張斌山

[摘要]目的 探討切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端骨折的臨床效果。方法 選取2014年9月～2015年12月我院收治的80例老年肱骨近端骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為內(nèi)固定組和置換組，各40例。內(nèi)固定組應(yīng)用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療，置換組應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，比較兩組的臨床治療效果。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。置換組的術(shù)中出血量顯著少于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的Neer評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的Neer評(píng)分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。置換組治療后的Neer評(píng)分顯著高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。置換組的優(yōu)良率顯著高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。置換組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3個(gè)月，置換組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫位、切口感染及慢性疼痛等的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端骨折中均具有較好的臨床治療效果，而半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)中出血量以及術(shù)后Neer評(píng)分等方面優(yōu)于切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肱骨近端骨折；老年；鎖定板內(nèi)固定；半肩關(guān)節(jié)置換；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R682.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（a）-0084-04

Clinical effect comparison of open reduction and internal fixation with locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

ZHANG Bin-shan

Department of Orthopedics，Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of open reduction and internal fixation with locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients.Methods 80 cases of elderly patients with proximal humeral fractures treated in our hospital from September 2014 to December 2015 were selected and divided into the internal fixation group and the replacement group according to the different operation methods，40 cases in each group.The internal fixation group was used open reduction and locking plate fixation，the replacement group was used semi shoulder arthroplasty，and the clinical therapeutic effect of the two groups were compared.Results There was no statistical difference between the two groups in the operation time （P>0.05）.The amount of intraoperative bleeding in the replacement group was significantly less than that in the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the Neer score before treatment （P>0.05）.The Neer scores of the two groups after treatment was significantly higher than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The Neer score in the replacement group after treatment was significantly higher than that in the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of the replacement group was significantly higher than that of the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complications in the replacement group was significantly lower than that in the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.The follow-up period was 3 months，the incidence rate of complications such as internal fixation loosening，dislocation，incision infection and chronic pain in the replacement group was significantly lower than that in the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Open reduction and locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of elderly patients with proximal humeral fractures have a good clinical treatment effect，and the amount of blood loss and postoperative Neer score were superior to open reduction and locking plate fixation in this study，which is wortyhy of clinical promotion and application.

[Key words]Proximal humeral fractures；Old age；Locking plate fixation；Semi shoulder arthroplasty；Clinical efficacy

肱骨近端骨折是臨床上較為常見的骨折類型之一，主要好發(fā)于老年人，約占全部骨折的5%左右。大量臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，肱骨近端骨折發(fā)生在>60歲以上的患者約占70%左右，其原因可能與老年患者骨質(zhì)疏松改變相關(guān)[1-2]。在許多類似研究中可以發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松和摔傷是老年肱骨近端骨折的主要危險(xiǎn)因素。肱骨近端骨折保守治療的患者預(yù)后較差，主要是由患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差、殘留肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀較重等原因?qū)е?。目前臨床上治療肱骨近端骨折多采取積極手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。但是對(duì)于不同手術(shù)方式的臨床治療效果以及相應(yīng)手術(shù)方式的選取目前臨床上尚無確定的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。選取正確的手術(shù)方式可以早期恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛不適等癥狀，對(duì)于患者愈后具有重要的幫助作用。本研究選取我院收治的老年肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，比較分析切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月～2015年12月我院收治的80例老年肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有良好依從性的60歲以上老年患者；②經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估，無明顯手術(shù)絕對(duì)禁忌證者；③術(shù)前經(jīng)X線片及三維CT等輔助檢查，確診為Neer分型三、四部分閉合性新鮮骨折者；④患者同意手術(shù)治療且完成隨訪。根據(jù)手術(shù)方式的不同將入選患者分為內(nèi)固定組和置換組，各40例。內(nèi)固定組中，男21例，女19例；年齡50～76歲，平均（66.2±1.8）歲；左側(cè)肱骨近端骨折23例，右側(cè)17例。置換組中，男23例，女17例；年齡51～78歲，平均（67.3±1.9）歲；左側(cè)肱骨近端骨折24例，右側(cè)16例。兩組的性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

全部患者入院后均積極完善相關(guān)檢查，給予消腫、止痛等對(duì)癥治療。內(nèi)固定組采用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療，置換組采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

1.2.1置換組 本組全部患者均采用全身麻醉加患側(cè)臂叢麻醉。患者取半坐臥位，取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，牽離三角肌，注意保護(hù)頭靜脈，避免頭靜脈損傷。充分暴露骨折區(qū)域，保證術(shù)野清楚。切開關(guān)節(jié)囊，切除骨折破碎的肱骨頭以及頭頸部分，測(cè)量肱骨頭大小，選取合適的人工肱骨頭。在遠(yuǎn)端、斷端清理過程中，需進(jìn)行斷端修整，應(yīng)用髓腔銼擴(kuò)髓，術(shù)中以復(fù)位后大結(jié)節(jié)位置為參考，確定假體高度。沖洗髓腔后于髓腔內(nèi)置入栓子封閉骨髓腔遠(yuǎn)端，再將調(diào)制好的骨水泥經(jīng)骨水泥槍置入髓腔內(nèi)部，安裝人工肱骨頭假體，固定并維持人工假體位置，待骨水泥干結(jié)后沖洗創(chuàng)口及放置引流管，依次縫合關(guān)節(jié)囊、肌筋膜、三角肌、皮下及皮膚。術(shù)畢給予前臂吊帶外固定，具體見圖1。

1.2.2內(nèi)固定組 本組全部患者均采用全身麻醉加患側(cè)臂叢麻醉?；颊呷∑脚P位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)輕度外展以松弛三角肌，頭部偏向健側(cè)，常規(guī)入路依次切開皮膚、皮下、筋膜，牽離三角肌，注意保護(hù)頭靜脈，避免頭靜脈損傷。切開關(guān)節(jié)囊后充分顯露肱骨頭，清理骨折斷端，縱向牽引并向外側(cè)牽拉，使骨折斷端充分復(fù)位，復(fù)位過程中以肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵及結(jié)節(jié)間溝為參考標(biāo)志，復(fù)位大、小結(jié)節(jié)并應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定。在C形臂X線機(jī)輔助透視下確定復(fù)位固定滿意后，將肱骨鎖定板置于朧骨近端前外側(cè)，接骨板近端使用鉆頭導(dǎo)向器做引導(dǎo)，鉆孔并擰入固定螺釘，鉆孔時(shí)注意保護(hù)避免損傷腋神經(jīng)，螺釘固定牢固后拔除臨時(shí)固定克氏針。在C形臂X線機(jī)輔助透視下了解骨折復(fù)位及固定情況，確定復(fù)位滿意及固定牢固后常規(guī)沖洗切口及放置引流管，依次縫合關(guān)節(jié)囊、肌筋膜、三角肌、皮下及皮膚。術(shù)畢給予前臂吊帶外固定，具體見圖2。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)治療后臨床效果。對(duì)比分析兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。根據(jù)目前常用的Neer評(píng)分比較兩組的術(shù)后功能評(píng)分。統(tǒng)計(jì)比較兩組的術(shù)后恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。疼痛：35分，功能：30分，運(yùn)動(dòng)范圍：25分，解剖復(fù)位：10分。術(shù)后總評(píng)定分?jǐn)?shù)≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。置換組的術(shù)中出血量顯著少于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后Neer評(píng)分的比較

兩組治療前的Neer評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的Neer評(píng)分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。置換組治療后的Neer評(píng)分顯著高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果的比較

置換組的優(yōu)良率顯著高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。置換組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咝g(shù)后3個(gè)月隨訪過程中，無失訪患者，置換組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫位、切口感染及慢性疼痛等的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

肱骨近端骨折作為老年骨折中較為常見的類型之一，多數(shù)患者的發(fā)病是由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，疏松的骨質(zhì)也增加了患者臨床治療的難度，明顯影響了患者的術(shù)后恢復(fù)及功能恢復(fù)[5-6]。通過整理大量臨床病例發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分粉碎或嚴(yán)重移位的肱骨近端骨折患者，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)難度較高，患者閉合復(fù)位困難而且復(fù)位后難以維持，影響了患者的手術(shù)治療效果，影響了患者的愈后，因此，如何有效提高患者的功能恢復(fù)，改善患者愈后是目前老年肱骨近端骨折患者尋求的主要治療方式[7]。近年來，隨著半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)推廣，應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端骨折可以明顯減輕患者的疼痛感，使肩關(guān)節(jié)的功能能夠得到最快的恢復(fù)，同時(shí)，對(duì)于老年肱骨近端骨折的患者，目前臨床上多主張應(yīng)盡快采取手術(shù)治療，使患者能夠在最短的時(shí)間內(nèi)獲得治療，取得更為明顯的手術(shù)治療效果[8-9]。大量臨床病例研究顯示，采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，明顯減少了老年患者術(shù)后肱骨頭缺血壞死以及骨折不愈合的可能，有利于早期功能鍛煉，通過關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，避免了因骨折部位愈合較差導(dǎo)致的局部死骨形成，其導(dǎo)致死骨周圍纖維黏連形成，明顯影響了患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者采取不同的臨床治療手術(shù)方式，但是在手術(shù)時(shí)間比較上兩組未見明顯差異，可見兩種手術(shù)方式均已經(jīng)熟練應(yīng)用于老年肱骨近端骨折治療中，但是在術(shù)中出血量等因素對(duì)比中半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯優(yōu)于切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療；而對(duì)于部分要求二次手術(shù)治療行內(nèi)固定物取出的患者，應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定增加了一次手術(shù)治療，明顯增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加了手術(shù)打擊次數(shù)，尤其對(duì)于老年患者，嚴(yán)重影響了其身體健康。在對(duì)兩組患者進(jìn)行手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較中可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者其術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)明顯優(yōu)于切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療的患者，其原因可能與老年患者骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定穩(wěn)定性較差、患者術(shù)后恢復(fù)鍛煉中效果較差等原因相關(guān)。通過比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況可以發(fā)現(xiàn)，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯優(yōu)于切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療。上述結(jié)果與近年來國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究報(bào)道吻合[11-15]。

綜上所述，切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端骨折均具有較好的臨床治療效果，兩種手術(shù)方式的具體療效仍需要大量的臨床研究進(jìn)一步明確。但是本研究中，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)中出血量以及術(shù)后Neer評(píng)分等方面優(yōu)于切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)，在臨床治療中具有更好的應(yīng)用療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-06 本文編輯：祁海文）