李煥夷++羅瓊湘++鄧春桃

[摘要]目的 研究對(duì)機(jī)械通氣患者程序化鎮(zhèn)靜過(guò)程中使用咪達(dá)唑侖-丙泊酚序貫給藥的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2016年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科接收的危重疾病需接受機(jī)械通氣治療患者80例，所有患者經(jīng)醫(yī)生評(píng)估預(yù)計(jì)需接受機(jī)械通氣>72 h，按照用藥方式將患者劃分為三組，分別為P組（使用丙泊酚）26例、M組（使用咪達(dá)唑侖）26例、M-P組（使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚）28例，評(píng)估三組患者鎮(zhèn)靜期間各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果。結(jié)果 P組患者治療花費(fèi)為（4002.35±741.01）元，明顯高于M組[（852.32±43.21）元]及M-P組[（902.36±54.32）元]（P=0.000）。M組患者停藥后清醒用時(shí)為（7.20±1.00）h，明顯高于P組[（0.79±0.52）h]和M-P組[（1.00±0.25）h]（P=0.000）。M組患者再躁動(dòng)發(fā)生率，高于P組、M-P組（χ2=4.722，P=0.094）。P組患者丙泊酚藥物用量為（7882.24±1001.50）mg，明顯高于M-P組[（1153.50±105.30）mg]（t=35.371，P=0.000）；M-P組咪達(dá)唑侖藥物總用量為（310.23±51.06）mg，明顯低于M組[（428.23±70.55）mg]（t=7.078，P=0.000）。鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間，P組患者M(jìn)AP、HR均未見(jiàn)明顯變化（P>0.05），M組MAP、HR波動(dòng)較為明顯（P<0.05），而M-P組MAP、HR于各時(shí)間點(diǎn)較為平穩(wěn)（P>0.05）。鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間，三組患者的SpO2均逐漸升高（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)ICU機(jī)械通氣患者程序化鎮(zhèn)靜過(guò)程中使用咪達(dá)唑侖-丙泊酚序貫給藥，聯(lián)合用藥可減少單獨(dú)用藥量，減少治療花費(fèi)、且藥量降低可減少患者躁動(dòng)發(fā)生率，同時(shí)聯(lián)合用藥可保證鎮(zhèn)靜效果。

[關(guān)鍵詞]咪達(dá)唑侖；丙泊酚；序貫給藥；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜

[中圖分類號(hào)] R969.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（c）-0053-04

Clinical application of Midazolam-Propofol sequential administration in the sequencing sedation of mechanical ventilation

LI Huan-yi LUO Qiong-xiang DENG Chun-tao

Department of Critical Care Medicine，Heyuan People′s Hospital，Guangdong Province，Heyuan 517000，China

[Abstract]Objective To study the clinical application of Midazolam and Propofol sequential administration during the sequencing sedation of mechanical ventilation.Methods 80 patients from January 2015 to February 2016 in the ICU of our hospital were selected.According to the doctors′ evaluations，all the patients were received the mechanical ventilation for >72 h or more.The subjects were divided into group P （26 cases），group M （26 cases）and group M-P （28 cases） according to the different administration methods.Group P took Propofol；group M took Midazolam；group M-P took the combined therapy of Midazolam and Propofol.During the process，the related index for three groups was compared.Results The hospitalization cost for group P [（4002.35±741.01） yuan] was significantly higher than group M [（852.32±43.21） yuan] and group M-P [（902.36±54.32） yuan] （P=0.000）.The awakening time for group M [（7.20±1.00） h] was significantly longer than group P [（0.79±0.52） h] and group M-P [（1.00±0.25） h] （P=0.000）.The incidence rate of repeated dysphoria for group M was higher than group P and group M-P （χ2=4.722，P=0.094）.The dosage of Propofol for group P [（7882.24±1001.50） mg] was significantly higher than group M-P [（1153.50±105.30） mg] （t=35.371，P=0.000）.The overall dosage of Midazolam for group M-P [（310.23±51.06） mg] was lower than group M [（428.23±70.55） mg] （t=7.078，P=0.000）.Before sedation，after 1 h of sedation，during the sedation，levels of MAP，HR of the group P had no significant change （P>0.05），while had significant change in the group M （P<0.05），both MAP and HR had no significant change in the group M-P in each time point （P>0.05）.Before sedation，after 1 h of sedation，during the sedation，the SpO2 of patients in the three groups of was increased gradually （P<0.05）.Conclusion During the sequencing sedation of mechanical ventilation，the Midazolam and Propofol sequential administration has an obvious effect in ICU patients，can reduce the dosage of the single sedation drugs，hospitalization costs，overall dosage and incidence rate of dysphoria.Meanwhile，the combined therapy can improve the sedation effect.

[Key words]Midazolam；Propofol；Sequential administration；Mechanical ventilation；Sedation

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治對(duì)象均為危重疾病患者，疾病對(duì)患者生命安全威脅較大，大部分患者進(jìn)入ICU時(shí)需接受機(jī)械通氣治療，通氣治療期間采用程序化鎮(zhèn)靜，快速為患者止痛，但臨床鎮(zhèn)靜藥物種類繁多，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果制定程序化鎮(zhèn)靜方案，采用鎮(zhèn)痛與肌肉松弛劑治療，避免患者發(fā)生躁動(dòng)表現(xiàn)，達(dá)到止痛、鎮(zhèn)靜效果，提高患者配合度，同時(shí)在鎮(zhèn)靜期間加強(qiáng)體征監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作十分必要，護(hù)士堅(jiān)持每日喚醒工作，及時(shí)停藥處理[1-2]。臨床常選擇咪達(dá)唑侖、丙泊酚等藥物完成鎮(zhèn)靜治療，本次研究中選取我院ICU接收的危重疾病需接受機(jī)械通氣治療患者80例作為考察對(duì)象，進(jìn)一步探討咪達(dá)唑侖、丙泊酚單一用藥與聯(lián)合用藥方式對(duì)患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年2月我院ICU接收的危重疾病需接受機(jī)械通氣治療患者80例，按照用藥方式將患者分為三組，分別為P組（使用丙泊酚）26例，M組（使用咪達(dá)唑侖）26例， M-P組（使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚）28例。P組：男女比例19/7；年齡23～77歲，平均（49.2±8.0）歲；疾病類型：肺部感染5例，呼吸衰竭4例，慢性阻塞性肺疾病3例，多發(fā)創(chuàng)傷3例，農(nóng)藥中毒6例，重癥胰腺炎5例。M組：患者男女比例20/6；年齡22～78歲，平均（50.6±8.4）歲；疾病類型：肺部感染6例，呼吸衰竭5例，慢性阻塞性肺疾病4例，多發(fā)創(chuàng)傷3例，農(nóng)藥中毒5例，重癥胰腺炎3例。M-P組：男女比例為20/8；年齡24～80歲，平均（49.5±8.1）歲；疾病類型：肺部感染7例，呼吸衰竭5例，慢性阻塞性肺疾病5例，多發(fā)創(chuàng)傷3例，農(nóng)藥中毒5例，重癥胰腺炎3例。本次研究均取得患者的知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)及相關(guān)部門批準(zhǔn)后實(shí)施。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

入院后遵醫(yī)囑為所有患者積極治療原發(fā)疾病，快速建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣治療，護(hù)士給予患者芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688）治療，劑量維持30～50 μg/h。在此基礎(chǔ)上，M組患者接受靜脈注射咪達(dá)唑侖（規(guī)格：2 ml∶2 mg安瓿，5支/盒；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037；生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），藥物劑量維持0.06～0.10 mg/kg，完成鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)措施，護(hù)士遵醫(yī)囑使用微量泵為患者持續(xù)注射咪達(dá)唑侖，劑量維持0.05～0.15 mg/（kg·h）[3-6]。為P組患者提供丙泊酚（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023；生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB）治療，誘導(dǎo)時(shí)劑量為1～2 mg/kg，后繼續(xù)使用微量泵注射，劑量1～4 mg/（kg·h）。M-P組：按照M組給藥方法鎮(zhèn)靜，患者停藥前4 h使用丙泊酚微量泵持續(xù)注射，劑量1～4 mg（kg·h）。ICU治療期間護(hù)士每日晨間遵醫(yī)囑停止泵入鎮(zhèn)靜藥物，實(shí)施喚醒服務(wù)，以患者完全清醒視為有效，護(hù)士對(duì)清醒患者下達(dá)指令性動(dòng)作，患者可正確實(shí)施，護(hù)士觀察患者自主呼吸表現(xiàn)，觀察是否符合脫機(jī)指征，對(duì)于符合條件患者實(shí)施逐步脫機(jī)干預(yù)[7]。對(duì)于部分不滿足脫機(jī)指征患者逐步縮小鎮(zhèn)靜藥物劑量，觀察患者表現(xiàn)，達(dá)到脫機(jī)指征后停止鎮(zhèn)靜治療。

1.3觀察指標(biāo)

評(píng)估三組患者使用麻醉藥物總量、治療花費(fèi)、停止用藥后清醒用時(shí)、停藥后再躁動(dòng)發(fā)生率；觀察三組患者鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間機(jī)體平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者治療花費(fèi)、停藥后清醒用時(shí)、藥物用量及再躁動(dòng)發(fā)生率的比較

三組患者治療花費(fèi)比較，P組明顯高于M組、M-P組，M-P組高于M組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者停藥后清醒用時(shí)比較，M組明顯長(zhǎng)于P組、M-P組，M-P組長(zhǎng)于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的麻醉藥物用量比較，M-P組丙泊酚用量低于P組，咪達(dá)唑侖用量低于M組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者再躁動(dòng)發(fā)生率比較，M組高于P組、M-P組，M-P組低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者鎮(zhèn)靜前后機(jī)體MAP、HR、SpO2的比較

鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間，P組患者M(jìn)AP、HR均未見(jiàn)明顯變化（P>0.05），M組MAP、HR波動(dòng)較為明顯（P<0.05），而M-P組MAP、HR于各時(shí)間點(diǎn)較為平穩(wěn)（P>0.05）。鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間，三組患者的SpO2均逐漸升高（P<0.05）（表2）。

3討論

機(jī)械通氣輔助治療方式在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）中應(yīng)用頻率較高，應(yīng)用此種治療方式可有效改善患者通氣不足表現(xiàn)，維護(hù)正常呼吸功能，降低患者死亡率，但部分患者接受機(jī)械通氣治療期間，存在并發(fā)癥可能性，常見(jiàn)的包括躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗等。一旦發(fā)生人機(jī)對(duì)抗情況，會(huì)影響機(jī)械通氣效果，增加耗氧量，可能誘導(dǎo)肺損傷、躁動(dòng)發(fā)生，導(dǎo)致患者病情加重。為了保證患者機(jī)械通氣質(zhì)量，降低再躁動(dòng)發(fā)生率，加強(qiáng)藥物鎮(zhèn)靜干預(yù)十分必要[8-9]。臨床中常用的鎮(zhèn)靜藥物包括3種，如咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定等，其中因右美托咪定藥物價(jià)格昂貴，導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用范圍較小。而丙泊酚具有以下特點(diǎn)：屬烷基酚類短效麻醉藥物、可利用激活GABA受體藥物作用迅速、不會(huì)造成體內(nèi)蓄積、用藥后可在較短時(shí)間內(nèi)蘇醒[10]，本研究中P組與M-P組患者停藥后清醒用時(shí)短于M組患者，驗(yàn)證了這一特點(diǎn)。咪達(dá)唑侖藥物特點(diǎn)：具有典型的苯二氮■類藥理活性、半衰期一般在1.5～2.5 h、作用于機(jī)體起效較快、鎮(zhèn)靜效果好。其與丙泊酚聯(lián)合用藥后，有較好的鎮(zhèn)靜效果[11-12]，結(jié)果提示M-P組患者再躁動(dòng)發(fā)生率較低。序貫給藥方式可保證患者治療期間體征平穩(wěn)，本研究結(jié)果提示鎮(zhèn)靜前，三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2的變化均有波動(dòng)表現(xiàn)，M-P組鎮(zhèn)靜后1 h及鎮(zhèn)靜期間各指標(biāo)值相較于其他兩組更為平穩(wěn)。

據(jù)相關(guān)報(bào)道提示[13]，咪達(dá)唑侖存在不良反應(yīng)可能，常見(jiàn)如血壓不穩(wěn)定、呼吸抑制等，且單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖，撤機(jī)時(shí)患者可能發(fā)生藥物戒斷綜合征。而丙泊酚藥物起效較快，但對(duì)機(jī)體循環(huán)功能產(chǎn)生抑制作用[14]。研究結(jié)果提示P組單獨(dú)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，藥物總用量相較于M-P組聯(lián)合用藥高。序貫給藥方式可充分提高丙泊酚及咪達(dá)唑侖藥物之間的協(xié)同作用，減少單獨(dú)藥物用量，同時(shí)提高療效[15-16]。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者程序化鎮(zhèn)靜過(guò)程中使用咪達(dá)唑侖-丙泊酚序貫給藥，聯(lián)合用藥可減少單獨(dú)用藥量，減少治療花費(fèi)，減少患者躁動(dòng)發(fā)生率，同時(shí)可保證鎮(zhèn)靜效果。

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（收稿日期：2017-07-11 本文編輯：任 念）