金大鵬++王文豐++趙秀娟++李艷紅

[摘要] 目的 探討早期低分子肝素抗凝治療在急性心肌梗死患者溶栓中的臨床應(yīng)用意義。 方法 選取2014年1月～2015年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的118例急性心肌梗死患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選研究對象分為治療組60例和對照組58例。治療組于溶栓治療前應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，對照組則于溶栓治療開始12 h后應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，并分別比較兩組急性心肌梗死患者的再通情況、炎癥因子水平變化情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 與對照組比較，治療組患者的再通率明顯提高，再通時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與對照組治療后比較，治療組患者治療后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者牙齦出血、皮下出血、上消化道出血等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 早期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療對于有效調(diào)節(jié)急性心肌梗死溶栓患者細(xì)胞炎癥因子，并從根本上提高血管再通率及縮短再通時間均具有十分重要的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；低分子肝素；抗凝；溶栓

[中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0044-04

Application effect of early low molecular weight heparin anticoagulation therapy for thrombolysis in patients with acute myocardial infarction

JIN Dapeng1 WANG Wenfeng1▲ ZHAO Xiujuan2 LI Yanhong3

1.Department of Cardiovascular Medicine， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Hebei Province， Chengde 067000， China； 2.Department of Infectious Diseases， Langfang People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Langfang 065000， China； 3.Centers for Disease Control and Prevention of Longhua County， Hebei Province， Longhua 068150， China

[Abstract] Objective To probe into the clinical application value of early low molecular weight heparin anticoagulation therapy for thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. Methods From January 2014 to December 2015， 118 patients with acute myocardial infarction were selected in Affiliated Hospital of Chengde Medical College were selected as study objects. The patients were divided into treatment group （n=60） and control group （n=58） by random number table method. The patients in treatment group were treated with low molecular weight heparin before thrombolytic therapy. The patients in control group were treated with low-molecular-weight heparin 12 hours after thrombolytic therapy. The situation of recanalization， the level of inflammatory factors and adverse reactions of the patients with acute myocardial infarction in two groups were compared. Results Compared with control group， the recanalization rate of treatment group was significantly improved， and recanalization time of treatment group was further shortened， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with before treatment， the levels of tumor necrosis factor α （TNF-α）， interleukin 6 （IL-6） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were significantly decreased in two groups after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with control group after treatment， the levels of TNF-α， IL-6 and hs-CRP in treatment group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in total incidence of adverse reactions such as gingival bleeding， subcutaneous hemorrhage and upper gastrointestinal bleeding in two groups （P > 0.05）. Conclusion Early application of low molecular weight heparin anticoagulant therapy has very important clinical value in regulating of cell inflammatory cytokines effectively， improving the rate of recanalization and shorting the recanalization time fundamentally for thrombolysis in patients with acute myocardial infarction.

[Key words] Acute myocardial infarction； Low molecular weight heparin； Anticoagulation； Thrombolysis

近年來，隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，冠心病已經(jīng)逐漸成為嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全的一類重要疾病，與此同時，冠心病的臨床發(fā)病率及致死率也呈現(xiàn)出逐年遞增的迅猛趨勢，并且其年輕化程度進(jìn)一步加強(qiáng)[1]。而急性心肌梗死作為冠心病的一個臨床分型，其主要是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)之上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，從而使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血，進(jìn)而最終導(dǎo)致心肌壞死現(xiàn)象的發(fā)生和發(fā)展[2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，雖然介入治療技術(shù)日趨成熟，但溶栓治療仍以其快速方便、操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)勢和特點(diǎn)成為目前臨床上治療急性心肌梗死的重要方法[3]。盡管早期靜脈溶栓對于急性心肌梗死療效較為確切，但溶栓抗凝藥物在溶栓抗凝的同時也會通過釋放和激活凝血酶而使血小板進(jìn)一步活化，再加之因梗死所導(dǎo)致的冠狀動脈內(nèi)壁損傷和促凝物質(zhì)的存在，都在一定程度上阻礙了血管的再通[4]。因此，本研究就早期低分子肝素抗凝治療在急性心肌梗死患者溶栓中的臨床應(yīng)用價值予以研究和分析，以期為改善和提高急性心肌梗死溶栓治療的臨床療效奠定堅實(shí)基礎(chǔ)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的118例急性心肌梗死患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選研究對象分為治療組60例和對照組58例。

1.2 研究方法

兩組急性心肌梗死患者入院后嚴(yán)格遵照醫(yī)囑臥床休息，及時予以吸氧、鎮(zhèn)痛及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并嚼服300 mg阿司匹林，根據(jù)不同患者的實(shí)際病情酌情給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等常規(guī)藥物治療，同時送檢心肌酶譜、凝血功能及血常規(guī)等相關(guān)化驗(yàn)。治療組急性心肌梗死患者入院后即給予腹壁皮內(nèi)注射低分子肝素5000 IU，并于30 min后將10 MU注射用瑞替普酶加入到10 mL濃度為0.9%氯化鈉溶液中行靜脈推注，溶栓治療開始后再給予腹壁皮內(nèi)注射低分子肝素5000 IU，1次/12 h，連續(xù)用藥7 d。對照組急性心肌梗死患者入院后則早期不給予低分子肝素，直接將10 MU注射用瑞替普酶加入到10 mL濃度為0.9%氯化鈉溶液中行靜脈推注，溶栓治療開始12 h后給予腹壁皮內(nèi)注射低分子肝素5000 IU，1次/12 h，連續(xù)用藥7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組急性心肌梗死患者的再通情況、炎癥因子水平變化情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。再通標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合下列2項者即可考慮為冠脈再通，但①與③組合除外：①溶栓治療開始后2～3 h內(nèi)，胸痛癥狀基本消失；②心電圖ST-T段在溶栓治療開始后2 h內(nèi)回落幅度≥50%；③溶栓治療開始后2～3 h內(nèi)，房室阻滯或束支阻滯消失，或有明顯改善，出現(xiàn)室性自主心律，或下壁心肌梗死者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩甚至竇房阻滯，伴或不伴低血壓；④CK-MB峰值提前至病后14 h內(nèi)，或CK峰值提前至病后16 h內(nèi)。分別于治療前及治療4周后采集患者5 mL肘靜脈血，采用ELISA測定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素6（IL-6），采用速率散射比濁法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組急性心肌梗死患者再通情況比較

與對照組比較，治療組患者的再通率明顯提高，再通時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 治療組與對照組急性心肌梗死患者炎癥因子水平比較

與治療前比較，兩組患者治療后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與對照組治療后比較，治療組患者治療后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 治療組與對照組急性心肌梗死患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者牙齦出血、皮下出血、上消化道出血等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組急性心肌梗死患者

不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性心肌梗死往往是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，由于冠狀動脈斑塊發(fā)生破裂或糜爛，從而引起血小板黏附聚集并活化，進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成并造成相應(yīng)部位動脈的完全閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致閉塞動脈供血區(qū)心肌嚴(yán)重而持久的缺血，最終造成心肌細(xì)胞壞死[6-11]。因此，早期有效實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)血管的再灌注是急性心肌梗死患者臨床治療的重中之重。

溶栓治療始終以其快速、簡單、經(jīng)濟(jì)、易操作等優(yōu)勢和特點(diǎn)而成為恢復(fù)梗死相關(guān)血管再灌注的主要治療方法，而及時有效的抗凝治療則是溶栓順利進(jìn)行并提高溶栓效果的重要保障[12-14]。低分子肝素是由肝素通過化學(xué)解聚及分離所獲得的一種分子量在4000～6500 D的低分子肝素片段，其主要具有較強(qiáng)的抗Xa因子能力，能夠有效協(xié)助溶栓劑以促進(jìn)其血栓溶解，并具有較強(qiáng)的促進(jìn)纖維蛋白溶解作用，還能夠通過抗凝途徑介導(dǎo)抗炎作用[15-16]。

急性心肌梗死患者冠狀動脈阻塞的發(fā)生和發(fā)展過程中，其凝血機(jī)制的激活發(fā)揮了十分重要的作用[17]。凝血酶作為血栓形成的一個重要核心，為抗凝治療的開展提供了充分的理論依據(jù)，同時也是低分子肝素應(yīng)用于急性心肌梗死患者溶栓治療的重要基礎(chǔ)，故臨床上積極主張采用抗凝療法治療急性心肌梗死溶栓治療也是為了有效減少和防止血小板聚集及血栓形成[18]。本研究對我院急性心肌梗死溶栓治療患者早期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療后，發(fā)現(xiàn)該組患者血管再通率明顯提高，與此同時，血管再通時間亦明顯縮短，這與杜秀娟等[19]的研究報道相一致，由此推測，低分子肝素可能是早期與急性心肌梗死患者體內(nèi)凝血酶的特異結(jié)合而改變其結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到抑制凝血酶活性并阻止凝血進(jìn)程的目的。

已有研究證實(shí)，炎性反應(yīng)在急性心肌梗死的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[20]。TNF-α具有吸引單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞向機(jī)體損傷部位持續(xù)聚集的作用，同時不斷釋放相關(guān)炎癥介質(zhì)[21]。IL-6可以有效促進(jìn)炎癥細(xì)胞黏附于心肌細(xì)胞，從而通過加重炎性反應(yīng)而促進(jìn)心肌損傷，此外還能夠通過促進(jìn)纖維蛋白原的生成而進(jìn)一步加速血栓的形成過程[22]。hs-CRP作為由肝臟組織所產(chǎn)生的急性期反應(yīng)蛋白，作為全身炎性反應(yīng)的活動性指標(biāo)，也是非特異炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物，能夠反映炎癥，并與IL-6呈現(xiàn)相互促進(jìn)的趨勢[23]。本研究中對急性心肌梗死溶栓治療患者早期施行低分子肝素抗凝治療后發(fā)現(xiàn)，其該組患者經(jīng)治療后細(xì)胞炎癥因子（TNF-α、IL-6、hs-CRP）水平均明顯降低，這與胡大軍等[24]的文獻(xiàn)報道相符合，據(jù)此分析，低分子肝素抗凝治療可能是通過早期調(diào)節(jié)急性心肌梗死患者炎癥細(xì)胞因子水平而達(dá)到提高溶栓效果的目的。

本研究對急性心肌梗死溶栓治療患者早期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療后，還發(fā)現(xiàn)該組患者牙齦出血、皮下出血、上消化道出血等不良反應(yīng)總發(fā)生率并未顯著增加，其水平與對照組基本相當(dāng)，表明早期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療并未加重急性心肌梗死溶栓治療患者的相關(guān)不良反應(yīng)，在保證臨床應(yīng)用有效性的同時還兼顧了一定的安全性。

綜上所述，早期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療對于有效調(diào)節(jié)急性心肌梗死溶栓患者細(xì)胞炎癥因子，并從根本上提高血管再通率及縮短再通時間均具有十分重要的臨床價值。

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（收稿日期：2017-03-29 本文編輯：李亞聰）