于樂惠　　鄭錦輝

[摘要] 目的 探討透明質(zhì)酸聯(lián)合加味陽和湯對膝骨性關節(jié)炎（KOA）患者脂質(zhì)過氧化損傷的保護作用。 方法 選擇86例KOA患者，隨機分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組。西醫(yī)組予以透明質(zhì)酸鈉20 mg關節(jié)腔內(nèi)注射，1次/周。中西醫(yī)組在西醫(yī)組基礎上加用加味陽和湯口服，1劑/d，兩組療程均為4周。觀察并比較兩組治療前后關節(jié)液超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）含量的變化，評估其近期療效及不良反應，并隨訪6個月評估其遠期療效。 結(jié)果 治療4周后，兩組關節(jié)液SOD含量明顯上升，MDA含量明顯下降（P<0.05或P<0.01），且中西醫(yī)組較西醫(yī)組變化更明顯（P<0.05）；同時中西醫(yī)組近期總有效率較西醫(yī)組更佳（χ2=4.44，P<0.05）；中西醫(yī)組治療中出現(xiàn)不良反應5例，西醫(yī)組3例，癥狀較輕，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.14，P>0.05）。隨訪6個月，中西醫(yī)組遠期臨床總有效率較西醫(yī)組更佳（χ2=4.17，P<0.05）。 結(jié)論 透明質(zhì)酸聯(lián)合加味陽和湯治療KOA患者的近期及遠期療效均較確切，且安全性較好，其機制可能與其分別升高和降低關節(jié)液SOD含量和MDA含量、減輕氧自由基對關節(jié)損傷、對膝關節(jié)的脂質(zhì)過氧化損傷具有保護作用有關。

[關鍵詞] 膝骨性關節(jié)炎；透明質(zhì)酸；加味陽和湯；脂質(zhì)過氧化損傷

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0118-03

Protection effect of hyaluronic acid combined with modifed Yanghe Decoction on lipid peroxidation damage of patients with knee osteoarthritis（OA）

YU Lehui1 ZHENG Jinhui2

1.Department of Neck Pain and Lumbago， Rongjun Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Science and Education， Taizhou Enze Medical Center （Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To investigate the protective effect of hyaluronic acid combined with modifed Yanghe decoction on lipid peroxidation injury in patients with knee osteoarthritis（KOA）. Methods A total of 86 patients with KOA were randomly divided into the Chinese combined with western medicine group and western medicine group. The western medicine group was given intra-articular injection of sodium hyaluronate 20 mg， 1 time/week. The Chinese and western medicine group was also treated with modifed Yanghe decoction on the basis of the treatment of the western medicine group， 1 dose/d. And the treatment course of the two groups was 4 weeks. The changes of superoxide dismutase（SOD） and malondialdehyde（MDA） in synovial fluid between the two groups before and after treatment were observed and compared. The short-term efficacy， adverse reactions were evaluated， and the long-term efficacy were observed in following-up for 6 months. Results After 4 weeks of treatment， the content of SOD in the synovial fluid increased significantly and the content of MDA decreased significantly in both groups（P<0.05 or P<0.01）. And the changes of the Chinese combined with western medicine group were more significant than those of the western medicine group（P<0.05）. At the same time， the short-term total effective rate of Chinese combined with western medicine group was better than that of the western medicine group（χ2=4.44， P<0.05）. There were 5 cases of adverse reactions in the Chinese combined with western medicine group and 3 cases of the western medicine group. The symptoms were mild， and there was no significant difference between the two groups（χ2=0.14， P>0.05）. Within follow-up for 6 months， the long-term clinical effective rate of Chinese combined with western medicine group was better than that of the western medicine group（χ2=4.17， P<0.05）. Conclusion The short-term and long-term efficacy of hyaluronic acid combined with modifed Yanghe decoction is exact with good safety， and its mechanism may be that the treatment increases the content of SOD and decreases the content of MDA in synovial fluid， and reduces the damage of oxygen free radical to the joint injury， which has a protective effect on the knee lipid peroxidation damage.

[Key words] Knee osteoarthritis； Hyaluronic acid； Modifed Yanghe decoction； Lipid peroxidation injury

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是好發(fā)于中老年的常見慢性骨關節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關節(jié)腫痛和功能受限[1]。KOA的發(fā)病機制較復雜，研究已證實氧自由基的代謝紊亂引起的脂質(zhì)過氧化損傷在其發(fā)病中的作用逐漸引起重視[2]。透明質(zhì)酸關節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA是西醫(yī)常用方法，但部分患者療效欠理想，近年來研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中藥治療具有獨特的優(yōu)勢[3，4]。本研究觀察了透明質(zhì)酸聯(lián)合加味陽和湯對KOA患者脂質(zhì)過氧化損傷的保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取86例KOA患者，均為2015年1月～2016年1月本院骨科門診就診患者。納入標準：西醫(yī)診斷符合《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》中的診斷及病情程度標準[5]；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年版》的診斷標準[6]。排除標準：（1）合并骨腫瘤、骨結(jié)核或半月板損傷；（2）患有內(nèi)分泌、代謝、免疫或結(jié)締組織疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組，各43例。中西醫(yī)組中男20例，女23例；平均年齡（80.2±6.8）歲；病變部位：左側(cè)19例，右側(cè)24例；平均病程（23.9±0.6）個月。西醫(yī)組中男18例，女25例；平均年齡（79.3±7.3）歲；病變部位：左側(cè)22例，右側(cè)21例；平均病程（4.1±0.7）個月。兩組患者性別、年齡、病變部位和病程等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

西醫(yī)組予以透明質(zhì)酸鈉（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/2 mL，國藥準字H20040262）20 mg關節(jié)腔內(nèi)注射，患者取坐位，90°位屈曲膝關節(jié)，定位髕上囊下外側(cè)，局麻后穿刺入關節(jié)腔注入透明質(zhì)酸鈉，1次/周。中西醫(yī)組在西醫(yī)組基礎上加用加味陽和湯口服，基本方藥：熟地、雞血藤各15 g，麻黃、漢防己、白芥子、肉桂各10 g，鹿角膠（另烊化）10 g，木瓜、炮姜各6 g，甘草3 g，并隨癥加減，1劑/d，水煎取汁300 mL，分早晚兩次口服，兩組療程均為4周。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組治療前后關節(jié)液超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）含量的變化（采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD活性，硫代巴比妥法測定MDA含量），評估其近期療效及不良反應，并隨訪6個月評估其遠期療效。

1.4 療效判定標準

參照文獻[7]相關標準制定療效判定標準。治愈：關節(jié)腫痛恢復正常，活動后患膝關節(jié)無不適，髕骨研磨試驗（-）。好轉(zhuǎn)：關節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，活動后患膝關節(jié)仍有不適，髕骨研磨試驗（+）。無效：未達上述標準。總有效為治愈與好轉(zhuǎn)之和。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后關節(jié)液SOD和MDA含量比較

治療前，兩組關節(jié)液SOD和MDA含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療4周后，兩組關節(jié)液SOD含量較前明顯上升，MDA含量下降（t=2.98、3.26、2.19、2.23，P<0.05或P<0.01），且中西醫(yī)組變化幅度較西醫(yī)組更明顯（t=2.17、2.21，P<0.05）。

2.2 兩組近期療效比較

治療后4周后，中西醫(yī)組近期臨床總有效率較西醫(yī)組更佳（χ2=4.44，P<0.05）。2.3 兩組不良反應比較

中西醫(yī)組出現(xiàn)不良反應5例，其中關節(jié)腫痛2例，胃腸道反應3例。西醫(yī)組出現(xiàn)關節(jié)腫痛3例，癥狀較輕，予以對癥處理后消失。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.14，P>0.05）。

2.4 兩組遠期療效比較

隨訪6個月，中西醫(yī)組遠期臨床總有效率較西醫(yī)組更佳，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.17，P<0.05）。

3 討論

近期研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)過氧化在KOA發(fā)病中作用逐漸引起重視，自由基一方面導致軟骨細胞的損傷，使其合成功能下降；另一方面直接損傷軟骨內(nèi)的膠原纖維，使其對軟骨細胞的保護作用受到抑制， 二者促使軟骨的降解增加，使KOA的進展加速[2，8]。MDA是多不飽和脂肪酸過氧化物的降解物，其水平可間接反映脂質(zhì)過氧化程度和氧自由基損傷程度；SOD是體內(nèi)唯一能夠直接清除氧自由基的酶，對抵御自由基的損傷發(fā)揮著重要的作用。因此，體內(nèi)SOD和MDA含量的變化可反應體內(nèi)氧化/抗氧化狀態(tài)，可反應體內(nèi)的脂質(zhì)過氧化反應情況。KOA患者體內(nèi)存在氧自由基代謝紊亂，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化作用破壞關節(jié)軟骨表面的膠原纖維，使其失去彈性和蛋白多糖丟失，進一步損害關節(jié)軟骨；同時氧自由基還可使軟骨細胞合成和分泌蛋白多糖功能發(fā)生改變，進而損害軟骨基質(zhì)，破壞關節(jié)軟骨[9，10]。因此，減少氧自由基對關節(jié)損傷，降低脂質(zhì)過氧化，恢復抗氧化酶活性是治療KOA的新方向[11-14]。

透明質(zhì)酸是關節(jié)滑液和軟骨的重要組成部分，研究已證實KOA患者于關節(jié)滑液中透明質(zhì)酸水平較正常人均明顯下降，關節(jié)腔內(nèi)注射外源性的透明質(zhì)酸補充，可修復受損關節(jié)，達到治療KOA的目的，但透明質(zhì)酸不能根據(jù)中醫(yī)的辨證理論進行治療，部分患者治療療效欠佳，且治療后病情易反復[15-18]。KOA中醫(yī)屬“痹癥”和“骨痹”范疇，多為肝腎虧虛、精血虧損及筋脈痹阻引起，治療常以滋補肝腎、祛濕通絡為主[19]。加味陽和湯方中熟地、鹿角膠補肝腎填精壯骨；肉桂和炮姜溫陽散寒；麻黃開腠理以達表；雞血藤、白芥子活血祛經(jīng)絡，木瓜、漢防已祛風舒筋、消腫止痛，合用共奏滋補肝腎和散寒通滯之功效[20]。本研究示治療4周后，中西醫(yī)組關節(jié)液SOD含量上升及MDA含量下降值大于對照組，且其近期總有效率優(yōu)于西醫(yī)組，且兩組不良反應較輕。提示透明質(zhì)酸聯(lián)合加味陽和湯治療KOA患者的近期療效及安全性較佳，能分別升高和降低關節(jié)液SOD含量和MDA含量，降低脂質(zhì)過氧化，恢復抗氧化酶活性，減輕氧自由基對關節(jié)的損傷。同時研究還發(fā)現(xiàn)隨訪6個月，中西醫(yī)組遠期總有效率仍明顯優(yōu)于西醫(yī)組。提示透明質(zhì)酸聯(lián)合加味陽和湯治療KOA患者的遠期療效亦較佳，其病情不易反復。我們推測透明質(zhì)酸聯(lián)合加味陽和湯治療KOA可能通過升高關節(jié)液SOD含量和降低MDA含量，減輕氧自由基對關節(jié)損傷，對膝關節(jié)的脂質(zhì)過氧化損傷起保護作用達到治療目的。

總之，透明質(zhì)酸聯(lián)合加味陽和湯治療KOA患者的近期及遠期療效均較確切，且安全性較好，其機制可能與其分別升高和降低關節(jié)液SOD含量和MDA含量，減輕氧自由基對關節(jié)損傷，對膝關節(jié)的脂質(zhì)過氧化損傷具有保護作用。

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（收稿日期：2017-03-13）