嚴翼飛++李金軼++鐘國強++何燕++文偉明++鄭孟兵+++王玲玲++王安

[摘要] 目的 比較Ensite系統(tǒng)或CARTO 3標測系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線與常規(guī)X線導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房室結(jié)折返性心動過速的可行性、有效性及安全性。 方法 選取2014年1月～2016年4月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科因房室結(jié)折返性心動過速行導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的82例患者，根據(jù)標測過程中是否進行X線照射將患者分為三維組（42例）和常規(guī)組（40例），比較兩組的穿刺血管及放置標測電極時間、靶點標測時間、總放電時間、總手術(shù)時間、X線曝光量及曝光時間、手術(shù)并發(fā)癥以及隨訪觀察療效。三維組42例根據(jù)術(shù)中使用的標測系統(tǒng)分為CARTO 3（20例）和Ensite（22例），比較兩種標測系統(tǒng)的總手術(shù)時間、放置電極時間、標測靶點時間及放電次數(shù)。 結(jié)果 三維組42例的手術(shù)即時成功率為100%，術(shù)后無復(fù)發(fā)。常規(guī)組40例的手術(shù)即時成功率為100%，術(shù)后無復(fù)發(fā)。三維組的靶點標測時間、總放電時間、總手術(shù)時間、X線曝光量及曝光時間顯著短于或低于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩種標測系統(tǒng)進行比較，Ensite的總手術(shù)時間、放置電極時間短于CARTO 3（P < 0.05），標測靶點時間及放電次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 三維電解剖標測系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房室結(jié)折返性心動過速患者手術(shù)成功率高，無X線傷害，具有重要的臨床實用價值。

[關(guān)鍵詞] 三維標測系統(tǒng)；零射線；射頻消融；房室結(jié)折返性心動過速

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0023-05

Effect of zero-ray radiofrequency ablation under the guidance of three-dimensional mapping system in the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia

YAN Yifei1 LI Jinyi2▲ ZHONG Guoqiang2 HE Yan2 WEN Weiming2 ZHENG Mengbing2 WANG Lingling2 WANG An2

1.Department of Geriatrics， 303th Hospital of People's Liberation Army， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China； 2.Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University Guangxi Institute of Cardiovascular Diseases， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

[Abstract] Objective To compare feasibility， effectiveness and safety of zero-ray and conventional X-ray radiofrequency ablation under the guidance of Ensite system or CARTO 3 mapping system in the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Methods 82 patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia treated by radiofrequency catheter ablation in Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from January 2014 to April 2016 were selected. Patients were divided into three-dimensional group （42 patients） and conventional group （40 patients） according to whether or not X-ray performed during the mapping process. Puncture blood vessels and place the mapping electrode time， target mapping time， total discharge time， total operation time， X-ray exposure and exposure time， surgical complications and follow-up observation efficacy of two groups were compared. 42 patients of three dimensions group were divided into CARTO 3 （20 cases） and Ensite （22 cases） according to mapping system used in operation. Total operation time， the electrode time， the target time and the number of discharges of two mapping systems were compared. Results In three-dimensional group and conventional group， the immediate success rate was 100%， without any recurrence after operation. Target mapping time， total discharge time， total operation time， X-ray exposure and exposure time of three-dimensional group were significantly shorter than or lower than those of conventional group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Two mapping systems was compared， total operation time， place the electrode time of Ensite were shorter than those of CARTO 3 （P < 0.05）. There was no significant difference between target time and the number of discharges （P > 0.05）. Conclusion Zero-ray radiofrequency ablation under the guidance of three-dimensional anatomical mapping system in the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia with high success rate， no X-ray damage， has important clinical value.

[Key words] Three-dimensional mapping system； Zero X-ray； Radiofrequency catheter ablation； Atrioventricular nodal reentrant tachycardia

房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）是常見的一種陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT），經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）房室結(jié)慢徑成功率高、安全性好，在臨床上被廣泛采用[1]。傳統(tǒng)RFCA在X線指導(dǎo)下進行，其放射線輻射存在潛在危害[2-3]。目前三維標測系統(tǒng)主要應(yīng)用于心房顫動、室性和房性心動過速等較復(fù)雜的心律失常，而對于PSVT的患者常規(guī)采用三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)RFCA的必要性還存在爭議。本文旨在探討三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線消融AVNRT的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年4月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)科因PSVT行RFCA治療的患者82例，所有患者術(shù)前常規(guī)行三大常規(guī)、胸部X線片、凝血4項、肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖和心臟超聲等檢查。病例入選標準：心電圖、心臟超聲和胸部X線片，必要時行冠脈造影術(shù)均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟??；PSVT發(fā)作體表心電圖符合AVNRT特點：逆P′融于QRS波中，或位于QRS波終末或起始部，Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)假性“S”波，或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性r′波，或假性q波。頻率多數(shù)<200 bpm，RP′<70 ms。所有患者術(shù)前均經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并簽署手術(shù)知情同意書，停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。根據(jù)標測過程中是否進行X線照射將患者分為常規(guī)方法組（常規(guī)組）40例，男18例，女22例，平均年齡（44.6±15.3）歲；三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線組（三維組）42例，男22例，女20例，平均年齡（46.1±10.6）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。排除標準：術(shù)中電生理檢查排除AVNRT者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 在X線影像指導(dǎo)下消融，患者常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)股靜脈，在X線照射下，分別放入標測電極至冠狀竇、希氏束和右心室，連接電極尾線顯示腔內(nèi)心電圖，進行心室和心房的分級遞增刺激（S1S1）和程序期前刺激（S1S2或S1S2S3），必要時靜脈滴注異丙腎上腺素或阿托品后進行程序刺激，明確發(fā)作室上性心動過速為AVNRT。采用下位法消融慢徑路，先將大頭導(dǎo)管記錄到希氏束電位，再將導(dǎo)管打彎記錄到小A大V波且無H波時放電消融。采用普通溫控非冷鹽水灌注消融大頭，設(shè)置15～35 W，溫度50～55℃，放電10 s內(nèi)出現(xiàn)交界性心律則繼續(xù)放電60～90 s，10 s內(nèi)未見交界性心律則停止放電，繼續(xù)在X線照射下微調(diào)消融大頭，重復(fù)放電。消融靶點后在緊鄰靶點周圍確保安全的情況下補充消融3～5點。

1.2.2 三維組 在Ensite標測系統(tǒng)或CARTO 3標測系統(tǒng)指導(dǎo)下消融，患者的術(shù)前準備同常規(guī)組。①Ensite標測系統(tǒng)指導(dǎo)下：將標測電極放至冠狀竇、希氏束和右心室，放置電極過程中同時建立從穿刺口到右心房間靜脈通路、右心房的模型，結(jié)合腔內(nèi)心電圖的變化確定電極到位；電生理檢查方法同常規(guī)治療組，明確診斷AVNRT后，在Ensite-Nav X系統(tǒng)指導(dǎo)下，建立感興趣區(qū)的三維解剖空間模型，行下位法消融慢徑路（方法同常規(guī)組），結(jié)果見圖1。②CARTO 3標測系統(tǒng)指導(dǎo)下：先放置十極右房和四極右室電極，在體外粗略測量穿刺口至電極靶目標的距離，連接電極尾線后，將標測電極推送至相應(yīng)距離，旋轉(zhuǎn)電極直至觀測到右房電極同時顯示心房、心室電位，右室電極顯示心室電位，電生理檢查方法同常規(guī)組，明確發(fā)作室上性心動過速；送入普通溫控非冷鹽水灌注消融大頭，建立右心房模型及尋找冠狀靜脈竇口，在CARTO 3標測系統(tǒng)指導(dǎo)下將十極電極放至冠狀靜脈竇，再次誘發(fā)室上性心動過速，確認為AVNRT，在CARTO 3標測系統(tǒng)指導(dǎo)下，行下位法消融慢徑路（方法同常規(guī)組），結(jié)果見圖2。

1.2.3 消融終點 A-H跳躍現(xiàn)象消失，心房和心室程序刺激和分級遞增刺激均不能誘發(fā)室上性心動過速，加用異丙腎上腺素將竇性心律提高到120次/min后，再行程序刺激不能誘發(fā)心動過速。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個月門診隨訪，通過癥狀、心電圖及24 h動態(tài)心電圖，必要時食道調(diào)搏評估是否復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者電生理結(jié)果

常規(guī)組中電生理診斷AVNRT 40例，其中慢快型37例（92.5%），快慢型2例（5.0%），慢慢型1例（2.5%）；三維組中電生理診斷AVNRT 42例，其中慢快型37例（88.1%），快慢型4例（9.5%），慢慢型1例（2.4%）。

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

常規(guī)組與三維組患者手術(shù)均即時成功，成功率為100%，術(shù)后無復(fù)發(fā)，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥。與常規(guī)組比較，三維組的總手術(shù)時間縮短，放置電極時間明顯延長，標測靶點時間縮短，放電次數(shù)減少，曝光時間和射線量均為0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 三維組患者不同標測系統(tǒng)手術(shù)結(jié)果比較

三維組中，兩種標測系統(tǒng)進行比較，Ensite的總手術(shù)時間、放置電極時間較CARTO 3短（P < 0.05）；兩種標測系統(tǒng)的標測靶點時間及放電次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

RFCA是治療AVNRT的標準治療方法，傳統(tǒng)的RFCA手術(shù)在X線下完成，近十年隨著手術(shù)水平提高，射線曝光時間已下降21%[4]，但放射線輻射對于患者及醫(yī)生有危害，致癌風(fēng)險與X線曝光量呈線性且無閾值關(guān)系，X線曝光時間累積60 min以上的致惡性腫瘤發(fā)生率為0.03%～0.23%[5-6]。近年來國家開放二孩政策，未成年及青年女性等特殊群體要求射頻消融時盡可能地減少放射線，甚至是零射線[7]，另外，沉重的鉛衣對長期進行RFCA的人員脊柱損傷發(fā)生率逐漸增加。近年來國外已有零射線下射頻消融治療PSVT的報道[6，8-10]，國內(nèi)劉小青等[11]報道了10例右側(cè)PSVT患者在Ensite系統(tǒng)指導(dǎo)下RFCA，但由于經(jīng)濟、技術(shù)等原因尚未普及。本中心自2006年起對部分PSVT患者采用三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下進行射頻消融手術(shù)，隨著操作技術(shù)的進步，逐漸開展低射線甚至零射線射頻消融。

三維電解剖標測系統(tǒng)可顯示心臟雙體位投照圖像，建立心臟模型，標記心腔內(nèi)重要解剖部位，實時定位導(dǎo)管空間位置，并且可重復(fù)顯示導(dǎo)管滑動軌跡，標記有效消融靶點，使術(shù)者對心腔解剖及靶點進行更直觀的判斷[12]，對復(fù)雜PSVT病例消融的手術(shù)顯著縮短X線曝光及消融時間[13]。本組研究中，42例三維組患者經(jīng)三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融術(shù)的曝光時間和射線量為零；三維組和常規(guī)組的手術(shù)即時成功率為100%，術(shù)后無復(fù)發(fā)，兩組的手術(shù)即時成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

CARTO 3標測系統(tǒng)帶有磁場定位器的導(dǎo)管，能夠快速和準確地構(gòu)建心臟的解剖結(jié)構(gòu)[14]。由于消融大頭費用較高，需確保術(shù)中誘發(fā)快速型心律失常后才使用，所以本研究中，對于CARTO 3患者，先行放置心房、心室電極，誘發(fā)快速型心律失常后，才開啟消融大頭，將消融大頭放置右心房建模，標測出冠狀竇開口后，在CARTO 3標測系統(tǒng)導(dǎo)航下，放置冠狀竇電極。此過程需要花費一定時間。Ensite標測系統(tǒng)為非接觸標測系統(tǒng)，當標測電極導(dǎo)管在血管及心內(nèi)膜滑動時，系統(tǒng)便建立其腔內(nèi)的運動軌跡，并產(chǎn)生感興趣的腔內(nèi)幾何輪廓。在構(gòu)建過程中，系統(tǒng)自動存儲每個方位最遠的心內(nèi)膜觸電并自動按相應(yīng)程序來平滑所建的構(gòu)型，由此產(chǎn)生標測心腔的高分辨幾何構(gòu)型[15]。在Ensite標測系統(tǒng)下放置心房電極過程中，即可標測出冠狀竇口位置，指導(dǎo)放置冠狀竇電極。所以本研究中，Ensite放置標測電極時間較CARTO 3短，從而縮短總手術(shù)時間。三維組與常規(guī)組比較，因為放置電極需要上述步驟，所以放置電極花費的時間較常規(guī)組長。

本研究中，手術(shù)醫(yī)師為手術(shù)經(jīng)驗豐富且例數(shù)相當?shù)膬蓚€專業(yè)射頻消融醫(yī)師進行操作。三維組42例患者在零射線下憑手感放置標測電極均能到位，除了術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗外，還有術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有血管解剖異?；蛐呐K畸形的患者。外周血管畸形會導(dǎo)致標測電極打結(jié)、推送困難、不能到位，甚至?xí)p傷血管，造成嚴重并發(fā)癥，心臟解剖結(jié)構(gòu)畸形會增加手術(shù)風(fēng)險，導(dǎo)致消融失敗[16-17]。因此，開展零射線下射頻消融，需要手術(shù)者具備豐富的二維標測知識和一定量的二維標測手術(shù)經(jīng)驗，當手術(shù)過程中遇到解剖變異、操作困難等情況，不必強求零射線，采用三維標測系統(tǒng)適當結(jié)合二維標測方法進行射頻消融，患者也可以大大減少X線的曝光量，達到事半功倍的效果[7]，對于孕婦、小兒等特殊群體必須采用全三維零射線者，需術(shù)前做好評估[18-20]。

綜上所述，射頻消融是目前根治AVNRT簡捷、安全、有效的首選方法。零射線下進行AVNRT患者的射頻消融是可行的，對于要求零射線射頻消融的特殊群體具有重要的臨床實用價值。

[參考文獻]

[1] Mcelderry HT，Kay GN. Ablation of atrioventricular nodal reentry by the anatomic approach.//Huang SKS，Wood MA. Catheter ablation of cardiac arrhythmias.San Francisco：Saunders Ltd，2006：325-346.

[2] Theocharopoulos N，Damilakis J，Perisinakis K，et al. Occupational exposure in the electrophysiology laboratory：quantifying and minimizing radiation burden [J]. Br J Radiol，2006，79（944）：644-651.

[3] Clay MA，Campbell RM，Strieper M，et al. Long-term risk of fatal malignancy following pediatric radiofrequency ablation [J]. Am J Cardiol，2008，102（7）：913-915.

[4] 錢琳艷，鄒海，車賢達，等.三維導(dǎo)航下的陣發(fā)性室上性心動過速導(dǎo)管消融術(shù)的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016， 96（35）：2821-2824.

[5] Editors National Research Council（US）Committee on health effects of exposure to low levels of ionizing radiantions （BEIRVII）. Health effects of exposure to low levels of lonizing radiations：time for rcassessment [M]. Source Washington（DC）：National Academies Press（US），1998.

[6] Colella A，Giaccardi M，Colella T，et al. Zero X-ray cardiac resynchronization therapy device implantation guided by a nonfluoroscopic mapping system：a pilot study [J]. Heart Rhythm，2016，13（7）：1481-1488.

[7] 李金軼，鐘國強，何燕，等.三維電生理標測系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療未成年及青年女性陣發(fā)性室上性心動過速的臨床分析[J].臨床薈萃，2017，32（4）：336-338.

[8] Alvarez M，Tercedor L，Almansa I，et al. Safety and feasibility of catheter ablation for atrioventricular nodal re-entrant tachycardia without fluoroscopic guidance [J]. Heart Rhythm，2009，6（12）：1714-1720.

[9] Seizer P，Bucher V，F(xiàn)rische C，et al. Efficacy and safety of zero-fluoroscopy ablation for supraventricular tachycardias：use of optional contact force measurement for zero-fluoroscopy ablation in a clinical routine setting [J]. Herz，2016，41（3）：241-245.

[10] Ma Y，Qiu J，Yang Y，et al. Catheter ablation of right-sided accessory pathways in adults using the three-dimensional mapping system：a randomized comparison to the conventional approach [J]. PLoS One，2015，10（6）：e0128760.

[11] 劉小青，周旭，楊剛，等.EnSiteNavX引導(dǎo)下無X線透視射頻導(dǎo)管消融治療右側(cè)陣發(fā)性室上性心動過速[J].中華心律失常學(xué)雜志，2011，15（4）：275-278.

[12] 杜先鋒，儲慧民，何斌，等.不同三維導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)陣發(fā)性室上性心動過速消融治療的差異性分析[J].中華心律失常學(xué)雜志，2015，19（1）：33-36.

[13] Gulletta S，Tsiachris D，Della BP. Catheter ablation of an anteroseptal accessory pathway guided by contact force monitoring technology and precise electroanatomical mapping [J]. Europace，2014，16：825.

[14] 奇書英，李潔，李育紅，等.Carto 3三維電解剖標測系統(tǒng)在陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融治療中的應(yīng)用價值探討[J].中國循環(huán)雜志，2014，29（9）：686-689.

[15] Qi S，Yao Y，Sun T，et al. Aortic rupture during radiofrequency catheter ablation of left ventricular tachycardia [J]. Chin Med J（Engl），2014，127（12）：2292.

[16] Tarbiat M，Manafi B，Davoudi M，et al. Comparison of the complications between left side and right side subclavian vein catheter placement in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery [J]. J Cardiovasc Thorac Res，2014，6：147-151.

[17] Stachura MR，Socransky SJ，Wiss R，et al. A comparison of the supraclavicular and infraclavicular views for imaging the subclavian vein with ultrasound [J]. Am J Emerg Med，2014，32：905-908.

[18] Casella M，Dello Russo A，Pelargonio G，et al. Near zero fluoroseopic exposure during catheter ablation of supraventricular arrthythmias：the NO-PARTY multicentre randomized trial [J]. Europace，2015，pii：euv344.[Epub ahead of print]

[19] 林利，高路，崔烺，等.小兒左主動脈竇起源的室性心律失常心電生理特點和射頻消融治療[J].中華心律失常學(xué)雜志，2014，18（4）：291-294.

[20] 李小梅，李奮，曾少穎，等.全國兒童心內(nèi)電生理檢查及射頻消融多中心資料分析[J].中華心律失常學(xué)雜志，2014， 18（1）：9-16.

（收稿日期：2017-03-18 本文編輯：李亞聰）