郭斌+楊柱+唐東昕+羅莉+王鏡輝

摘要：問題式學習（problem-based learning， PBL）教學模式是一種以學生為中心的教學方法，它能夠促進深度學習，發(fā)揮學生學習的主動性。PBL在臨床帶教中的應用有助于培養(yǎng)學生自主學習的能力、解決問題的能力、臨床思維能力、溝通能力、團隊配合能力以及對重要概念和理論的深層次剖析和理解的能力。將PBL教學模式應用于腫瘤內科臨床教學中，對腫瘤科臨床實習生大有幫助。本文探討PBL教學模式在腫瘤內科臨床實習教學中的應用，以期為臨床教學提供一些參考意見。

關鍵詞：問題式學習；腫瘤內科；臨床教學；醫(yī)學生

中圖分類號：G642.4；R73 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2017）04-0056-03

Abstract： Problem-based learning （PBL） is a student-centered teaching method， which can promote the depth of learning， and play students learning initiative. The application of PBL in clinical teaching can help students develop the abilities of self-study， problem solving， clinical thinking， communication skills， teamwork， and deep analysis and understanding of important concepts and theories. The application of PBL teaching model in clinical teaching of tumor internal medicine can offer great help for clinical interns in oncology. This article explored the application of PBL teaching model in clinical practice teaching of tumor internal medicine， with a purpose to provide some references for clinical teaching.

Key words： problem-based learning （PBL）； tumor internal medicine； clinical teaching； medical students

臨床實習是醫(yī)學生從課堂學習邁入臨床實際學習的第一步，是培養(yǎng)臨床思維的第一課，如何能讓學生走好這關鍵的一步，提高臨床學習興趣，培養(yǎng)臨床思維，對帶教老師是一個考驗和難題[1]。腫瘤科作為一個?？疲瑢W生在校學習的腫瘤學內容分散于其他學科中，因此學生的腫瘤學知識體系并不完善[2]。問題式學習（problem-based learning， PBL）教學模式自1969年在加拿大Macmaster大學首先試行以來，得到了許多國家醫(yī)學院校的推廣和應用，其培養(yǎng)和發(fā)掘學生的自主學習能力，培養(yǎng)學生為解決問題主動查閱相關資料的能力[3]，歸納整理所學的知識與技能的能力，使零散孤立的知識片化作整體的知識鏈的能力[4]。因此，我們將PBL教學法應用于腫瘤內科臨床實習教學過程中，學生應用所學知識對案例實際問題進行分析，通過自學探索解決問題的方法，在實踐中取得了良好的帶教效果。

1 腫瘤內科學臨床教學現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的腫瘤內科臨床教學滯后于腫瘤發(fā)展，實習生實習以后不能夠形成系統(tǒng)的思考問題和解決問題的思路，其原因主要有3個。

第一，腫瘤內科作為內科學的重要分支，除了具有一般內科學的共性之外，還有跨越多學科系統(tǒng)相互交叉等自身特點，作為一門獨立學科，腫瘤內科學尚無統(tǒng)一的?？平滩暮徒虒W大綱，有關腫瘤內科學的教學內容多分散在病理學及各臨床學科如內科學、外科學、婦產(chǎn)科學等的課程中講授[5]，因此，學生普遍存在知識結構不完整，對具體某種腫瘤疾病缺乏一個整體的認識，綜合運用知識的能力不足。第二，腫瘤學科發(fā)展日新月異，腫瘤內科疾病病情錯綜復雜，治療模式多種多樣，包括化學藥物治療、分子靶向藥物治療、中醫(yī)中藥治療以及免疫和基因治療等，診療指南不斷更新，新的抗腫瘤藥物和新的療法隨著醫(yī)學研究不斷涌現(xiàn)[6]，而零散在各學科中的腫瘤內容沒有得到及時的更新，存在一定的缺陷甚至有錯誤的觀點。第三，臨床醫(yī)學生在腫瘤內科見習、實習周期較短，而腫瘤治療周期相對較長，學生往往只能接觸到某一疾病某一階段的治療過程，而無法對全部治療和結果進行了解，對學生來說，全面和正確地運用腫瘤基礎和臨床知識，對腫瘤疾病做一個全面分析與綜合判斷，其難度相當大[4]。

2 PBL教學在腫瘤科臨床教學中的應用

PBL教學案例以器官系統(tǒng)為中心進行撰寫，選擇具有代表性的具體病例。以肝癌為例，案例中隱含的內容包括肝臟解剖與組織結構，生理功能，肝癌的流行病學、病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、體征、相應的腫瘤學標記物、診斷與腫瘤TNM分期、治療與預后、最新的基礎與臨床研究擴展問題等知識點[4]，在案例中適當加入預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生、醫(yī)患溝通等方面的內容，讓學生在關注醫(yī)學知識之余，潛移默化的提升綜合素質[7]。

2.1 PBL教學安排

每個PBL案例通常分3次小組討論課完成，每次討論課持續(xù)時間為2～3 h左右。第一次討論課首先由帶教老師進行暖場，接下來由學生自主推薦或者小組成員推選出主席和記錄員，隨后大家互相介紹認識，暖場的話題和主題可以盡量寬泛，其關系到后續(xù)案例討論能否順利開展，同學是否積極參與，老師能否把握引導作用，帶領同學進行案例學習[8]，時間分配大概為20 min；隨后帶教老師發(fā)給每位同學第一幕（疾病發(fā)生過程），同學展開討論，小組成員集思廣益，分辨出關鍵信息和病人的問題，記錄員把小組成員提供的信息和問題做好記錄，期間帶教老師可以對學生未發(fā)現(xiàn)的關鍵問題和知識點進行提問，時間分配大約50 min；隨后帶教老師發(fā)給小組成員第二幕（體格檢查），小組成員根據(jù)臨床檢查、體格檢查等信息獲取更多判斷信息，同時根據(jù)所涉及知識點展開討論，時間分配大概50 min。第二次討論課根據(jù)第一次討論課中匯集的問題由本次課的主席主持，深入討論，記錄員做好發(fā)言記錄及重點知識點匯總，時間分配約為2 h；討論結束后帶教老師下發(fā)第三幕（實驗室檢查結果及診斷結論），小組成員根據(jù)實驗室檢查等更多詳細信息進行討論，時間分配約為1 h。第三次討論課，根據(jù)第二次討論中匯集的問題由主席主持分別展開討論，記錄員做好發(fā)言記錄，時間分配約為2 h；討論結束后，每個同學反饋學習心得，時間分配約為30 min，最后帶教教師對本小組成員學習案例過程進行點評，時間分配約為30 min。

2.2 PBL教學中帶教老師的角色與作用

首先，由PBL案例撰寫老師對帶教老師進行培訓，讓PBL帶教老師了解案例的學習目標、關鍵詞、課程安排以及每次討論的學習重點、提示問題和帶教注意事項等。PBL教學正式開始前帶教老師應該認真?zhèn)湔n，對教學目標和教學流程有充分的認識和準備，從而能夠對學生討論的進程、深度和廣度有很好的把握，使每個學習目標盡可能被涉及到。在討論過程中，帶教老師不能只坐在一旁一言不發(fā)，而要有效地使用提問來推動討論的進程，調動每個同學的積極性，形成互動討論，避免成為個人輪流匯報，注重培養(yǎng)學生的探討精神和團隊精神。同時幫助學生提高專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧和社會責任感。在整個案例學習結束后，帶教老師應要求小組進行匯總[9]，幫助學生評價學習結果，帶教老師在教學過程中應記錄筆記，對學生表現(xiàn)給予評價，重點關注學生的學習行為和參與討論的質量[10]。

2.3 PBL教學考核方式

學生PBL學習考核成績是由4個部分組成：課后作業(yè)，上課表現(xiàn)，小組成員之間互評，根據(jù)教學案例的考試成績。⑴課后交作業(yè)情況占成績的20%，由帶教老師在每次討論課后根據(jù)學生上交作業(yè)的情況和質量進行評分，從而保證每名組員都能夠按討論課提出的問題進行積極準備；⑵上課發(fā)言情況占成績的20%，由帶教老師在每次PBL課程當中對每位同學的發(fā)言表現(xiàn)、探討問題的積極程度進行記錄和評分，激勵每名組員都能夠在討論課中積極參與小組發(fā)言與討論；⑶小組成員互評占成績的10%，由小組成員之間根據(jù)組員的表現(xiàn)情況進行評價，以不記名的的方式提給帶教老師；⑷根據(jù)教學案例出題考試占成績的50%，由教研室根據(jù)教學案例涉及到的知識點出題進行考試，主要由選擇題、簡答題和病例分析題等共同組成，從而監(jiān)測學生通過PBL學習是否真正的學到了應該掌握的相關知識點。

3 討論

通過PBL教學在腫瘤內科臨床帶教中的應用，我們發(fā)現(xiàn)它能夠培養(yǎng)學生多方面的能力和素質，能夠在醫(yī)學教育中達到美國神經(jīng)病學教授Barrow所提到的4項重要目標即臨床知識的構建，有效的臨床思維過程的發(fā)展，自主學習技能的培養(yǎng)，學習動力性的提高。與傳統(tǒng)臨床帶教相比，在PBL的學習過程中，學生自己提出問題并尋求答案，在尋求答案的過程中，學生不僅參考教科書，還會搜索大量的學習資料，增強了學生獲取知識的能力和技巧，同時學生會主動分析問題，拓展所學知識；分小組學習有利于提高學生團隊交流能力、合作學習能力和協(xié)調能力的培養(yǎng)，讓學生在PBL過程中能夠發(fā)現(xiàn)自己知識的不足，向其他同學學習新知識，提高表達技能和組織能力，同時通過分組討論能夠分享小組同學的觀點、驗證想法、評估自己和其他同學對某一知識理解上的差距，在討論問題和處理不確定性問題的過程中，提高學生學習的主動性和參與性；通過一幕幕病例場景的展現(xiàn)，可以不斷地激發(fā)學生主動尋找與病例相關知識的興趣，從不同病例內容解析中，培養(yǎng)學生從不同學科去探尋知識，如解剖學、組織學、病理學、生理學、微生物學、生物化學、藥理學等等，加深學生對跨學科概念和知識的理解，看到知識間的關聯(lián)性，學生還會在討論時對病例中出現(xiàn)的道德和倫理問題進行探討和思考，對于當今醫(yī)患突出問題進行思考與判斷，加強了學生的批判性思維、推理和權衡證據(jù)的能力。

4 結語

PBL教學模式的應用，培養(yǎng)了學生解決問題、靈活運用知識的能力，也培養(yǎng)了學生臨床思維能力、總結歸納及邏輯推理的能力[11]，能夠讓學生在學習的過程中，將基礎理論、臨床知識與相關學科知識有機的聯(lián)系在一起[12]，顯著提高了實習教學效果，為今后開展科研和臨床工作打下堅實基礎，值得進一步推廣應用。

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