張疆華，邢強，周賢惠，李耀，盧顏美，張玲，湯寶鵬

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟起搏電生理科，新疆烏魯木齊 830054

CARTO三維標測系統(tǒng)在心律失常臨床示教中的應用

張疆華，邢強，周賢惠，李耀，盧顏美，張玲，湯寶鵬

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟起搏電生理科，新疆烏魯木齊 830054

心律失常一直是心血管內科教學的難點。由于其較為復雜的機制，要求學生不僅需要掌握良好的心臟電生理知識，還需要將電生理知識與心臟解剖有機的結合起來，才能完整的掌握心律失常疾病的發(fā)生機制。在既往的教學中，缺乏一種教學方法能將電生理和解剖結合起來。心臟電生理的三維標測的CARTO系統(tǒng)提供了一個可以將兩者結合的方法。它不僅可以應用于臨床的射頻消融手術中，也可以應用到臨床示教中，給心律失常教學帶來一種新的方法和探索。

CARTO系統(tǒng)；心律失常；教學

心律失常在內科學心血管病學的教學中占據著較為重要的內容。但在實際教學中，由于其教學內容較為枯燥、涉及到的臨床電生理內容較為復雜，所以學生在學習以及臨床見習、示教中表現(xiàn)出較為難以掌握和理解這部分內容。要想學好這部分內容，不僅需要較為扎實的心電圖基礎，而且還需掌握較為詳細的心臟解剖知識。但在既往實際的臨床示教工作中，很難找到合適的方法將心律失常與心臟解剖生動、具體地向學生們展示，因此很多學生對這部分內容失去了深入了解的興趣。隨著射頻消融手術迎來的三維時代，通過先進的設備已經能較為完美的將心電生理和心臟三維解剖結合在一起，不僅大大提高了心律失常射頻消融手術的成功率，還為臨床心律失常教學提供了新的思路和方法。該文結合近年來的臨床教學實踐，討論CARTO心臟標測系統(tǒng)建立心臟的立體解剖模型在心臟電生理教學中如何實現(xiàn)心臟解剖學和電生理學的結合,幫助學生更好地理解和診治常見心律失常疾病。

1 CARTO系統(tǒng)的基本工作原理

目前的CARTO3系統(tǒng)是由定位板、體表電極片、磁電處理器、計算機工作站組成。它的成像采用雙定位原理。磁場采用GPS定位原理，是定位的基礎，具有兩個功能：①導管位置定位，保障定位的準確性；②對電場進行實施時時校正，用校正后的電場顯示導管，確保導管顯示的準確可靠。而電場的功能僅參與導管的顯示，不參與定位。該系統(tǒng)具有兩大技術優(yōu)點：①影像化建模：當帶有磁場的導管在心腔內移動時，計算機采集數(shù)據的頻率為60次/s，從而準確快速地完成心腔建模。其構建的三維解剖模型甚至可以和CT、MRI相媲美。②全程優(yōu)化：在導管連接系統(tǒng)上，系統(tǒng)將多種連接整合在一起，減少多余的連接，進而減低可能的噪音干擾。應用新的濾波系統(tǒng)和加強屏蔽功能使心電信號的干擾降低到最低程度。擴大標測區(qū)域，自動補償患者的移動。在臨床電生理手術中，CARTO系統(tǒng)可以幫助術者快速構建電激動圖、電解剖圖、電壓圖、碎裂點位圖等，用于臨床各種快速心律失常的導管消融[1]。

2 CARTO系統(tǒng)在心律失常臨床示教的應用

2.1 教學目的

在CARTO系統(tǒng)的幫助下，更全面的了解心律失常疾病發(fā)病的原理，強化對典型心律失常電生理基礎的理解。將電生理原理與心臟解剖有機的結合，增強學生對于心律失常疾病認識、提高學生對于心律失常疾病的學習興趣。全面、立體地向學生展示射頻消融術的過程和基本原理。

圖1 典型三尖瓣峽部依賴型房撲，II、III、aVF導聯(lián)撲動波向下，V1導聯(lián)撲動波向上，是圍繞三尖瓣逆鐘向折返的房撲。

2.2 教學方式

在進行實際病例教學前幫助學生復習和掌握相關心律失常疾病的電生理基礎、心臟形態(tài)學解剖、心臟傳導系統(tǒng)解剖，以便更好地為下步教學做準備。采取病例式教學，利用科室收治并已經進行過三維射頻消融術的患者進行臨床病史采集。根據患者臨床癥狀、病史、心電圖等相關臨床資料對疾病做出診斷，并制定下步治療方案。先對患者心律失常疾病的電生理發(fā)生機制以及心臟解剖學特點進行講解，將術中電生理檢查的腔內電生理圖拿出講解并驗證臨床診斷。最后將術中準備好的CARTO系統(tǒng)下制作的動態(tài)電解剖圖調出，結合心電生理原理和心臟解剖具體講解心律失常疾病發(fā)生的機制以及射頻消融手術的方法。

2.3 典型病例描述

病例一：患者，女性，47歲，以“反復心悸2月余”為主訴入院?；颊?個月前出現(xiàn)有無明顯誘因的心悸癥狀，就診于醫(yī)院行心電圖示：心房撲動伴心動過速。給予患者口服可達龍，患者癥狀改善不佳，再次就診復查心電圖仍為心房撲動，為進一步診治救助于該科，既往無慢性病史。入院后心電圖示：典型三尖瓣峽部依賴性房撲，II、III、aVF導聯(lián)撲動波向下，V1導聯(lián)撲動波向上（圖1）。

根據房撲大折返環(huán)路的緩慢傳導區(qū)是否位于三尖瓣環(huán)-下腔靜脈峽部，將房撲分為典型房撲（又稱峽部依賴性房撲）和非典型房撲（又稱非峽部依賴性房撲）典型房撲的消融成功率高（>90%），根據其折返環(huán)的運行方向，又可分為右房逆鐘向大折返性房撲（即所謂I型房撲）：折返激動沿三尖瓣環(huán)逆鐘向方向運行，左房被動激動，II、III、aVF導聯(lián) F波倒置，V1導聯(lián) F波直立，頻率多在250～350 bpm。右房順鐘向大折返性房撲（即所謂II型房撲）：折返激動沿三尖瓣環(huán)逆鐘向方向運行，左房被動激動，II、III、aVF導聯(lián) F波直立，V1導聯(lián) F波倒置，頻率多在300～450 bpm。

峽部是大折返性房撲折返環(huán)的必要組成部分，因此又稱為峽部依賴性房撲。三尖瓣環(huán)、下腔靜脈口、冠狀靜脈竇口構成峽部邊界三尖瓣環(huán)與下腔靜脈口之間的峽部最窄，是消融最重要的徑線（圖2）。

圖2 三尖瓣環(huán)剖面解剖，可見峽部為三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的區(qū)域，典型I型房撲為三尖瓣環(huán)逆鐘向折返的房撲。

CARTO標測的激動傳導圖可清晰顯示心電激動在心臟各個部位的傳導方向和順序,有助于學生理解心律失常的發(fā)生的病理機制和類型，并且能將電激動順序與心臟的解剖結合有助于對心律失常的理解。此例利用CARTO對右心房進行多點標測,可見右心房的激動順序為“早接晚”,即“最早激動”的紅色與“最晚激動”的紫色相連,提示典型性心房撲動的機制是圍繞三尖瓣環(huán)峽部的折返機制（圖3）。CARTO系統(tǒng)使原本抽象的電生理現(xiàn)象能夠動態(tài)、鮮活的表現(xiàn)出來，有助于在具體臨床示教中對心律失常疾病的講解。

3 討論

CARTO系統(tǒng)目前已經非常成熟地應用于臨床射頻消融術中，無論是針對局灶性還是折返性的心動過速均表現(xiàn)出良好的臨床輔助功能，不僅提高了射頻手術的成功率，也極大減少了手術中X線的曝光時間[2-3]。其中，該系統(tǒng)最大的特點是將心腔內的電活動與解剖結構相結合，直觀顯示沖動的傳導方向、各部位心肌的激動順序，以及折返途徑，有助于對心律失常電生理機制的理解，繼而有針對性地采取最有效的消融方法治療，提高手術的成功率[4]。

圖3 I型房撲于CARTO系統(tǒng)下的電解剖重建。

正是因為這個特點，CARTO系統(tǒng)也可以更好地被應用于心律失常疾病的臨床帶教和示教，幫助學生更為具體、更為形象化地理解心律失常疾病發(fā)作的機制。CARTO資料來源于每一個實際進行射頻消融手術的患者。在臨床示教中，實際上是針對每一個心律失?；颊?，其本質上屬于病例為基礎的學習-教學模式（CBL教學模式）。在既往的教學探索中，CBL教學模式能更為有效地提高心律失常的教學成績[5]。而CARTO系統(tǒng)的三維標測可以使這種教學模式在快速心律失常教學方面更加生動、具體，進一步提高學生對心律失常這部分內容的理解和掌握。

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Application of CARTO Three-dimensional Mapping System in the Clinical Teaching of Arrhythmia

ZHANG Jiang-hua,XING Qiang,ZHOU Xian-hui,LI Yao,LU Yan-mei,ZHANG Ling,TANG Bao-peng
Department of Heart Pacing and Electrophysiology,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang,830054 China

Arrhythmia,has always been the difficult point of teaching in the department of cardiovascular medicine,and it requires students not only to master the good cardiac elctrophy sidogy knowledge,but also organically combine the elctrophy sidogy knowledge with cardiac anatomy,only in these ways can we completely master the occurrence mechanism of arrhythmia,and in the past teaching,there is no teaching method that can combine the elctrophy sidogy knowledge with cardiac anatomy,and the CARTO three-dimensional mapping system can provide a method of organic combination of the two methods,it can be not only applied into the clinical radiofrequency ablation surgery but also can be used in the clinical teaching,which brings a new method and exploration for the teaching of arrhythmia.

CARTO system;Arrhythmia;Teaching

R-4

A

1672-5654（2017）07（b）-0090-03

2017-04-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.090

張疆華（1980-），男，新疆伊犁人，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：心臟起搏電生理。

湯寶鵬（1965-），男，山東濟南人，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：心臟起搏電生理，E-mail:xjabula@sina.com。