趙韶盼，付士輝，駱雷鳴

? 論著 ?

不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后hs-cTnT升高對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

趙韶盼1，付士輝1，駱雷鳴1

目的 探討不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后高敏肌鈣蛋白T （hs-cTnT）升高的影響因素及對(duì)術(shù)后1年內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）的預(yù)測(cè)作用。方法 選擇2015年8月～10月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI的UA患者174例，其中男性115例，女性59例，按術(shù)后hs-cTnT變化分為升高組（35例，升高＞0.1 ng/ml）和正常組（139例）。比較兩組之間的基線(xiàn)資料水平，并分析hs-cTnT升高的影響因素。隨訪(fǎng)所有患者術(shù)后1年內(nèi)MACE的發(fā)生情況，分析hs-cTnT升高對(duì)MACE的預(yù)測(cè)作用。結(jié)果 正常組較升高組血壓升高，術(shù)后hs-cTnT、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，NT-proBNP是hs-cTnT升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.001，95%CI：1.001～1.002），收縮壓（OR=0.967，95%CI：0.941～0.994）和舒張壓（OR=0.951，95%CI：0.906～0.999）是保護(hù)因素。升高組與正常組比較，靶血管血運(yùn)重建、腦卒中、總的MACE發(fā)生率明顯升高，8.6% vs. 0.7%，5.7% vs. 0.7%，20.0% vs. 5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。Kaplan-Meier生存分析顯示：PCI術(shù)后升高組患者1年內(nèi)MACE發(fā)生率顯著高于正常組患者。COX回歸模型分析MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在校正了性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心率、血壓、空腹血糖、肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、術(shù)前hs-cTnT、NT-proBNP等因素后，術(shù)后hs-cTnT升高仍是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=6.303，95%CI：2.106～18.862）。結(jié)論 不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后hs-cTnT水平升高與患者術(shù)前NT-proBNP、收縮壓、舒張壓有關(guān)，hs-cTnT水平升高顯著增加患者術(shù)后1年內(nèi)的MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

不穩(wěn)定型心絞痛；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；心肌酶；主要不良心血管事件

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，是急性冠脈綜合征的一種，目前，再灌注治療是UA高?；颊呓?jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效后的重要手段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）有助于恢復(fù)UA患者心肌供血，顯著減輕患者心絞痛癥狀，被公認(rèn)為快速有效的治療高危UA的方法[1,2]。相關(guān)研究認(rèn)為，PCI可能會(huì)引起圍手術(shù)期心肌損傷，最主要的表現(xiàn)為術(shù)后心肌酶升高，并且與患者預(yù)后相關(guān)，增加短期和長(zhǎng)期心血管事件的發(fā)生率[3-5]。本研究納入行擇期PCI的UA患者，觀(guān)察PCI術(shù)后高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）升高對(duì)1年主要不良心血管事件（MACE）的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 選擇2015年8月～10月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI的UA患者174例。UA診斷依據(jù)不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南[1]的標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：UA患者，術(shù)前hs-cTnT正常；成功行PCI；術(shù)后住院期間未發(fā)生MACE（非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、腦卒中、心臟病死亡等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑過(guò)敏、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心肌病和惡性腫瘤；PCI術(shù)中出現(xiàn)急性血栓閉塞、心室顫動(dòng)、大出血和心臟驟停。按術(shù)后hs-cTnT變化分為升高組（35例，升高＞0.1 ng/ml）和正常組（139例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 采集入選患者的性別、年齡、身高、體重、心率、血壓，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。以及患者既往陳舊性心肌梗死、慢性腎臟病、糖尿病、高血壓等病史。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 入院后于第2 d晨起空腹，用EDTA K2真空管采集肘靜脈血3～4 ml，2 h內(nèi)送檢。以3000 r/min的速度離心10 min后，分離得到血清標(biāo)本，使用Cobas 8000全自動(dòng)免疫生化分析儀及相關(guān)配套試劑（羅氏公司）測(cè)定肌酐（Scr）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、hs-cTnT、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。并于PCI術(shù)后24 h再次測(cè)定hs-cTnT、NT-proBNP。

1.2.3 PCI手術(shù)過(guò)程 入選患者均于術(shù)前給予阿司匹林（拜耳）、硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲安萬(wàn)特）各300 mg。手術(shù)由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師完成。醫(yī)師根據(jù)患者病變血管情況及家屬意愿選擇不同廠(chǎng)家的藥物洗脫支架。術(shù)后給予鹽酸替羅非班注射液（武漢遠(yuǎn)大），以0.1 μ g/ （kg·min）速度靜脈泵注48 h。術(shù)后靶血管狹窄＜30%，并且前向血流達(dá)TIMI分級(jí)Ⅱ～ Ⅲ級(jí)認(rèn)為手術(shù)成功。

1.2.4 隨訪(fǎng) 患者出院后，通過(guò)查看患者再次住院信息和電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)12個(gè)月，記錄患者M(jìn)ACE，包括非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、腦卒中和心臟病死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用M（Q1～Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸采用逐步法分析術(shù)后hs-cTnT升高的影響因素。采用Kaplan-Meier生存分析及Cox回歸模型分析術(shù)后hs-cTnT升高對(duì)MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)作用。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 兩組在性別比、年齡、BMI、心率、既往病史、肌酐、血脂、血糖、術(shù)前hs-cTnT等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。正常組較升高組血壓升高，術(shù)后hscTnT、NT-proBN降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 術(shù)后hs-cTnT升高的危險(xiǎn)因素分析 將年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、TG、LDL-C、hs-cTnT、NT-proBNP等帶入Logistic回歸模型，NT-proBNP是hs-cTnT升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.001，95%CI：1.001～1.002），收縮壓（OR=0.967，95%CI：0.941～0.994）和舒張壓（OR=0.951，95%CI：0.906～0.999）是保護(hù)因素（表2）。

2.3 PCI術(shù)后hs-cTnT升高對(duì)1年內(nèi)MACE發(fā)生率的影響 研究人群平均隨訪(fǎng)（367±150）d，hscTnT升高組與正常組比較，靶血管血運(yùn)重建、腦卒中、總的MACE發(fā)生率明顯升高，8.6% vs. 0.7%，5.7% vs. 0.7%，20.0% vs. 5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。Kaplan-Meier生存分析顯示：PCI術(shù)后升高組患者1年內(nèi)MACE發(fā)生率顯著高于正常組患者（圖1）。COX回歸模型分析MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在校正了性別、年齡、BMI、心率、血壓、FBG、SCr、TG、LDL-C、術(shù)前hs-cTnT、NT-proBNP等因素后，術(shù)后hs-cTnT升高仍是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=6.303，95%CI：2.106～18.862）。

3 結(jié)論

肌鈣蛋白目前已被廣泛用于心肌缺血和壞死的診斷[6]。第三次全球心肌梗死統(tǒng)一定義[7]進(jìn)一步明確將肌鈣蛋白作為心肌損傷診斷的首選標(biāo)志物。肌鈣蛋白不僅能為UA的診斷、鑒別診斷、判斷病情嚴(yán)重程度提供依據(jù)，而且對(duì)PCI預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要意義。有研究認(rèn)為[8]，PCI手術(shù)時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間操作、反復(fù)球囊擴(kuò)張和支架置入后引起的側(cè)支血管或小分支血流的突然減少，可能會(huì)導(dǎo)致局部血流較少?gòu)亩又匦募p傷甚至引起心肌梗死。圍手術(shù)期心肌損傷往往伴隨肌鈣蛋白升高，而hs-cTnT作為心肌損傷標(biāo)志物敏感性和特異性較高。研究顯示[9]，在擇期行PCI術(shù)的患者中，3%～29%出現(xiàn)肌鈣蛋白T升高（cTnT＞0.1 ng/ml）。多數(shù)研究報(bào)道顯示[5,10,11]，術(shù)后心肌酶的升高可顯著增加全因死亡和MACE的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。但也有報(bào)道顯示[12]，PCI術(shù)后心肌酶的升高并不能預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件的發(fā)生。

表1 兩組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 PCI術(shù)后hs-cTnT升高的影響因素

表3 兩組隨訪(fǎng)情況比較（n，%）

圖1 不同組MACE生存曲線(xiàn)

本研究分析了hs-cTnT升高對(duì)UA患者PCI術(shù)后1年左右MACE事件的影響。研究結(jié)果顯示，UA患者擇期PCI術(shù)后hs-cTnT升高占1/5左右，與以往研究一致。術(shù)后hs-cTnT升高相關(guān)影響因素分析顯示：NT-proBNP、SBP、DBP水平與其顯著相關(guān)。NT-proBNP是反映心功能的重要生物標(biāo)志物，反映心肌細(xì)胞的受損情況，NT-proBNP高的患者更容易發(fā)生心肌細(xì)胞能量代謝障礙，對(duì)PCI手術(shù)耐受效果差，更容易發(fā)生心肌損傷，引起心肌酶的升高。SBP、DBP低的患者更容易發(fā)生PCI術(shù)后肌鈣蛋白的升高，這可能與低血壓的患者冠狀動(dòng)脈灌注相對(duì)不足，PCI術(shù)中對(duì)靶血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，會(huì)進(jìn)一步減少周?chē)鷤?cè)支循環(huán)或者小血管血液灌流，從而加重心肌缺血，引起hs-cTnT的升高。在本研究中，并未發(fā)現(xiàn)年齡、慢性腎臟?。–KD）、糖尿病、高血脂等對(duì)PCI術(shù)后hscTnT有顯著影響，可能與樣本量不足有關(guān)。另外，本研究并未分析手術(shù)因素，如病變程度、支架數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、球囊擴(kuò)張情況等，這也可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

本研究中，hs-cTnT升高組患者M(jìn)ACE事件的發(fā)生率為20%，顯著高于正常組（5%），在校正了相關(guān)因素以后，hs-cTnT升高患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是hs-cTnT正?；颊叩?倍左右，尤其是血運(yùn)重建和卒中事件。

總之，UA患者PCI術(shù)后hs-cTnT升高影響預(yù)后和預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)前NT-proBNP、SBP、DBP有關(guān)，在臨床中，有針對(duì)性的干預(yù)引起術(shù)后肌鈣蛋白升高的危險(xiǎn)因素，有可能改善患者PCI預(yù)后。

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本文編輯：姚雪莉

Predictive value of elevation of high-sensitivity cardiac troponin T to major adverse cardiovascular events in patients with unstable angina pectoris after percutaneous coronary intervention

Zhao Shaopan*, Fu Shihui, Luo Leiming.*Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

Luo Leiming, E-mail: lleim@sina.com

Objective To investigate the influence factors on elevation of high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) in patients with unstable angina pectoris (UAP) after percutaneous coronary intervention (PCI), and its predictive effect on major adverse cardiovascular events (MACE) within 1 y after PCI. Methods UAP patients (n=174, male 115 and female 59) undergone PCI were chosen from the Department of Cardiology of Chinese PLA General Hospital from Aug. 2015 to Oct 2015, and divided, according to hs-cTnT changes after PCI, into elevation group (increased>0.1 ng/mL, n=35) and normal group (n=139). The level of baseline data was compared between 2 groups, and influence factors on hs-cTnT elevation were analyzed. The incidence status of MACE was followed up in all patients after PCI for 1 y, and predictive effect of hs-cTnT elevation on MACE was analyzed. Results The level of blood pressure increased and hs-cTnT and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) decreased in normal group compared with elevation group (all P<0.05). The results of Logistic regression model analysis showed that NT-proBNP (OR=1.001, 95%CI: 1.001～1.002) was an independent risk factor of hs-cTnT elevation, and systolic blood pressure (SBP, OR=0.967, 95%CI: 0.941～0.994) and diastolic blood pressure (DBP, OR=0.951, 95%CI: 0.906～0.999) were protective factors. The incidence rates of target vessel revascularization, stroke and MACE increased significantly in elevation group compared with normal group (8.6% vs. 0.7%; 5.7% vs. 0.7%; 20.0% vs. 5.0%, all P<0.05). The result of Kaplan-Meier survival analysis showed that incidence of MACE was significantly higher in elevation group than that in normal group within 1 y after PCI. The result of COX regression model analysis showed that hs-cTnT elevation was an independent risk factor of MACE (HR=6.303, 95%CI: 2.106～18.862) after revising factors of sex, age, body mass index, heart rate, blood pressure, fasting plasma glucose, creatinine, triglyceride, low-density lipoprotein-cholesterol, and preoperative hs-cTnT and NT-proBNP. Conclusion The elevation of hs-cTnT is correlated to preoperative levels of NT-proBNP, SBP and DBP, and increases significantly the risk of MACE in UAP patients after PCI.

Unstable angina pectoris; Percutaneous coronary intervention; Myocardial enzyme; Major adverse cardiovascular events

R541.4

A

1674-4055(2017)07-0813-04

1100853 北京,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓心內(nèi)科通訊作者：駱雷鳴,E-mail：lleim@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.12