劉道中，劉華之，葉新英

（1.贛州衛(wèi)生學校護理教研室，江西贛州341000；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科，江西贛州341000）

“十字訣”盲視法置鼻腸管在臨床帶教中的應(yīng)用

劉道中1，劉華之2，葉新英2

（1.贛州衛(wèi)生學校護理教研室，江西贛州341000；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科，江西贛州341000）

目的探查盲視法放置鼻腸管的操作護理技巧以及臨床教學方法，提高置管成功率。方法前瞻性分析40例盲視法放置鼻空腸管患者用于臨床教學，隨機分為實驗組（20例）和對照組（20例），每例病人有2位學員，共80位學員，即實驗組和對照組均為40位學員。實驗組采取“十字訣”的方法順序邊講解邊演示，對照組采取傳統(tǒng)盲插法和傳統(tǒng)教學方法；比較兩組患者插管成功率、所需時間和插管的并發(fā)癥以及兩組學員首次插管成功率。結(jié)果實驗組與對照組插管成功率分別為90.0%（18/20）、65.0%（13/20），成功病例置管所花費的時間，分別為（14.32±6.97）min、（28.78±8.4）min；80位學員中，首次置管成功率，實驗組與對照組分別為65%（26/40）、40%（16/40），兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論“十字訣”盲視法置鼻腸管操作者程序邏輯清晰，思路條理連貫，教學規(guī)范，簡單易行安全，學員易記易掌握，節(jié)省教學資源，提高置管成功率，節(jié)約插管時間，減輕病人痛苦。

“十字訣”；盲視法；鼻腸管；臨床教學；應(yīng)用效果

非手術(shù)方法放置鼻腸管的方法現(xiàn)有[1-4]：盲視法、內(nèi)鏡引導法、X線透視法和超聲引導法，這些方法中只有盲視法可單人操作[5]，不需要配合者，屬于護理操作范疇[6]，操作方法簡單易行安全，侵襲性小，對設(shè)備無特殊要求的特點，可作為EN支持治療的有效途徑之一。但盲視法操作技術(shù)強，程序復雜[7]，既要掌握解剖又要熟悉生理功能，操作者要求心細，工作有條理，尤其臨床教學，無PPT，無遠程教學光盤，教與學都困難，本實驗組總結(jié)“十字訣”盲視法放置鼻腸管，在臨床應(yīng)用和臨床帶教中的應(yīng)用都取得了很大的進步?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料（1）選取本科室2015年1月～2017年3月盲視法放置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的40例病人，其中急性重癥胰腺炎16例，食管癌術(shù)后吻合口狹窄8例，幽門狹窄引起胃潴留6例，畢Ⅰ式術(shù)后吻合口狹窄6例，膽道術(shù)后2例，PPPD術(shù)后吻合口狹窄2例，男27例，女13例，年齡18～92歲，平均（67.8±19.6）歲，均符合條件行腸內(nèi)營養(yǎng)并家屬已簽知情同意書。排除標準：①無經(jīng)皮行胃或空腸造瘺者。②近期存在食管、上消化道手術(shù)者。③不耐受插管者。④孕婦。⑤禁忌使用對甲氧氯普胺過敏者。⑥具有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證：如食管胃底靜脈曲張、活動性出血、腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥等。（2）本院重癥監(jiān)護室、胃腸外科、消化內(nèi)科以及來本院進修護士80人，均取得護師職稱4年以上，其中護師41人，主管護師34人，副主任護師5人，年齡26～40歲，平均（32.8±4.6）歲，80位學員均插鼻胃管很熟練，未插過鼻腸管。兩組病人隨機分為實驗組和對照組，各20例，兩組學員隨機分為實驗組和對照組，各40人，差異均無統(tǒng)計學意義，具有對比性。

1.2 用物準備紐迪希亞公司生產(chǎn)的復爾凱螺旋型鼻腸管CH10，（長度145 cm，管腔外徑為3.23～3.38 mm，內(nèi)徑1.95～2.1 mm，4個側(cè)孔，管道含BaSO4,整個管道不透X線，有引導鋼絲）。甲氧氯普胺10 mg，pH試紙，50 mL和2 mL注射器，生理鹽水等。

1.3 實驗組操作方法

1.3.1 估評估患者鼻腔情況、心理狀態(tài)、病情、意識狀態(tài)、生命體征，看腸形，聽腸鳴音，觸腹部平軟狀況，查看X線造影、CT等消化道檢查。

1.3.2 教宣教鼻空腸管的臨床意義、目的，插管過程，插管前的準備和配合方法，置管前10 min左右Ⅳ甲氧氯普胺10 mg的意義，以及心理安慰，消除患者緊張。

1.3.3 量胸骨劍突至鼻尖再至耳垂的距離（劍突-鼻尖-耳垂），并在鼻腸管上作第1個標記，再在第1個標記后的25 cm(十二指腸長約25 cm)處作第2個標記，在第2個標記后50 cm（十二指腸到突腸上段約50 cm）處作第3個標記。導絲全插入管道中，生理鹽水浸泡鼻腸管2～3 min。

1.3.4 吞將鼻腸管從一側(cè)鼻孔插入至14～16 cm時，配合者用小勺給患者喂水，約2～10 mL，操作者隨著患者吞水時將胃腸管順勢插入胃內(nèi)。確定鼻腸管在胃內(nèi)時，同時配合者再次用小勺給患者喂水，囑患者深吸氣后吞入水，操作者向管內(nèi)注水10～20 mL，同時輕柔快速插管到第二標記。

1.3.5 抽反復抽胃腸內(nèi)容物，沒有阻力：空腸管可能在胃內(nèi)、十二指腸或空腸中，也有可能營養(yǎng)管頭端反立在胃大彎處；有阻力：營養(yǎng)管可能有折疊、扭曲，也有可能盤旋在胃內(nèi)。

1.3.6 聽經(jīng)管道快速注氣，聽診氣過水聲位于左上腹，提示管端位于胃腔，高調(diào)的氣過水聲位于右上腹則管端位于十二指腸近段，高調(diào)的氣過水聲位于左下腹則管端位于十二指腸遠段或空腸上段。

1.3.7 測經(jīng)管道反復抽取消化液，量＞20 mL，呈淡綠色、澄清無色或棕色為胃液；量＜10 mL，金黃色為腸液。用pH試紙檢測，pH＜5提示為胃液，pH＞7提示為腸液。

1.3.8 變胃至十二指腸走行呈“S”形。變換體位：鼻至胃內(nèi)取半臥位30°～45°胃至十二指腸取左側(cè)臥位墊薄枕，十二指腸至空腸處取右側(cè)臥位，頭部抬高30°～45°。

1.3.9 撤當管道插至第1個標記時，證實鼻空腸管頭部進入胃內(nèi)后，將引導鋼絲撤出管道25 cm，然后繼續(xù)插管到第2個標記處，證實鼻空腸管頭部進入十二指腸后，再將引導鋼絲完全撤出。

1.3.10 等即間歇推進式：鼻空腸管到達胃內(nèi)后，取右側(cè)臥位，頭部抬高30°～45°，繼續(xù)插管時每插1cm，往空腸管內(nèi)注入生理鹽水5～10 mL。當鼻空腸管到達幽門標記時，改為每前進1 cm，往空腸管內(nèi)注入生理鹽水10～20 mL。而回抽液體＜2～3 mL時，提示已通過幽門，固定導管于近耳垂部.再肌肉注射甲氧氯普胺10 mg，8～12 h后抽取0.5 mL消化液行pH值檢測，如pH＞7，則判斷鼻空腸管頭端位于空腸內(nèi)。24 h后行床邊X線腹部攝片，管端位于幽門后為置管成功，仍在胃腔內(nèi)為置管失敗。

1.4 對照組操作方法取半臥位，經(jīng)鼻腔插入鼻腸管，至喉部時囑病人吞咽（干吞），同時將管道輕輕推進，至第1個記號處，確定鼻腸管在胃內(nèi)時，操作者向管內(nèi)注氣，同時快速插管到第2標記，將鼻腸管懸空40 cm，再將管道固定于近耳垂部，等待48 h。學員觀看操作者（老師）插管的方法。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管成功率和置管時間的比較管道頭端到達胃腔內(nèi)一次性成功率，實驗組100%（20/20），對照組75%（13/20）（χ2=3.58）；管道頭端到達十二指腸一次性成功率，實驗組90%（18/20），對照組60%（12/20）（χ2=3.95）。管道頭端到達胃腔內(nèi)一次性成功所用的時間，實驗組（1.1±0.7）min，對照組（5.4±1.6）min（t=7.42）；管道頭端到達十二指腸成功病例置管所花費的時間，實驗組與對照組分別為（14.32±6.97）min、（28.78±8.4）min(t=6.82)。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者置管并發(fā)癥的比較通過記錄置管過程中惡心、嘔吐、嗆咳、流淚、鼻黏膜損傷和盤在胃腔等并發(fā)癥的比較，實驗組明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管并發(fā)癥的比較Table 1 Comparison of complications in two groups of patients

2.3 兩組學員第1次和第2次插鼻腸管頭端到達十二指腸的統(tǒng)計數(shù)字，比較兩組學員插管情況結(jié)果表明，實驗組1次插管和2次插管的成功率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可認為“十字訣”的教學方法優(yōu)于傳統(tǒng)的教學方法。見表2。

表2 兩組學員插管的情況比較Table 2 Comparison of intubation between the two groups

3 討論

對于不能自主進食或進食后會引起胃潴留，且又符合腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，早期EN比PN符合生理要求[8]，費用低，較安全，并能改善營養(yǎng)狀況，保護腸粘膜屏障，避免感染。EN置管途經(jīng)有：剖腹經(jīng)皮行空腸造口，但創(chuàng)傷大，費用高，易引起腸瘺和感染[9]，營養(yǎng)管固定在腹壁皮膚處，易引起脫管，膠布過敏，又不利于患者穿衣沐浴。X線、超聲、內(nèi)鏡引導下置空腸管，要借處儀器設(shè)備，護理人員不能主動操作，只有協(xié)助，費用大[10]，要搬運患者，中斷治療，耗費醫(yī)護人員時間。

本實驗組應(yīng)用“十字訣”盲視法置鼻空腸營養(yǎng)管，具有以下特點：（1）充分應(yīng)用了上消化道的解剖和生理特點：①開始插管時頭后仰，開放后鼻咽壁，鼻腸管順利到達食道口；②即插入12～16 cm，患者頭稍前傾，利于吞水和喂水，因食道口和食管裂孔為肌性，平時處于關(guān)閉狀態(tài)，只有吞咽或下頜向胸骨柄靠近時才處于開放狀態(tài)[11]。③借助體位、水流和吞咽動作將鼻腸管送入胃、幽門和十二指腸。（2）痛苦并發(fā)癥少：吞水可刺激患者主動吞咽并能分散其注意力。（3）方便快捷，床邊置管利于教學，空間范圍大。（4）規(guī)范有序，思路清晰，思維凝聚集中，促發(fā)學員興趣。（5）耗時短，速度快，效率高。

喉部有喉上神經(jīng)，對各種刺激都很敏感，鼻腸管通過咽喉部時因刺激喉上神經(jīng)產(chǎn)生惡心嘔吐，此時不能將鼻腸管插入反而會吐出鼻腸管；惡心嘔吐癥狀難受，易使患者恐懼，拒絕插管。本研究組患者因吞少量水，不但能濕潤管道，還能擴張咽喉部食道口、噴門口和幽門口。對照組干吞很難產(chǎn)生蠕動，也不能濕潤管道，所以耗時耗力。實驗組吞水可刺激咽和食管等處的感受器，反射性地引起平滑肌緊張性降低和舒張，水進入胃后，蠕動即開始。蠕動從胃的中部開始，有節(jié)律地向幽門方向進行。濕潤管道并使幽門擴張；借助水流和吞咽動作將鼻腸管送入十二指腸。床邊盲置管法侵入性相對較小，操作安全且經(jīng)濟，但由于單憑手法置管，操作技術(shù)要求很高。床邊盲插置管的最大弱點是置管成功率較低，張秀軍等[12]盲視置入鼻腸管成功率89.1%；X線輔助鼻腸管置管成功率90.0%；胃鏡下經(jīng)異物鉗輔助直接置入鼻腸管成功率97.4%。X線輔助置管成功率高于常規(guī)法，但難以滿足解剖結(jié)構(gòu)改變患者的需求。胃鏡直視下置管仍優(yōu)勢明顯,但需專業(yè)人員操作。床旁經(jīng)鼻置螺旋形鼻腸管，并輔以擴張幽門(胃內(nèi)注水或注氣)、右側(cè)臥位等措施后置管,創(chuàng)傷小,便于臨床操作。

目前在很多二甲醫(yī)院，甚至三甲醫(yī)院的ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、胃腸外科、消化內(nèi)科還未開展鼻腸管營養(yǎng)，盲插鼻腸營養(yǎng)管的護理技術(shù)還是一項空白。一個科室，一個護理團隊要發(fā)展，必須要提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，盲插鼻腸營養(yǎng)管的開展，標志著醫(yī)院護理技術(shù)水平邁上了一個新臺階，這80位學員，都是二甲或三甲醫(yī)院的骨干，學習熱情高，非常認真，但壓力大，擔心不能掌握，盲插鼻腸管強調(diào)的是經(jīng)驗，要掌握技巧，才能提高成功率。實驗組采用的是推進式，而對照組采用的是等待式，耗時長，分散操作者和學員精力。所以本科室總結(jié)了“十字訣”盲視方法置鼻空腸營養(yǎng)管，幫助學員學習，同時也指導操作者規(guī)范有序，忙中不亂，快速求穩(wěn)，值得推廣應(yīng)用。

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Application of"cross formula"blind viewing method with nasal tube in clinical teaching

Liu Dao-zhong1,Liu Hua-zhi2,Ye Xin-ying2
(1.Ganzhou health schoolNursing teaching and research section,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.FirstAffiliated Hospital of Gannan Medical College department of general surgery,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To explore operation nursing skills and clinical teaching methods of blind placement nasojejunal feeding tube method,and to improve the success rate of placing tube.Methods We studied 40 patients accepted blind placement nasojejunal feeding tube method,which were randomly divided into the experimental group(n=20)and the control group(n=20).Each patient had two students to the blindness placement method,with a total of 80 students.The experimental group adopted"the method of cross strategics"sequences to interpret and to present,while the control group used the traditional blind placement method and traditional teaching methods to finish the similarly works.Compared two groups of students with the success rate of blind intubation,time,complications and the success rate of the first successful intubation.Results The success rate of blind intubation,time,omplications and the success rate of the first successful intubation of the experimental group and the control group respective-ly[90.0%(18/20),65.0%(13/20)],[(14.32±6.97)min,(28.78±8.4 min)];[65%(26/40),40%(16/40)],and all of these results were significantly statistical difference(P＜0.05).Conclusion The"cross strategics"method can help the operator has a logical mind to place a nasojejunal feeding tube,which was easy for teaching,simple and safe,understandable,saving the teaching resources,improving the success rate of place tube,saving the intubation time and relieving patients'pain.

"Cross Strategics";Blind vision method;Nasal tube;Clinical teaching;Application effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.011