陳莉莉　羅月荷　楊智學

[摘要]目的 研究不同濃度氯己定進行口腔護理在ICU氣管插管患者中的應用效果。方法 選擇2015年5月～2016年12月本院收治的ICU氣管插管患者80例，根據(jù)氯己定溶度將其分為A、B、C組，對照組采用無菌生理鹽水。分別進行q6h 1次的口腔護理，觀察臨床相關療效指標。結果 A、B、C組的口腔異味發(fā)生率、護理后的牙菌斑指數(shù)、體溫、降鈣素原水平、VAP發(fā)生率、總死亡率均低于對照組，護理后的菌落計數(shù)、白細胞計數(shù)、住院費用少于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05）。C組的口腔異味發(fā)生率、護理后的牙菌斑指數(shù)、VAP發(fā)生率均低于A組，護理后的菌落計數(shù)、住院費用少于A組，住院時間短于A組（P<0.05）。C組的總不良反應發(fā)生率低于A、B組，對照組（P<0.05）。結論 氯己定溶液進行口腔護理可以有效改善機械通氣患者的預后，研究范圍內濃度越高，效果越好，但是臨床上應合理選擇濃度。

[關鍵詞]呼吸機相關肺炎；氯己定；口腔護理；機械通氣

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（b）-0173-04

[Abstract]Objective To study the application effect of Chlorhexidine with different concentration applied in oral nursingfor patients in ICU with tracheal intubation.Methods 80 patients in ICU with tracheal intubation treated in our hospital from May 2015 and December 2016 were selected and they were divided into group A，B and C according to the concentration of Chlorhexidine，while the control group was treated with sterile saline.The oral nursing of q6h every time was conducted in all patients.Clinical related curative effect indexes were observed.Results The incidence rate of oral odor，dental plaque index after nursing，body temperature，procalcitonin level and the incidence rate of VAP and the total mortality in group A，B and C were lower than those of the control group，and colony count after nursing，white blood cell count hospitalization costs in group A，B and C were fewer than those of the control group，the hospitalization time in group A，B and C was shorter than that of the control group （P<0.05）.The incidence rate of oral odor，dental plaque index after nursing and the incidence rate of VAP in group C were lower than those of the group A，the colony count after nursing，hospitalization costs in group C were lower than those of the group A （P<0.05）.The total incidence rate of adverse reactions in group C was lower than that in group A and group B，and that of control group （P<0.05）.Conclusion Oral nursing conducted by Chlorhexidine solution for patients with tracheal intubation can improve the prognosis of patients with mechanical ventilation，and the higher the concentration in the study range，the better the effect，but the reasonable concentration should be chosen in clinic.

[Key words]Ventilator associated pneumonia；Chlorhexidine；Oral nursing；Mechanical ventilation

呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指機械通氣治療48 h后和停止機械通氣、拔除人工氣道48 h內發(fā)生的肺部感染，是重癥醫(yī)學監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）常見的院內感染之一[1]，其可導致機械通氣時間延長，住院時間和費用增加，甚至發(fā)生死亡[2]。臨床診治意見認為多重在預防[3]。本實驗通過研究不同濃度氯己定進行口腔護理預防VAP的發(fā)生和對預后的影響，以期為預防和治療VAP提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年5月～2016年12月本院收治的ICU氣管插管患者80例，年齡為18～70歲。排除標準：基礎病情兇險患者，預計48 h內死亡，或可撤機拔管，或己發(fā)生肺炎的患者[4]。納入標準：需要接受機械通氣患者。根據(jù)氯己定溶液溶度將患者分為A、B、C組，同時設置對照組。各組患者的年齡、性別、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2護理操作方法

采用負壓式吸引牙刷和氯己定護理液按口腔護理規(guī)范進行[5-6]，q6h進行1次口腔護理，兩人配合操作。負壓式吸引牙刷和牙膏擦洗完畢后[5]，A、B、C組分別采用0.06%、0.12%和2%氯己定溶液進行口腔沖洗，邊沖洗邊吸引，直至吸出液澄清為止。對照組則采用生理鹽水沖洗。

1.3觀察指標

1.3.1 口腔異味 采用數(shù)字分級法（NRS）進行評估[7]。由護士根據(jù)自己感覺結合患者口腔情況圈出1個數(shù)字來評估，0分：無異味，1～3分：輕度異味，4～6分：中度異味，7～10分：重度度異味。將每個患者的得分取平均值。0～3分表示無明顯口腔異味，4～10分則有口腔異味。

1.3.2 牙菌斑指數(shù) 按照Silness和Loe提出的方法進行檢測并記分[8]，每位研究對象的牙菌斑指數(shù)為全部牙菌斑指數(shù)總分的平均值。計分標準：0分為齦緣附近無牙菌斑；1分為齦緣區(qū)的牙面有薄的牙菌斑，但視診不可見，用探針的側面可刮出菌斑；2分為齦緣或鄰面可見中等量的牙菌斑；3分為齦溝內或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。評估時間為氣管插管第1天第1次口腔護理前和第5天第2次口腔護理后。

1.3.3 口腔菌落計數(shù) 于機械通氣后第1、3、5天第2次口腔前及后2 h取咽拭子標本送檢[9]。

1.3.4 常規(guī)臨床指標監(jiān)測 包括每天體溫（當天最高溫度）、白細胞（WBC）計數(shù)、降鈣素原（PCT）等。

1.3.5 VAP相關觀察指標 包括VAP發(fā)生率及發(fā)生時間、總死亡率、ICU停留時間、住院時間及住院費用等。VAP診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的相關標準[10]。

1.3.6記錄口腔護理不良事件 主要是口腔黏膜的情況，有無充血、水腫、潰瘍、偽膜、灼痛感等[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采取SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，口腔菌落計數(shù)比較采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1各組口腔異味發(fā)生率和牙菌斑指數(shù)的比較

A、B、C組的口腔異味發(fā)生率依次為40%、30%、10%，均低于對照組的65%（P<0.05），且C組低于A組（P<0.05）。各組間的第1次牙菌斑指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A、B、C組的第2次牙菌斑指數(shù)均低于對照組（P<0.05），且C組低于A組（P<0.05）（表1）。

2.2各組口腔護理前后菌落計數(shù)的比較

護理前，A、B、C組與對照組的菌落計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），護理后，A、B、C組的菌落計數(shù)均少于對照組，且C組少于A組（P<0.05）（表2）。

2.3各組體溫、WBC計數(shù)、PCT水平的比較

C組的體溫低于對照組，B、C組的WBC計數(shù)少于對照組，A、B、C組的PCT水平均低于對照組，且C組低于A組（表3）。A、B、C組的VAP發(fā)生率、死亡率均低于對照組，ICU停留時間、總住院時間短于對照組，A、B、C組的VAP發(fā)生時間均短于對照組（P<0.05）（表4）。

2.4各組總不良反應發(fā)生率的比較

C組的總不良反應發(fā)生率低于A、B組，對照組（P<0.05）（表5）。

3討論

隨著機械通氣在ICU的普遍應用，其并發(fā)癥也普遍受到關注[12]，VAP就是其中之一[13]。盡管現(xiàn)在對VAP的流行病學特征有了進一步的了解，但是VAP 的高發(fā)病率，高死亡率和高醫(yī)療費用狀況依然沒有改觀[14]，因此預防VAP 的發(fā)生就顯得特別重要。有研究表明，胃腸道菌群向口咽部易位和口咽部菌群誤吸認定是VAP發(fā)生的主要原因[15-16]。諸多實驗也認為口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP 的發(fā)生有直接關系[17]。口腔護理通過口咽部的清理可以減少分泌物淤積和細菌寄生繁殖而有效預防VAP的發(fā)生[18]。美國疾病控制與預防中心（CDC）在預防VAP的指南中也建議加強口腔衛(wèi)生。氯己定溶液是一種廣譜抗菌劑，在組織上化學活性持續(xù)可達6 h，即使長期使用也有較低的耐藥性[19]。業(yè)界雖然普遍接受氯己定進行口腔護理是一種有效降低VAP發(fā)生的措施[20]，但國內目前暫無設計嚴格的臨床研究，其合適口腔護理濃度和頻率目前不明確。

本研究結果顯示，A、B、C組的口腔異味發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），說明氯己定作為口腔護理液的有效性，且C組低于A組，說明氯己定溶液濃度越高對口腔的抑菌作用更明顯；結果還顯示，A、B、C組的第2次牙菌斑指數(shù)均低于對照組（P<0.05），且C組低于A組，都支持前面提到的觀點，表明氯己定溶液對祛除和抑制口腔定植菌有重要作用，且研究范圍內濃度越高越好。氯己定各組與對照組的體溫、白細胞計數(shù)和降鈣素原水平差異均有統(tǒng)計學意義，這些指標對于VAP的診斷和預防有重要作用，同時間接可以預測VAP發(fā)生率。本研究結果還顯示，氯己定各組在總死亡率、VAP發(fā)生時間、ICU停留時間、總住院時間和住院費用方面均優(yōu)于對照組，提示氯己定對VAP的發(fā)生和預后都有積極的促進和改善作用。本研究結果中，在口腔護理不良事件上，高濃度氯己定的C組的口腔黏膜不良情況最多，明顯多于低濃度組和對照組，因此，氯己定作為一種消毒劑，長期使用較高濃度會相應增加黏膜不良反應，在臨床使用過程中還需結合患者的病情，選擇合適濃度的氯己定。

綜上所述，不同濃度氯己定溶液進行口腔護理可以有效降低VAP發(fā)生率、改善VAP相關預后不良情況，但需注意的是一定要結合患者的病情選擇使用合適濃度的氯己定。

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（收稿日期：2017-06-06 本文編輯：許俊琴）