楊濤，席利力，張志強，姚萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，新疆烏魯木齊830000）

延長球囊擴張時間治療膽總管結(jié)石的療效觀察

楊濤，席利力，張志強，姚萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，新疆烏魯木齊830000）

目的本研究旨在比較十二指腸乳頭切開聯(lián)合大球囊擴張1～3 min球囊擴張持續(xù)時間與低于1 min持續(xù)時間治療膽總管結(jié)石患者的療效及并發(fā)癥發(fā)生率。方法分析行十二指腸乳頭小切開聯(lián)合大球囊擴張操作的768例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)球囊擴張持續(xù)時間不同（1～3 min VS＜1 min）分為短時擴張組與延時擴張組，分析兩組患者一般資料，插管時間、手術(shù)時間、完整取石率、機械碎石率、并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后胰腺炎發(fā)生率、出血發(fā)生率、感染發(fā)生率、穿孔發(fā)生率）。結(jié)果短時擴張組與延時擴張組患者一般資料、插管時間、手術(shù)時間、完整取石率、機械碎石率，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，延時擴張組較短時擴張組出血發(fā)生率（P=0.032）和術(shù)后胰腺炎（P=0.028）發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊延時擴張治療膽總管結(jié)石術(shù)后胰腺炎及出血發(fā)生率更低，值得臨床推廣及進一步應(yīng)用研究。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開；大球囊擴張；膽總管結(jié)石；療效

自1968年ERCP技術(shù)問世以來[1]，膽胰管疾病診斷方法迎來了新篇章，ERCP起初為診斷技術(shù)，1974年Kawai，Classen分別報道經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy,EST）治療膽管結(jié)石[2-3]方法用于臨床，隨著技術(shù)及器械的改進，目前ERCP已經(jīng)發(fā)展為治療膽總管結(jié)石的首選方法之一，鑒于EST存在出血、穿孔等風(fēng)險，Staritz M等[4]于1983年首次報道采用球囊擴張（endoscopic papillary ballon dialation,EPBD）方法開放乳頭以達(dá)到治療膽總管結(jié)石的方法，為ERCP診療帶來一條新的思路，隨后部分研究認(rèn)為EPBD存在術(shù)后胰腺炎風(fēng)險，F(xiàn)ujita等[5]研究認(rèn)為EPBD為ERCP術(shù)后胰腺炎的危險因素，目前歐美國家相當(dāng)部分ERCP學(xué)者仍堅持EPBD作為乳頭旁憩室、凝血功能障礙患者EST高風(fēng)險時的備選措施，而隨著我國及日韓等亞洲學(xué)者的大量研究，目前認(rèn)為EPBD可能不是ERCP術(shù)后胰腺炎的危險因素，以往EPBD球囊擴張直徑常常小于8 mm，由此導(dǎo)致其治療膽總管結(jié)石存在一定局限，2003年Ersoz G等[6]首次報道了十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴張（endoscopic sphincterotomy plus endoscopicpapillarylargeballoondilation,ESTPlus EPLBD）治療膽總管結(jié)石，由于其效果良好，并發(fā)癥少，治療膽總管巨大結(jié)石存在較大優(yōu)勢，受到我國及亞洲學(xué)者的青睞，成為臨床常用治療膽總管結(jié)石方法之一，但目前國內(nèi)外關(guān)于EST Plus EPLBD球囊擴張持續(xù)時間存在一定爭議，相關(guān)臨床研究及報道較少，鑒于此，本研究通過對比分析不同的球囊擴張持續(xù)時間治療膽總管結(jié)石，以期為今后臨床診療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年3月～2016年7月于本院行十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴張患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)者768例，其中延時擴張組患者為399例，短時擴張組患者369例。本研究收集行十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴張不同球囊擴張時間患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況資料，其中擴張持續(xù)時間為1～3 min（定義為延時擴張組）患者為399例，擴張持續(xù)時間＜1 min（定義為短時擴張組）患者369例，對比分析兩組患者基本臨床資料、手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以期比較不同時間球囊擴張對經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）治療膽總管結(jié)石手術(shù)操作有效性及安全性的影響。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）所需收集的臨床資料記錄完整；（2）術(shù)前明確診斷膽總管結(jié)石；（3）完善術(shù)前檢查，無ERCP禁忌證；（4）ERCP手術(shù)過程中行括約肌小切開，后行大球囊擴張乳頭操作，擴張球囊直徑≥12 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行括約肌切開及球囊擴張乳頭操作，但并非小切開（切開范圍＞1/3“纏頭皺襞”）；（2）單純括約肌切開，未行球囊擴張；（3）單純大球囊擴張，未行括約肌切開操作；（4）行括約肌切開及球囊擴張，球囊直徑＜12 mm；（5）球囊擴張失敗者，擴張過程中患者疼痛無法耐受或加壓擴張后“腰不消失”。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善相關(guān)血常規(guī)、術(shù)前前凝血功能等相關(guān)術(shù)前檢查；（2）明確有膽總管結(jié)石行ERCP手術(shù)指征；（3）未見無法耐受內(nèi)鏡、消化道狹窄無法行內(nèi)鏡診治等ERCP手術(shù)禁忌；（4）簽署ERCP診療知情同意書；（5）術(shù)前30 min及術(shù)后2 h給予預(yù)防性抗生素；（6）術(shù)前5 min左右給予肌肉注射解痙劑消旋山莨菪堿10 mg、鎮(zhèn)靜劑地西泮5 mg、鎮(zhèn)痛劑鹽酸哌替啶50 mg。

1.4 手術(shù)操作由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作十二指腸鏡循腔插鏡至十二指腸降段，拉鏡使十二指腸鏡直線化，尋找到主乳頭，并使用大小螺旋、進退旋轉(zhuǎn)鏡身等方法調(diào)整好位置，觀察乳頭旁有無憩室、乳頭開口形態(tài)等，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)插管方法，選擇性膽管插管（沿11～12點方向右下向上插管），X線下見導(dǎo)絲沿膽管方向走形提示進入膽管，如插管困難，采取預(yù)切開、雙導(dǎo)絲、胰管支架占據(jù)等技術(shù)輔助插管，插管成功后進行膽管造影及攝片，仔細(xì)觀察膽總管形態(tài)，管壁及腔內(nèi)情況，膽管結(jié)石數(shù)量、大小、膽管末端是否存在狹窄等，造影明確膽總管結(jié)石后行括約肌小切開后行大球囊擴張乳頭，記錄球囊擴張時間，開放乳頭后行網(wǎng)籃或球囊取石，如取石困難時行機械碎石網(wǎng)籃碎石后取石，結(jié)石取凈后造影確認(rèn)膽總管無殘留結(jié)石并攝片，留置鼻膽管引流膽管，如碎石、取石等均無法一次性完全取石，留置膽管支架引流膽管。

1.5 術(shù)后處理給予抗感染、抑制胰酶等治療，監(jiān)測患者術(shù)后2 h、24 h血常規(guī)、血淀粉酶指標(biāo)，觀察患者癥狀及體征變化，記錄術(shù)后出血、胰腺炎、感染、穿孔并發(fā)癥發(fā)生情況，如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥給予積極治療并隨訪治療結(jié)局。

1.6 觀察指標(biāo)（1）患者基本臨床資料：性別、年齡、冠心病、高血壓、糖尿病、肝硬化等基礎(chǔ)病情況；（2）患者手術(shù)情況：術(shù)中插管時間、手術(shù)時間、完整取石率、機械碎石率；（3）手術(shù)安全性評價情況：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括ERCP術(shù)后胰腺炎（post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP）發(fā)生率、術(shù)中及術(shù)后出血發(fā)生率、穿孔發(fā)生率、膽管炎發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料情況兩組在性別構(gòu)成、年齡、合并冠心病患者的比例、合并高血壓患者的比例、合并糖尿病患者的比例、合并肝硬化情況上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。延時擴張組球囊擴張時間為（71±11）s，短時擴張組球囊擴張時間為（42±17）s。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料情況Table 1 Baseline characteristics of the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)情況兩組插管時間、手術(shù)時間、完整取石率、機械碎石率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of the operation between the two groups

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（1）ERCP術(shù)后兩組胰腺炎發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032）；（2）兩組在膽管炎發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.067）；（3）兩組在消化道出血發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）；（4）穿孔：兩組均未發(fā)生穿孔情況。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況Table 3 Postoperative complications in the two groups

3 討論

3.1 十二指腸乳頭括約肌切開聯(lián)小切開合不同時間球囊擴張的臨床有效性本研究發(fā)現(xiàn)：不同球囊擴張時間對插管時間及手術(shù)時間無影響，這與Carr-Locke DL等[7]研究報道一致，分析可能的原因主要包括：ERCP插管時間影響因素主要為患者乳頭開口形態(tài)，是否存在胃腸改道等解剖學(xué)異常等因素主導(dǎo)，球囊擴張持續(xù)時間對整體手術(shù)插管及手術(shù)操作時間影響比較小，手術(shù)操作時間方面，延時擴張組與短時擴張組亦未見明顯差異，我們分析其中可能的原因：手術(shù)操作時間的主要因素為插管及結(jié)石數(shù)量、大小及性質(zhì)等因素，球囊擴張時間在手術(shù)操作的整體時間方面影響不大，完整取石率方面：延時擴張組為93.9%，短時擴張組為92.9%，兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，這與Hwang JC等[8]研究報道一致，由于擴張球囊直徑相對于傳統(tǒng)球囊發(fā)生變化，以往的研究在使用球囊擴張時常常采取小于8 mm的擴張球囊，這導(dǎo)致乳頭開放不夠完全，對于直徑大于1 cm的結(jié)石常常需要補充EST或者機械碎石，Lee DK等認(rèn)為：區(qū)別于以往小球囊擴張乳頭，當(dāng)球囊直徑在1 cm以上時，乳頭開口較大，方便了取石網(wǎng)籃及球囊等器械進出膽管，有利于取石成功[9]，同時：大球囊相對傳統(tǒng)小球囊方面，由于乳頭開放足夠完全，治療膽總管大結(jié)石存在優(yōu)勢[10]，綜上：延時擴張組與短時擴張組在完整取石率及機械碎石率等比較無明顯差異，均可達(dá)到高質(zhì)量治療膽總管結(jié)石的目的。

3.2 十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合不同時間球囊擴張的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以往歐美研究認(rèn)為，EPBD可能為PEP的危險因素[11]，在美國學(xué)者的一項前瞻性研究中[12]，EPBD組出現(xiàn)致死性并發(fā)癥的情況，這導(dǎo)致在歐美國家：EPBD常常作為EST的備選方案，而隨著近些年我國及亞洲學(xué)者廣泛使用球囊擴張，且將擴張球囊直徑增加至1 cm以上，我們認(rèn)為球囊擴張可能不是ERCP術(shù)后胰腺炎的獨立危險因素，在使用大球囊擴張治療膽總管結(jié)石時，PEP發(fā)生率為4%～6%，Seo YR等[13]研究發(fā)現(xiàn)：ERCP過程中使用球囊擴張乳頭與經(jīng)皮肝穿刺順行造影乳頭球囊擴張（percutaneous transhepatic papillary dilation,PTPD）其術(shù)后胰腺炎發(fā)生率并無顯著差異，有效反駁了球囊擴張增加胰腺炎的觀點，實際上足夠長的球囊擴張持續(xù)時間可能會更加有利于器械通過乳頭從而避免PEP的發(fā)作[14]，我們的研究也發(fā)現(xiàn)，延時擴張組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于短時擴張組。

另一方面，Baron TH等[15]認(rèn)為球囊擴張可減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，但最合理的球囊擴張時間尚不明確，我們發(fā)現(xiàn)，足夠的球囊擴張持續(xù)時間可能更加有利于減少出血的發(fā)生，這可能是因為球囊擴張過程中出血主要原因為毛細(xì)靜脈撕裂滲血，多數(shù)可以自行停止，而足夠長的球囊擴張時間起到了壓迫止血的作用。

關(guān)于ERCP術(shù)后膽道感染，與膽管通暢情況，造影劑濃度及造影習(xí)慣等因素相關(guān)[16]，術(shù)中執(zhí)行嚴(yán)格無菌操作，造影過程中避免過多充盈以及放置鼻膽管充分引流是減少膽道感染的基本方法。不同擴張時間不會導(dǎo)致膽道感染的差異。

綜上所述，十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊延時擴張治療膽總管結(jié)石術(shù)后胰腺炎及出血發(fā)生率更低、更安全，值得臨床推廣及進一步應(yīng)用研究。

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The clinical effects of prolonging balloon inflation duration for patients with common bile duct stones

Yang Tao,Xi Li-li,Zhang Zhi-qiang,Yao Ping
(Department of Gastroenterology,The FirstAffiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang,830000,China)

Objective This study aim to compare the therapeutic benefits and complication rates of 1-3 minute at duration of balloon inflation in small endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilatation with those of less than 1 minute for patients with common bile duct stones.Methods We analyzed the clinical data of 768 patients with common bile duct stones.These patients underwent small endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilatation,they were divided into long duration of balloon inflation group(1-3 minute)and the short duration of balloon inflation group (less than 1 minute).Baseline characteristics of two group,the time of cannulation and operation,complete stone removal rate,mechanical lithotripsy usage rate,complication rate(include post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis rate,gastrointestinal bleeding rate,balliary infestion rate and perforation rate)were analyzed.Results 399 patients were divided into long duration of balloon inflation group,compared with 369 patients(short duration of balloon inflation group).There was no significant difference from baseline characteristics,time of cannulation,operation,complete stone removal rate to the mechanical lithotripsy usage rate between the long duration of balloon inflation group and the short duration of balloon inflation group.The long duration of balloon inflation group had lower rate of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis(P=0.032)and gastrointestinal bleeding compared with short duration of balloon inflation group(P=0.028).Conclusion Compared with short duration balloon inflation,prolong the duration of balloon inflation to 1-3 minute reduced the overall occurence of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and gastrointestinal bleeding,which is worth of clinical application and further discussion.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;Endoscopic sphincterotomy;Large-balloon dilatation;Common bile duct stones; Clinical effects

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.013