高年資的超聲醫(yī)師，其經(jīng)驗較豐富，對診斷胎盤植入的準確率較年輕醫(yī)師高；④儀器分辨率的高低直接影響圖像的質量，患者自身客觀條件的限制，如肥胖、膀胱不充盈，均不易于觀察胎盤和子宮前壁下段的情況；⑤對于胎盤植入范圍較小或粘連性前置胎盤產(chǎn)前超聲診斷還是較困難的，存在高危因素的孕婦如超聲不能完全排除胎盤植入時可行磁共振檢查。

妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入因其位置特殊、超聲聲像具有典型性，所以超聲診斷中具有較高的符合率。觀察到胎盤后間隙消失，這是診斷胎盤植入的主要征象；胎盤異常增厚并且胎盤實質回聲不均，其內可見較多液性暗區(qū)是最常觀察到的征象；整個胎盤與子宮前壁下段分界不清，呈現(xiàn)為一局部突向膀胱的混合性回聲團，團塊較大、血流豐富是最易觀察到的征象。超聲表現(xiàn)與病理分型的符合率常較高。對于經(jīng)腹超聲檢查陰性而臨床高度可疑胎盤植入患者，應行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查，可以為臨床診治胎盤植入提供重要依據(jù)。

[1]陳敦金,蘇春宏.胎盤植入[M].長沙:湖南科技出版社,2013:2.

[2]KASSEM G A,ALZAHRANI A K.Maternal and neonatal outcomes ofplacenta previa and placenta accreta:three years of experiencewith a two-consultant approa[J].Int J Womens Health,2013,5:803-810.

[3]SHOLAPURKAR S L.Increased incidence of placenta praevia andaccreta with previous caesareans-a hypothesis for causation[J].J Obstet Gynaecol,2013,33(8):806-809.

[4]ESAKOFF T F,SPARKS T N,KAIMAL A J,et al.Diagnosis and morbidityof placenta accreta[J].Ultrasound in Obstetrics&Gynecology,2011,37(3):324-327.

[5]WU S,KOCHERGINSKY M,HIBBARD J U.Abnormal placentation:Twenty-year analysis[J].Am Jobstet Gynecol,2005,192(5):1458-1461.

[6]鄧學東.產(chǎn)前超聲診斷與鑒別診斷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:293-294.

（李科 編輯）

R445.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.026

1005-8982（2017）17-0125-02

2016-11-23

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（No：Z2015266）

韋舒靜，E-mail：513502976@qq.com；Tel：18077105779