余莉，文東，劉濤

? 論著 ?

RT-3DE對于AMI患者左心室節(jié)段性收縮功能及左心室重構(gòu)的評價(jià)

余莉1，文東2，劉濤3

目的 探討實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）評估急性心肌梗死（AMI）患者左心室節(jié)段性收縮功能及左心室重構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取漢中市中心醫(yī)院于2015年1月～2016年5月收治的30例AMI患者（AMI組）、30例健康對象（健康組），采用RT-3DE檢查并測量并計(jì)算左室心肌質(zhì)量（LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室舒張末期容積（LEDV）、左室收縮末期容積（LESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室前壁和下壁各節(jié)段舒張末期容積（rEDV）、收縮末期容積（rESV）及各節(jié)段射血分?jǐn)?shù)（rEF）等指標(biāo)。結(jié)果 AMI組的LVM、LVMI、LEDV、LESV高于健康組，AMI組的EF低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。AMI組的的前壁基底段、前壁中間段、前壁心尖段、下壁中間段、下壁心尖段rEDV、rESV均顯著的高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。AMI組的前壁基底段、前壁中間段、前壁心尖段、下壁基底段、下壁中間段、下壁心尖段rEF均顯著的低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 RT-3DE能評估AMI患者左心室重構(gòu)及梗死心肌代償節(jié)段的數(shù)目及范圍。

三維超聲心動(dòng)圖；急性心肌梗死；左心室；收縮功能；心室重構(gòu)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）是一種由動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣狹窄引起的心肌缺血缺氧或心肌壞死的心臟病[1]。冠心病發(fā)病時(shí)伴隨強(qiáng)烈的心絞痛和心肌梗塞，嚴(yán)重者會心力衰竭甚至死亡[2]。近年來，心肌梗塞在我國的發(fā)病率逐年上升，準(zhǔn)確評價(jià)患者的心功能對于其診斷和預(yù)后都具有重要價(jià)值。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）是心臟超聲領(lǐng)域內(nèi)的一項(xiàng)重大技術(shù)突破，通過獲取體積參數(shù)可獲得三維圖像，從而顯示結(jié)構(gòu)的特征和空間關(guān)系[3]。文獻(xiàn)報(bào)道利用RT-3DE可進(jìn)一步了解左心室壁各節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)的差異，為評價(jià)心肌梗死的節(jié)段功能提供客觀依據(jù)[4]。本研究探討實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）評估急性心肌梗死（AMI）患者左心室節(jié)段性收縮功能及左心室重構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取漢中市中心醫(yī)院于2015年1月～2016年5月收治的30例AMI患者為AMI組，另選取30例健康對象為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國心臟病協(xié)會/心臟病學(xué)會（ACC/AHA）標(biāo)準(zhǔn)；②患者均經(jīng)過冠脈造影檢查、心電圖檢查、心肌酶學(xué)指標(biāo)檢查證實(shí)；③健康對象來源于體檢中心的自愿者；④研究對象愿意接受本研究相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心律失常；②心肌病；③心瓣膜疾?。虎芟刃牟?；⑤心包積液；⑥陳舊性心肌梗死。AMI 組30例，其中男性18例、女性12例，年齡55～79歲，平均（64.6±10.7）歲，平均心率（75.2 ±9.7）次/min，收縮壓（120.3±7.2）mmHg （1 mmHg=0.133kPa）、舒張壓（79.3±8.0）mmHg，冠狀動(dòng)脈造影檢查提示左冠狀動(dòng)脈病變（狹窄程度≥90%）22支、右冠狀動(dòng)脈病變24支。健康組30例，其中男性20例、女性10例，年齡52～79歲，平均（62.0±9.5）歲，平均心率（73.1±10.2）次/min，收縮壓（118.6±8.4）mmHg、舒張壓（77.0±8.8）mmHg。兩組研究對象的年齡、性別、心率及血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 RT-3DE檢查方法及評價(jià)指標(biāo) RT-3DE檢查儀器使用飛利浦IE33彩色多普勒超聲成像儀，使用X3-1探頭（頻率1～3MHz）。檢測時(shí)患者取左側(cè)臥位，連接心電圖后，行常規(guī)超聲心動(dòng)圖系列掃查及測量，獲取心尖四腔平面啟動(dòng)全容積功能，獲得心臟全容積圖像，儲存圖像用于分析。處理圖像使用配有的Qlab 3DQ Advanced 定量分析軟件，脫機(jī)分析并儲存全容積圖像。使用心尖四腔心和兩腔心切面為基礎(chǔ)切面，調(diào)節(jié)矢狀切面和冠狀切面位于左心室正中，乳頭肌水平作為水平面，分別在舒張末期和收縮末期選定 5 個(gè)左室心內(nèi)膜參考點(diǎn)，手動(dòng)調(diào)節(jié)，并自動(dòng)擬合心臟三維立體圖像，得到左室舒張末期容積（LEDV）、左室收縮膜器容積（LESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）后進(jìn)行序列分析，得到左心室前壁基底段、前壁中間段、前壁心尖段、下壁基底段、下壁中間段、下壁心尖段收縮末期容積（rESV）及左心室舒張末期容積（rEDV），計(jì)算左心室各節(jié)段射血分?jǐn)?shù)（rEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的左室重構(gòu)指標(biāo)比較 AMI組的LVM、LVMI、LEDV、LESV均顯著的高于健康組，AMI組的EF顯著的低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的前壁各節(jié)段rEDV、rESV、rEF比較 AMI組的的前壁基底段、前壁中間段、前壁心尖段、下壁中間段、下壁心尖段rEDV、rESV均顯著的高于健康組（P＜0.05），AMI組的的前壁基底段、前壁中間段、前壁心尖段、下壁基底段、下壁中間段、下壁心尖段rEF均顯著低于健康組（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者的左室重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的左室重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

注：AMI：急性心肌梗死；LVM：左室心肌質(zhì)量；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；LEDV：左室舒張末期容積；LESV：左室收縮末期容積；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

組別 AMI組（n=30） 健康組（n=30） t值 P值LVM（g） 182.6±16.9 171.0±11.3 3.125 0.003 LVMI（g/m2）136.8±7.2 129.6±4.3 4.702 ＜0.001 LEDV（ml） 114.2±25.9 83.6±21.3 4.508 ＜0.001 LESV（ml） 62.5±13.0 39.7±8.2 9.194 ＜0.001 LVEF（%） 54.8±5.8 65.2±6.1 6.767 ＜0.001

表2 兩組患者的前壁、下壁各節(jié)段rEDV、rESV、rEF比較（±s）

表2 兩組患者的前壁、下壁各節(jié)段rEDV、rESV、rEF比較（±s）

注：與健康組相比，aP＜0.05；rESV：左室節(jié)段收縮末期容積；rEDV：左室節(jié)段舒張末期容積；rEF：左心室節(jié)段射血分?jǐn)?shù)；AMI：急性心肌梗死

左心室節(jié)段 組別 rEDV（ml） rESV（ml） rEF（%）前壁基底段 AMI組 8.22±1.87a4.70±0.85a50.9±7.3a健康組 6.34±1.50 2.77±0.63 64.8±5.7前壁中間段 AMI組 7.55±1.63a4.50±0.69a48.6±6.4a健康組 5.18±1.20 2.29±0.50 67.3±5.8前壁心尖段 AMI組 4.77±1.50a3.86±0.69a48.9±5.2a健康組 2.67±0.83 0.81±0.26 66.0±5.8下壁基底段 AMI組 7.06±1.11 3.11±0.45 49.2±6.0a健康組 6.85±1.04 2.96±0.68 68.7±7.0下壁中間段 AMI組 6.60±1.82a3.56±1.14a51.8±7.0a健康組 5.52±1.39 1.90±0.74 66.5±6.1下壁心尖段 AMI組 3.85±1.31 1.94±0.46a51.2±6.3a健康組 2.57±0.96 0.90±0.31 68.1±6.0

3 討論

冠心病一般是以心肌梗死（MI）為代表，其主要死因?yàn)闉槭倚孕穆墒С：捅盟ソ遊5]。發(fā)生MI后，患者的局部收縮功能減弱，會導(dǎo)致左室收縮功能，左室各節(jié)段心肌收縮不同步后加速左室重構(gòu)。MI分為AMI和陳舊性心肌梗死（OMI）。本研究選取在AMI時(shí)期的心肌梗死患者，AMI在發(fā)病數(shù)小時(shí)后，左心室開始擴(kuò)張，心室?guī)缀涡螒B(tài)發(fā)生改變。研究表明[6,7]，發(fā)生心肌梗死后，室壁曲度和厚度發(fā)生改變，且室壁的應(yīng)力與心室腔的壓力及半徑成正比，與室壁厚度成反比。左心室重構(gòu)是心肌梗死后的心腔大小形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過程，直接影響了心臟的功能及其預(yù)后[8]。

因此定量分析左心室收縮功能對診斷和治療心肌梗死，觀察療效及預(yù)后具有重要的臨床意義。目前應(yīng)用在臨床的診斷技術(shù)包括多排螺旋CT、左室造影、MRI等影像技術(shù)，這些技術(shù)可以對心室容積以及心功能進(jìn)行定量分析，但是檢查費(fèi)用的昂貴不適合在臨床推廣使用。超聲心動(dòng)圖費(fèi)用廉價(jià)、操作簡便，近年來發(fā)展迅速，但是局限于二維操作。傳統(tǒng)的二維超聲不能完全反映左心室功能的改變，并且病理狀態(tài)下如果心室腔形態(tài)偏離了假設(shè)模型，會導(dǎo)致側(cè)得值與實(shí)際存在偏差[9]。多數(shù)AMI患者左心室結(jié)構(gòu)發(fā)生較大的改變， 與正常人的假設(shè)模型差距較大，結(jié)果也不準(zhǔn)確[10]。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）是評價(jià)心臟收縮功能及缺血的新手段，可提供實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)心室容積-時(shí)間變化的參數(shù)，可實(shí)時(shí)并且定量的反應(yīng)左心室的收縮與舒張變化[11]。RT-3DE的優(yōu)點(diǎn)是不需要進(jìn)行幾何假設(shè)，可以直接進(jìn)行定量分析。此外RT-3DE可以準(zhǔn)確的計(jì)算各個(gè)節(jié)段室壁的局部心搏量及射血分?jǐn)?shù)，可以為AMI患者的治療和預(yù)后提供更準(zhǔn)確的臨床檢測指標(biāo)。

本研究應(yīng)用RT-3DE技術(shù)評價(jià)急性急性心肌梗死（AMI）患者左心室節(jié)段收縮功能，AMI患者由于受累冠狀動(dòng)脈引起梗死節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減低，導(dǎo)致梗死節(jié)段收縮功能減低[12,13]。本研究結(jié)果顯示，AMI組的的前壁各節(jié)段rEDV、rESV均顯著的高于健康組，rEF均顯著的低于健康組。AMI組的的下壁各節(jié)段rEDV、rESV均顯著的高于健康組，rEF均顯著的低于健康組。表明與正常人相比，梗死區(qū)梗死節(jié)段左心室局部舒張和收縮末期容積顯著增大，局部射血分?jǐn)?shù)明顯減低。

本研究在RT-3DE評估急性心肌梗死（AMI）患者左心室節(jié)段性收縮功能的基礎(chǔ)上，研究其對于AMI患者心室重構(gòu)的評價(jià)。研究表明，心室重構(gòu)的早期診斷對于MI的治療和預(yù)后都有著重要意義[14]。RT-3DE在評估心室大小-形態(tài)和心肌質(zhì)量方面準(zhǔn)確性和真實(shí)性較高，結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的二維超聲及MRI診斷技術(shù)。左室重構(gòu)有3個(gè)因素參與：梗死擴(kuò)展（包括非梗死區(qū)的重構(gòu)）、梗死愈合和室壁切應(yīng)力[15]。在結(jié)構(gòu)上會導(dǎo)致左室質(zhì)量增加，左室容積亦增大，同時(shí)由于早期左室局部室壁肌節(jié)收縮，梗死組織的水腫導(dǎo)致心機(jī)硬度增加，左室的收縮和舒張功能下降。本研究結(jié)果顯示，與健康人相比，急性心肌梗死的患者LVM、LVMI、LEDV、LESV均顯著的高于健康組，EF顯著的低于健康組。結(jié)果表明RT-3DE技術(shù)可以顯示AMI患者左室舒張末期容積與左室收縮末期容積，可以表明AMI患者局部功能動(dòng)態(tài)變化情況，定量評價(jià)AMI患者左心室收縮功能和左心室重構(gòu)，為冠心病的臨床診斷提供信息。

綜上所述，RT-3DE能評估AMI患者左心室重構(gòu)及梗死心肌代償節(jié)段的數(shù)目及范圍，可以預(yù)測心肌梗死發(fā)生左心室重構(gòu)后的心功能狀態(tài)，在臨床上值得推廣，對于AMI患者的治療、觀察療效、評估預(yù)后可以提供有價(jià)值的臨床數(shù)據(jù)，但是同時(shí)在使用RT-3DE也存在一定的局限性，患者透聲窗條件、呼吸心律及體位移動(dòng)等因素會影響三維圖像的合成，個(gè)別心臟增大的患者會出現(xiàn)無法準(zhǔn)確測量的結(jié)果，但是隨著超聲技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，相信這些問題將得到解決，RT-3DE在臨床的應(yīng)用也會更加廣泛。

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本文編輯：阮燕萍

Real-time 3-dimensional echocardiography for reviewing left ventricular segmental systolic function and left ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction

Yu Li*, Wen Dong, Liu Tao.*Department of Medicine, Hanzhong Vocational and Technical College, Hanzhong 723002, China.

Yu Li, E-mail: 849825525@qq.com

Objective To discuss the application value of real-time 3-dimensional echocardiography (RT-3DE) to left ventricular segmental systolic function and left ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods AMI patients (n=30, AMI group) and health controls (n=30, health group) were chosen from the Central Hospital of Hanzhong City from Jan. 2015 to May 2016. The indexes of left ventricular mass (LVM), left ventricular mass index (LVMI), left ventricular end-diastolic volume (LVEDV), left ventricular endsystolic volume (LVESV), left ventricular ejection fraction (LVEF), end-diastolic volume (rEDV) and end-systolic volume (rESV) of left ventricular anterior wall and inferior segments, and ejection fraction of segments (rEF) were detected and calculated by using RT-3DE. Results The indexes of LVM, LVMI, LVEDV and LVESV were higher, and LVEF was lower in AMI group than those in health group (all P<0.05). The indexes of rEDV and rESV of anterior basal segment, anterior middle segment, anterior apical segment, inferior middle segment and inferior apical segment were significantly higher in AMI group than those in health group (all P<0.05). The indexes of rEF of anterior basal segment, anterior middle segment, anterior apical segment, inferior basal segment, inferior middle segment and inferior apical segment were significantly lower in AMI group than those in health group (all P<0.05). Conclusion RT-3DE can be applied to review left ventricular remodeling and numbers of compensatory segments and range of infarction myocardium in AMI patients.

3-Dimensional echocardiography; Acute myocardial infarction; Left ventricle; Systolic function; Ventricular remodeling

R540.45

A

1674-4055(2017)07-0831-03

1723002 漢中,漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系;2723002 漢中,漢中市中心醫(yī)院影像科;3723002 漢中,漢中3201醫(yī)院心血管內(nèi)科

余莉,E-mail:849825525@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.18