蔡 鷹

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院手外科二病區(qū)(西安 710054)

手外科術(shù)后傷口感染相關(guān)因素分析及預(yù)防對(duì)策

蔡 鷹

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院手外科二病區(qū)(西安 710054)

目的：分析導(dǎo)致手外科手外傷患者施行開放性手術(shù)術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素并探討其相應(yīng)的預(yù)防措施。方法：回顧性分組調(diào)查、分析1 947例手外科施行開放性手術(shù)的手外傷患者的臨床資料。結(jié)果：1 947例患者中有60例術(shù)后發(fā)生傷口感染，感染率是3.08%；60例患者共檢出菌株74例，以革蘭氏陰陽菌為主(62.16%)，常見病源菌為金黃色葡萄球菌(24.32%)和表皮葡萄球菌(18.92)；其次為革蘭氏陰性菌(37.84%)，常見病原菌為銅綠假單胞菌(16.22%)和大腸埃希菌(9.46%)；經(jīng)分析可知，術(shù)后傷口感染與年齡、傷后就診時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、傷口污染殘留、術(shù)后創(chuàng)面引流、預(yù)防性抗生素的使用及合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)。結(jié)論：了解造成手外科術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素和重要病原菌，并針對(duì)相關(guān)因素施行積極的預(yù)防干預(yù)，有利于減少手術(shù)傷口感染，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

手術(shù)傷口的醫(yī)院感染包含了治療過程中發(fā)生的感染，以及出院恢復(fù)期患者傷口出現(xiàn)的感染情況，外科手術(shù)是醫(yī)院中造成術(shù)后感染并發(fā)癥的重要因素[1-2]。手部是人體的重要結(jié)構(gòu)，也是受傷概率較高的部位，嚴(yán)重的手部創(chuàng)傷多采用手術(shù)治療，而傷口感染也是手外科臨床創(chuàng)傷性手術(shù)術(shù)后的常見問題。本文研究通過回顧性分析2015年1月至2017年1月間我院手外科施開放性手術(shù)的1 947例手外傷患者的臨床資料，尋找造成術(shù)后傷口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素和應(yīng)對(duì)措施，以期減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后患者的療效預(yù)后及生活質(zhì)量，報(bào)告總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 調(diào)查我院手外科2015年1月至2017年1月施行開放性手術(shù)的1 947例患者的臨床資料，其中男1 164例，女783例；年齡18～71歲，平均(38.8±10.4)歲；損傷類型：前臂皮膚損傷伴肌腱神經(jīng)斷裂651例，尺、橈骨骨折218例，指、掌骨骨折293例，手肌腱斷裂342例，拇、手指離斷傷443例。將發(fā)生術(shù)后傷口感染的60例患者作為觀察組，并將未感染的1 887例患者作為對(duì)照組。

2 方 法 調(diào)查所有患者的臨床資料，內(nèi)容包含：年齡、傷口情況，受傷至手術(shù)時(shí)間、是否有侵入性操作、手術(shù)時(shí)間、拆線后是否存在殘腔、手否有并發(fā)癥、感染情況、術(shù)后皮膚覆蓋是否完善、皮膚和軟組織是否發(fā)生壞死等?；颊咝g(shù)后傷口感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定。

結(jié) 果

1 感染率 2015年1月至2017年1月我院手外科收治手外傷患者并施行開放性手術(shù)共1 947例，有60例患者發(fā)生術(shù)后傷口感染，其感染發(fā)生率是3.08%。

2 病原菌分布情況 60例感染患者檢出病原菌株共74例，有革蘭氏陽性菌46例(62.16%)，革蘭氏陰性菌28例(37.84%)；其中有，單一致病菌感染54例(90.00%)，3種菌致病菌混合感染2例(3.33%)2種致病菌混合感染4例(6.67%)，詳見表1。

表1 導(dǎo)致術(shù)后傷口感染的病原菌分布構(gòu)成情況

3 相關(guān)因素 據(jù)資料統(tǒng)計(jì)得出觀察組患者年齡平均是(40.8±9.4)歲，受傷至就診的平均時(shí)間是(3.7±2.4)h，手術(shù)平均時(shí)間是(6.12±3.5)h，均顯著大于對(duì)照組的(32.3±10.2)歲(t=4.63,P<0.05)、(2.9±1.4)h(t=2.09,P<0.05)、(3.6±2.02) h(t=3.94,P<0.05)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、傷后就診時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、傷口污染殘留、術(shù)后創(chuàng)面引流、預(yù)防性抗生素的使用和合并基礎(chǔ)疾病均可作為手外科開放性手術(shù)發(fā)生術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素。

討 論

此次研究調(diào)查的1947例施行開放性手術(shù)的手外傷患者中術(shù)后發(fā)生傷口感染的患者60例，感染發(fā)生率為3.08%，經(jīng)分析可知：患者年齡超過60歲、自受傷到就診時(shí)間大于8h、手術(shù)所用時(shí)間大于8h的患者發(fā)生感染的概率均明顯增大。因此，我們推測(cè)手外傷開放性手術(shù)患者的年齡越大、傷口暴露于空氣中的時(shí)間越長、施行麻醉和手術(shù)操作的時(shí)間越久，則患者術(shù)后發(fā)生傷口感染的幾率越高。而長時(shí)間的傷口暴露也為病原菌的增值提供了有利條件，長時(shí)間的手術(shù)也會(huì)給患者機(jī)體造成一定的損傷，影響患者的免疫機(jī)能，也會(huì)增加感染的可能[3]。因此，手部受傷后應(yīng)爭取在8h內(nèi)就診并進(jìn)行創(chuàng)面清潔，醫(yī)師應(yīng)熟練掌握麻醉和手術(shù)操作，盡可能的減少施行手術(shù)的時(shí)間，縮短傷口的暴露時(shí)間，以降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

分析數(shù)據(jù)顯示，傷口存在污染物殘留是引發(fā)術(shù)后傷口感染的重要危險(xiǎn)因素之一。傷口感染主要與組織的挫傷嚴(yán)重、創(chuàng)口清潔不徹底、創(chuàng)面邊緣皮膚張力增大導(dǎo)致的局部血流運(yùn)轉(zhuǎn)力差有關(guān)[4]。還有資料表明[5]，創(chuàng)口的污染程度也是造成術(shù)后切口感染的重要危險(xiǎn)因素。全面清除傷口表面和傷口內(nèi)的污染物，剔除化膿嚴(yán)重和已壞死組織，使傷口徹底清潔。清創(chuàng)應(yīng)由淺至深，對(duì)于壞死創(chuàng)緣的切除不宜過多，特別是手指、手掌的縫合，避免造成張力過大。深部組織的清潔在保留血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織的情況下盡量徹底清潔。術(shù)后傷口閉合是降低感染的重要預(yù)防措施，手部豐富的微血管循環(huán)對(duì)傷口感染有較強(qiáng)的抵抗力。對(duì)于少數(shù)組織損傷廣泛，污染嚴(yán)重的創(chuàng)口，Ⅰ期傷口縫合時(shí)放置引流條或引流管需注意避免留有死腔、壞腔，盡量減小張力，以避免給組織或皮膚造成缺血、壞死。而少數(shù)受傷時(shí)間長且創(chuàng)口污染嚴(yán)重者，可在清除異物和剔除壞死組織后可使用大量的生理鹽水進(jìn)行安全徹底的沖洗，能在最大程度上降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生[6]。

調(diào)查感染患者，其中有54例感染為單一病原菌，6例(10.00%)為混合病原菌感染。分離致病菌株分析，以革蘭氏陽性菌為主，占菌株總數(shù)的62.16%，其次為革蘭氏陰性菌為主，占菌株總數(shù)的37.84%；而在陽性菌中又以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，其檢出率為69.57%(32/46)，占總菌株的43.24%。結(jié)果表明使用預(yù)防性抗菌藥物能顯著降低感染的發(fā)生。近年來，致病菌的耐藥性在不斷增加，隨著抗生素的長期大量使用，耐藥菌開始逐漸替代敏感菌株，致使藥物的作用不斷下降[7-8]。因此，合理應(yīng)用抗生素對(duì)維持藥物有效性有重要意義。此外，臨床應(yīng)重視傷口分泌物的實(shí)驗(yàn)室送檢結(jié)果，選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防和治療，避免多重耐藥菌株的產(chǎn)生，防控術(shù)后傷口感染。

合并基礎(chǔ)疾病也是造成手外科開放性手術(shù)術(shù)后傷口感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素。如合并糖尿病的患者，因其體內(nèi)血糖水平較高，這種內(nèi)環(huán)境更易促發(fā)細(xì)菌的生長，進(jìn)而引起感染，并且較高的血糖對(duì)傷口的愈合有阻礙作用，這就增加了易感菌可感染的幾率[9]。且伴有基礎(chǔ)疾病的患者一般存在機(jī)體免疫力差的問題，一旦出現(xiàn)致病菌侵襲極易發(fā)生感染。因而對(duì)于有基礎(chǔ)合并癥的患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注和基礎(chǔ)疾病治療，以預(yù)防傷口感染。

綜上，感染是手外科開放性手術(shù)常見并發(fā)癥，造成傷口感染的危險(xiǎn)因素較多，發(fā)現(xiàn)并針對(duì)危險(xiǎn)因素采取積極、有效的干預(yù)能顯著降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率。

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(收稿：2017-03-15)

外科傷口感染 危險(xiǎn)因素 @預(yù)防

R619.3

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.078