潘田君，楊玲飛

（浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.神經(jīng)外科，浙江 臺(tái)州 318000）

感染性休克伴急性腎損傷的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后相關(guān)因素分析*

潘田君1，楊玲飛2

（浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.神經(jīng)外科，浙江 臺(tái)州 318000）

目的探討感染性休克伴急性腎損傷的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后相關(guān)因素。方法選取2012年1月1日-2015年12月31日該院收治的感染性休克伴急性腎損傷患者60例作為觀察組，感染性休克不伴急性腎損傷患者60例作為對照組，觀察組分為死亡組14例和存活組46例。收集患者的臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，觀察組與對照組應(yīng)用造影劑、輸血史、升血壓藥≥2種、腎小球?yàn)V過率、中心靜脈壓、急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分、血小板、血尿素氮、血pH值、C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，輸血史[＾OR=5.431（95%CI：1.892，13.265）]、腎小球?yàn)V過率[＾OR=0.965（95%CI：0.784，0.985）]、APACHEⅡ評(píng)分[＾OR=3.896（95%CI：1.576，9.784）]為感染性休克伴急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。單因素分析結(jié)果顯示，死亡組與存活組高血壓、糖尿病、機(jī)械通氣、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）藥物、升壓藥≥2種、白蛋白、血pH值、C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣[＾OR=3.224（95%CI：1.187，7.856）]、升壓藥≥2種[＾OR=5.365（95%CI：1.535，16.758）]、白蛋白水平[＾OR=2.904（95%CI：1.102，6.869）]為影響感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。結(jié)論輸血史、腎小球?yàn)V過率、APACHEⅡ評(píng)分為感染性休克伴急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣、ACEI藥物、升壓藥≥2種、白蛋白水平為影響感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

感染性休克；急性；腎損傷；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

急性腎損傷是重癥病房的常見并發(fā)癥之一，感染性休克是引起急性腎損傷的主要原因。急性腎損傷的發(fā)生與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，在感染性休克患者中發(fā)生率較高。感染性休克引起的急性腎損傷患者病情嚴(yán)重、死亡率高、住院時(shí)間長，對患者的健康造成嚴(yán)重危害。探討感染性休克引起急性腎損傷的危險(xiǎn)因素及其影響預(yù)后的因素，對感染性休克伴急性腎損傷的防治、改善預(yù)后、降低死亡率，具有重要意義[1-2]。本研究對感染性休克伴急性腎損傷患者的危險(xiǎn)因素和預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月1日-2015年12月31日浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院感染性休克伴急性腎損傷患者60例作為觀察組，感染性休克不伴急性腎損傷患者60例作為對照組，觀察組患者根據(jù)出院時(shí)是否存活分為死亡組14例和存活組46例。120患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：存活時(shí)間≥24 h者，資料完整，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存活時(shí)間＜24 h，惡性腫瘤，合并腦梗死或腦出血，合并心肌梗死，資料不全，接受腎透析，拒絕參與研究。

1.2 方法

收集所有患者的年齡、性別、體重、身高、體重指數(shù)、飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、造影劑、機(jī)械通氣、輸血史、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI） 藥物、升壓藥種類、腎小球?yàn)V過率、中心靜脈壓、呼吸、心率、急性生理學(xué)與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）評(píng)分、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞、血小板、白蛋白、血尿素氮、血pH值、血乳酸及C反應(yīng)蛋白等病史資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腎損傷危險(xiǎn)因素的單因素分析

觀察組與對照組應(yīng)用造影劑、輸血史、升壓藥≥2種、腎小球?yàn)V過率、中心靜脈壓、APACHEⅡ評(píng)分、血小板、血尿素氮、血pH值及C反應(yīng)蛋白水平比較，經(jīng)χ2或t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 急性腎損傷危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

將觀察組和對照組中急性腎損傷的危險(xiǎn)因素造影劑、輸血史、升壓藥≥2種、腎小球?yàn)V過率、中心靜脈壓、APACHEⅡ評(píng)分、血小板、血尿素氮、血pH值、C反應(yīng)蛋白作為協(xié)變量，急性腎損傷是否發(fā)生作為因變量，進(jìn)行條件Logistic回歸分析，納入多因素分析，結(jié)果顯示，輸血史P=0.000]、腎小球?yàn)V過率1.576，9.784），P=0.001]為感染性休克伴急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.3 感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后影響因素的單因素分析

死亡組與存活組的高血壓、糖尿病、機(jī)械通氣、ACEI藥物、升壓藥≥2種、白蛋白、血pH值及C反應(yīng)蛋白水平比較，經(jīng)χ2或t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組急性腎損傷危險(xiǎn)的單因素分析 （n=60）

表2 急性腎損傷危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析相關(guān)參數(shù)

表3 影響感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后的單因素分析

2.4 感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

將感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后的影響因素造影劑、輸血史、升壓藥≥2種、腎小球?yàn)V過率、中心靜脈壓、APACHEⅡ評(píng)分、血小板、血尿素氮、血pH值、C反應(yīng)蛋白作為協(xié)變量，感染性休克伴急性腎損傷死亡是否發(fā)生作為因變量，進(jìn)行條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣1.102，6.869），P=0.029]為影響感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后的獨(dú)立影響因素。見表4。

續(xù)表3

表4 感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

感染性休克并發(fā)急性腎損傷的病理生理學(xué)機(jī)制可能為感染性休克時(shí)全身毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性升高，引起微循環(huán)功能障礙、循環(huán)血量減少、動(dòng)脈壓降低，動(dòng)脈壓的降低，導(dǎo)致腎血管收縮，腎灌注不足，最后發(fā)生急性腎損傷。在無血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，也可能發(fā)生急性腎損傷；在感染性休克早期，血流處于高排低阻狀態(tài)，外周血管舒張，心臟輸出量增加，腎血流量上升，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活，從而增加去甲腎上腺素的分泌，引起腎小動(dòng)脈收縮，從而引起急性腎損傷的發(fā)生[3-4]。本研究對感染性休克伴急性腎損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，單因素分析顯示，造影劑、輸血史、升壓藥≥2種、腎小球?yàn)V過率、中心靜脈壓、APACHEⅡ評(píng)分、血小板、血尿素氮、血pH值、C反應(yīng)蛋白與感染性休克伴急性腎損傷有關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示，輸血史、腎小球?yàn)V過率、APACHEⅡ評(píng)分為感染性休克伴急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。感染性休克患者有輸血史者急性腎損傷的發(fā)生率高，其機(jī)制可能為血液中的某些免疫因素成分造成腎小球毛細(xì)血管損害[5-6]。腎小球?yàn)V過率和APACHEⅡ評(píng)分也是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎小球?yàn)V過率為反映腎小球毛細(xì)血管功能的指標(biāo)，任何引起腎小球?yàn)V過膜阻塞或腎小球毛細(xì)血管血流下降的因素都可引起腎小球?yàn)V過率下降。感染性休克時(shí)炎癥介質(zhì)損傷腎臟毛細(xì)血管，從而引起腎小球?yàn)V過率下降，因此對于感染性休克患者，盡早去除病因，預(yù)防腎小球?yàn)V過率的下降可以降低急性腎損傷的發(fā)生[7-9]；APACHEⅡ評(píng)分為疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其評(píng)分越高，患者病情越嚴(yán)重。對于感染性休克患者，APACHEⅡ評(píng)分越高表明患者感染越嚴(yán)重，在保證心腦血供的情況下，腎臟的血流量下降，引起急性腎損傷的發(fā)生[10-11]。

本研究對感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，單因素分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、機(jī)械通氣、ACEI藥物、升壓藥≥2種、白蛋白、血pH值、C反應(yīng)蛋白與感染性休克伴急性腎損傷的預(yù)后有關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣、ACEI藥物、升壓藥≥2種、白蛋白為影響感染性休克伴急性腎損傷預(yù)后的獨(dú)立影響因素。機(jī)械通氣是感染性休克伴急性腎損傷死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能為機(jī)械通氣可引起腎臟血流量不足，腎功能下降，且機(jī)械通氣可使胸腔內(nèi)壓力升高，心臟前負(fù)荷下降，心輸出量降低，從而引起液體反應(yīng)性休克及低血壓的發(fā)生，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。在感染性休克伴急性腎損傷患者需要更多的血管活性藥物維持血壓，血管活性藥物的應(yīng)用越多，表示患者的病情越嚴(yán)重，病死率越高[13-14]。白蛋白低也是感染性休克伴急性腎損傷死亡的獨(dú)立影響因素，低蛋白血癥可引起循環(huán)血量不足，腎灌注不足，引起腎前性急性腎損傷，且白蛋白是炎癥標(biāo)志物的一種，低蛋白血癥提示機(jī)體的炎癥狀態(tài)，白蛋白降低可使患者的抵抗力低，容易引起不良后果[15-16]。

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（童穎丹 編輯）

Analysis of risk factors and prognostic factors of septic shock with acute renal injury*

Tian-jun Pan1,Ling-fei Yang2
(1.Department of Severe Medicine,2.Department of Neurosurgery,Taizhou Central Hospital,Taizhou,Zhejiang 318000,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors and the prognostic factors of septic shock with acute renal injury.MethodsSixty patients of septic shock with acute renal injury were selected as observation group,60 cases of septic shock without acute renal injury were selected as control group in Taizhou Central Hospital from January 2012 to December 2015.The observation group was further divided into death group(14 cases)and survival group(46 cases).The clinical data were collected.ResultsUnivariate analysis showed that the application of contrast agent,blood transfusion history,booster drugs≥2 types,glomerular filtration rate,central venous pressure,APACHEⅡscore,platelets,blood urea nitrogen,blood pH value and C-reactive protein were significantly different between the observation group and the control group (P＜0.05).Multivariate analysis showed that the history of blood transfusion[＾OR=5.431(95%CI:1.892,13.265)],glomerular filtration rate[＾OR=0.965(95%CI:0.784,0.985)],APACHEⅡscore[＾OR=3.896(95%CI:1.576,9.784)]were the independent risk factors for septic shock with acute renal injury(P＜0.05).Univariate analysis showed that there were significant differences in hypertension,diabetes mellitus,mechanical ventilation,ACEI drug,booster drugs≥2 types,albumin,blood pH value and C-reactive protein between the death group and the survival group(P＜0.05).Multivariate analysis showed that mechanical ventilation[＾OR=3.224(95%CI:1.187,7.856)],booster drugs≥2 types[＾OR=5.365(95%CI:1.535,16.758)],albumin level[＾OR=2.904(95%CI:1.102,6.869)]were the independent prognostic impact factors for the infectious shock with acute renal injury (P＜0.05).ConclusionsThe history of blood transfusion,glomerular filtration rate,APACHEⅡscore are the independent risk factors for septic shock with acute renal injury.Mechanical ventilation,ACEI drugs,booster drugs≥2 types and albumin level are the independent prognostic impact factors for the infectious shock with acute renal injury.

infectious shock;acute;renal injury;risk factor;prognosis

R459.7

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.021

1005-8982（2017）17-0098-05

2017-01-04

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（No：2015KYA234）