程顯枝，梁晶，趙玉梅，曲娜，那麗莎

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江牡丹江157000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江哈爾濱150000）

本院門診抗菌藥物處方合理性評(píng)析

程顯枝1，梁晶2，趙玉梅1，曲娜1，那麗莎1

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江牡丹江157000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江哈爾濱150000）

目的加強(qiáng)門診抗菌藥物處方管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。方法系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2016年3月～2017年2月門診抗菌藥物處方，按照我國(guó)《處方管理辦法》、2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、本省《關(guān)于加強(qiáng)2014年度全省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用處方點(diǎn)評(píng)工作的通知》（《門急診處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》）以及藥品說明書等相關(guān)法律法規(guī)，篩選不合理處方，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果分類分析總結(jié)。結(jié)果系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)處方共計(jì)153 960份，其中抗菌藥物處方7641份，抗菌藥物處方比為4.9%，點(diǎn)評(píng)不合理處方655份，不合理率8.6%。不合理處方中，（1）問題分類：?jiǎn)未蝿┝窟^大占2.14%；用藥頻次不合理占45.8%；溶媒量不適宜占2.9%；超說明書用藥占4.12%；超長(zhǎng)處方占37.1%；診斷與用藥不相符占7.33%；藥物存在相互作用占0.92%；重復(fù)用藥占4.43%；未標(biāo)注試敏結(jié)果占0.15%。（2）藥物種類：青霉素類占7.63%；頭孢菌素類占43.51%；大環(huán)內(nèi)酯類占28.24%；氨基糖苷類占5.19%；喹諾酮類占8.09%；硝基咪唑類占0.76%；磷霉素（磷霉素氨丁三醇散）占3.81%；林可霉素（克林霉素）占3.36%；頭霉素類占1.52%；單環(huán)-B內(nèi)酰胺類占2.29%。結(jié)論本院門診處方抗菌藥物使用率及不合理率均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但仍有部分問題尚需完善和改進(jìn)，本院醫(yī)師及藥師應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)，加強(qiáng)抗菌藥物管理，更加規(guī)范、合理地使用抗菌藥物。

門診處方；抗菌藥物；處方點(diǎn)評(píng)；分析管理；合理應(yīng)用

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，近年來，其在預(yù)防細(xì)菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，因此在臨床中的各個(gè)科室應(yīng)用廣泛[1]，藥品費(fèi)用占比也一直比較高，然而隨著藥物新品種的不斷開發(fā)和藥物濫用，臨床不合理使用抗生素導(dǎo)致的嚴(yán)重問題如耐藥菌株的不斷出現(xiàn)、醫(yī)源性感染發(fā)生比率的上升、抗菌藥物的不良反應(yīng)以及因此而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的上漲等各項(xiàng)問題也日漸顯著[2-3]，為了減少以上問題的發(fā)生，國(guó)家近些年不斷出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，《處方管理辦法》自2007年5月1日起施行，已近10年，2014年5月本省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)2014年度全省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用處方點(diǎn)評(píng)工作的通知》,《通知》要求要嚴(yán)肅處理不合理應(yīng)用抗菌藥物行為，2004版以及2015年新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的修訂，臨床工作者也越來越重視抗菌藥物使用的合理性。本次調(diào)查研究通過統(tǒng)計(jì)抗菌藥物處方在本院門診使用的具體情況，對(duì)本院的抗菌藥物不合理應(yīng)用情況作以分析評(píng)價(jià)，為保證患者的安全合理用藥和抗菌素處方的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本文資料來源于合理用藥軟件系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)本院2016年3月～2017年2門診處方，共計(jì)153 960份，篩選出抗菌藥物處方7 641份。

1.2 方法根據(jù)我國(guó)《處方管理辦法》、2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、本省《關(guān)于加強(qiáng)2014年度全省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用處方點(diǎn)評(píng)工作的通知》中《門急診處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》以及藥品說明書等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)7 641份應(yīng)用菌藥物的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，（1）統(tǒng)計(jì)不合理處方總數(shù)。（2）按不合理項(xiàng)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物處方不合理使用頻次及比率。（3）按藥品分類統(tǒng)計(jì)處方中各類抗菌藥物不合理使用頻次及比率。并按以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處方不合理之處進(jìn)行詳細(xì)分析。

2 結(jié)果

點(diǎn)評(píng)不合理處方655份，抗菌藥物門診處方不合理率8.57%，其中用法用量不適宜共336份（單次劑量過大14處、用藥頻次不合理300處、溶媒量不適宜19處、超說明書用藥27處），占不合理處方總數(shù)的51.30%；超長(zhǎng)處方243份，占不合理處方總數(shù)的37.10%；無適應(yīng)癥48份，占不合理處方總數(shù)的7.31%；不適宜處方39份（藥物相互作用6處、重復(fù)用藥29處、未標(biāo)注試敏結(jié)果1處），占不合理處方總數(shù)的5.95%。見表1、表2。

表1 抗菌藥物不合理處方問題分類

表2 不合理處方中的抗菌藥物種類

3 討論

3.1 抗菌藥物不合理情況分析

3.1.1 給藥頻次300處給藥頻次不合理，如頭孢呋辛酯片說明書規(guī)定12歲以上兒童及成人1天2次給藥，處方醫(yī)囑開具1天3次給藥，不合理；莫西沙星及左氧氟沙星這類濃度依賴性藥物，說明書推薦18歲以上成人1天1次給藥，處方醫(yī)囑開具1天2次給藥；羅紅霉素膠囊說明書推薦成人和老人1天2次給藥，處方醫(yī)囑開具1天3次給藥，磷霉素氨丁三醇散說明書推薦1天給藥≤1次，處方醫(yī)囑開具1天2次或3次，等。根據(jù)抗菌藥物的PK/PD理論將抗菌藥物分為時(shí)間依賴性和濃度依賴性，對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)1天多次給藥，以保證T＞MIC時(shí)間，濃度依賴性藥物1天1次給藥，保證最大殺菌濃度，隨意增加給藥頻次不僅不能增加抗菌藥物的療效，反而可能增加藥物的不良反應(yīng)，對(duì)于老年人肝腎功能不佳的患者，甚至容易導(dǎo)致藥物代謝慢而蓄積中毒[4]。

3.1.2 單次劑量過大11處單劑量給藥過大，如克林霉素單次給藥1.2 g或1.8 g每天1次，超出說明書的單次給藥劑量；磷霉素單次劑量9 g，每天1次，這里難免由于醫(yī)生操作失誤或?yàn)榱朔奖阏`開給藥劑量和頻次，但錯(cuò)誤的處方醫(yī)囑可能導(dǎo)致不良醫(yī)療后果，在此也強(qiáng)調(diào)，合理開具處方的重要性。對(duì)于部分藥品說明書對(duì)于濃度有要求的，應(yīng)按照說明書配置，單純加大抗菌藥物劑量而不調(diào)整溶媒量的，如氨曲南2.5 g配以100 mL生理鹽水屬于不合理，說明書明確說明氨曲南的配置濃度不超過2%。

3.1.3 超說明書給藥左氧氟沙星注射液口服、依替米星滴眼、甲硝唑氯化鈉注射液靜脈注射20 mL等，我國(guó)《抗菌藥物超說明書用法專家共識(shí)》[5]中提到的一些抗菌藥物的超用法已有明確說明，臨床上超說明書用藥現(xiàn)象也比較多見，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理相關(guān)規(guī)定，超說明書用法應(yīng)在藥事管理委員會(huì)備案說明，避免超說明書用法引起不良事件造成不必要的醫(yī)療糾紛。

3.1.4 無適應(yīng)證用藥多數(shù)為診斷為病毒性感染疾病處方開具抗細(xì)菌藥物，無適應(yīng)證，不合理?？咕幬锏膽?yīng)用應(yīng)與臨床診斷相符，所點(diǎn)評(píng)處方中，部分醫(yī)師診斷書寫不明確，如診斷寫“咳嗽”，“支氣管哮喘”，“帶狀皰疹”，“真菌性皮炎”等，不符合《處方管理辦法》的處方書寫要求，單純的此類診斷無抗菌藥物應(yīng)用指征。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)于病毒性感染不推薦抗細(xì)菌藥物治療，只在有指征的病毒感染繼發(fā)的細(xì)菌感染建議使用，無適應(yīng)證的濫用抗菌藥物不僅不能使病情得到有效控制，反而增加細(xì)菌耐藥的機(jī)會(huì)[6]。

3.1.5 超長(zhǎng)處方主要表現(xiàn)為無慢性病診斷普通處方超過7天用量。對(duì)于超長(zhǎng)處方應(yīng)標(biāo)明原因，電子處方應(yīng)加以說明。源于信息技術(shù)等問題，無理由超長(zhǎng)處方已然存在，此項(xiàng)問題仍有待解決。

3.1.6 不適宜處方如藥物相互作用、重復(fù)用藥以及未標(biāo)注試敏結(jié)果等提醒廣大醫(yī)生開具處方時(shí)多加關(guān)注藥物相互作用，不開具藥理作用相同的兩種及以上同類藥物，聯(lián)合一起使用，不僅會(huì)加重患者及家屬們的壓力，同時(shí)會(huì)提高微生物的耐藥性，還會(huì)造成藥物的浪費(fèi)[7]。試敏應(yīng)按照說明書及《中華人民共和國(guó)藥典》相關(guān)要求合理操作。

3.2 抗菌藥物的品種選擇從表2可以看出，頭孢菌素類抗菌藥物的使用量最大，這與我國(guó)大部分地區(qū)應(yīng)用情況相同[8]，其次為大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和青霉素類。門診抗菌藥物的使用集中在醫(yī)?？?、呼吸內(nèi)科、急診科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、皮膚科等，根據(jù)感染部位的不同，各科室用藥習(xí)慣略有差異，呼吸門診患者常見上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢阻肺急性發(fā)作、肺炎等，常見致病菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等為主，青霉素類、頭孢菌素類以及呼吸喹諾酮類對(duì)呼吸系統(tǒng)感染有較好的療效，對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎、急性支氣管炎、慢阻肺急性發(fā)作不嚴(yán)重的情況，國(guó)家微生物指南仍然推薦青霉素類、一二代頭孢菌素類、呼吸喹諾酮類，雖然我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)肺炎鏈球菌耐藥率高達(dá)80%以上，我國(guó)成人CAP患者中分離出的支原體對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%～71.7%，對(duì)阿奇霉素的耐藥率為54.9%～60.4%[9-10],但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型病原菌仍然具有較好的療效，也常與以上藥物聯(lián)合使用。泌尿系統(tǒng)感染性疾病常見病原菌主要以腸桿菌科為主，左氧氟沙星對(duì)大腸埃希菌耐藥率高，但80%經(jīng)腎排泄，因此尿藥濃度較高，結(jié)合本院細(xì)菌耐藥情況，左氧氟沙星在泌尿系統(tǒng)感染的應(yīng)用也比較廣泛。磷霉素氨丁三醇散用于對(duì)其敏感的致病菌所引起的呼吸道感染，下尿路感染（如膀胱炎、尿道炎）和腸道感染以及皮膚軟組織感染，從適應(yīng)癥可以看出，磷霉素氨丁三醇散在門診泌尿外科、皮膚科應(yīng)用較為廣泛。覆蓋相應(yīng)致病菌，肝腎濃度高，組織分布廣，經(jīng)腎臟排泄，口服劑型適合輕中度泌尿系統(tǒng)感染患者。

2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》。根據(jù)《通知》，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作提出要求。包括嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系等六點(diǎn)要求。對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)2015年8月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部印發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，《原則》中對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則作出了較為明確的規(guī)定。2017年2月底國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》，繼續(xù)重點(diǎn)管控抗菌藥物的合理使用。以上種種表明，細(xì)菌耐藥形式嚴(yán)峻，抗菌藥物的合理使用應(yīng)從每一位醫(yī)務(wù)工作者做起，門診抗菌藥物的合理使用對(duì)于遏制細(xì)菌耐藥更是起到了積極而重要的作用，在今后的處方點(diǎn)評(píng)工作中，我們應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)管控，有效溝通，定期組織學(xué)習(xí)，改善臨床不合理用藥習(xí)慣，提高醫(yī)師合理用藥意識(shí)，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

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Arationality evaluation of outpatients’antimicrobial prescription in our hospital

Cheng Xian-zhi1,Liang Jing2,Zhao Yu-mei1,Qu Na1,Na Li-sha1
(1.Pharmaceutical Department of the Hong QiAffiliated Hospital of Mudanjiang Medical College,Heilongjiang,Mudanjiang, 157000,China;2.Pharmaceutical Department of The FourthAffiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang,Harbin, 150000,China)

Objective In order to strengthen the management of outpatient’s antimicrobial prescription,promote the reasonable application of antibacterial drugs,and ensure patients'drug using safely,effectively,economically and reasonably.Methods System counted the outpatient antimicrobial prescription from March 2016 to February 2017,according to our country"prescription management method",the 2015 edition of the clinical application of antibacterial drugs guiding principles,the work notice about strengthening the clinical reasonable application of antimicrobial prescription comment on our province in 2014("this prescription review criteria")and in the drugs’instructions and other relevant laws and regulations,screening unreasonable prescription,analyze the comment of the results and summarize them classifiably.Results System counted prescription a total of 153 960,including antimicrobial prescription 7641,antimicrobial prescription ratio is 4.9%,unreasonable prescriptions 655,unreasonable ratio is 8.6%.In unreasonable prescriptions,question classification:The single dose over more accounted for 2.14%;Unreasonable dosing frequency accounted for 45.8%;Unsuitable solvent’s dose accounted for 2.9%;Off-label use accounted for 4.12%;Prescriptions overtime accounted for 37.1%; Diagnosis was not consistent with what medicine accounted for 7.33%;Drug interaction accounted for 0.92%;Repeat medication accounted for 4.43%;Unmarked sensitivity results accounted for 0.15%.Drug categories:Penicillins accounted for 7.63%;Cephalosporins accounted for 43.51%; Macrolides accounted for 28.24%;Aminoglycosides accounted for 5.19%;Quinolones accounted for 8.09%;The Nitroimidazoles accounted for 0.76%;Fosfomycin(Fosfomycin Trometamol Powder)accounted for 3.81%;Lincomycin(clindamycin)(3.36%);Cephamycins accounted for 1.52%;Monocyclic B-lactams accounted for 2.29%.Conclusion Both the antimicrobial using ratio and unreasonable ratio of our hospital’s outpatient prescription are accord with national standard,but there are still some problems need to improve,our physicians and pharmacists should be in accordance with state laws and regulations,in order to strengthen the management of antimicrobial agents,and make the use of the antimicrobial agents more standardized and reasonable.

Outpatient prescription;Antibacterial agents;Comments on prescription;Analysis and management;Reasonable using

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.031

梁晶，E-mali：Liangjing0421@163.com