劉興邦，王運濤，陶圣祥

（1.潛江市中心醫(yī)院 骨科，湖北 潛江 433100；2.武漢大學中南醫(yī)院 顯微骨科，湖北 武漢 430071）

足跟部軟組織缺損在臨床較為常見，既有外傷性創(chuàng)面，又有手術(shù)后遺留創(chuàng)面。足跟部軟組織角質(zhì)層厚，創(chuàng)面愈合困難；同時足跟部為足部負重區(qū)域，功能較為重要，創(chuàng)面修復后必須耐磨。如何妥善處理好足跟部創(chuàng)面，對于臨床是一個比較重要的問題。2008年11月-2015年5月，我院應用內(nèi)踝上皮瓣修復足跟部軟組織缺損31例，獲得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男25例，女6例；年齡12～56歲，平均36.5歲。其中外傷引起足跟部軟組織缺損28例，手術(shù)后遺留創(chuàng)面3例。合并糖尿病2例，合并高血壓5例，同時合并糖尿病和高血壓1例。最大缺損面積7.0 cm×9.0 cm，最小缺損面積2.0 cm×3.0 cm。本組27例新鮮創(chuàng)面予以Ⅰ期清創(chuàng)后皮瓣轉(zhuǎn)位修復；4例合并細菌感染創(chuàng)面予清創(chuàng)后行VSD負壓吸引1周，Ⅱ期行皮瓣轉(zhuǎn)位修復。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)準備：足跟部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，剪除壞死組織，并雙氧水、生理鹽水、稀釋活力碘、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，肉眼下創(chuàng)面新鮮。

皮瓣設(shè)計：術(shù)前應用多普勒超聲血流儀測定脛后動脈內(nèi)踝上兩個皮支動脈位置，并以這兩個皮支血管為基部向上設(shè)計皮瓣。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點在內(nèi)踝上3.0～5.0 cm處。皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸為脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點至內(nèi)踝與跟腱間中點的連線。術(shù)前測量好旋轉(zhuǎn)點至缺損近心端的距離，在此基礎(chǔ)上增加15%作為皮瓣近蒂側(cè)的切口線，再根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣切取范圍，皮瓣面積略大于缺損范圍1.5 cm，皮瓣上界可達小腿膝下10.0 cm，內(nèi)界不超過小腿前中線，外界不超過小腿后中線。蒂部表面不保留皮膚，皮下深筋膜蒂寬3.0～5.0 cm。

皮瓣切取：根據(jù)設(shè)計先做皮瓣前側(cè)切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至脛骨內(nèi)側(cè)緣。緊靠脛骨內(nèi)緣小心切開深筋膜，在跟腱與脛骨之間小心尋找脛后動脈及其營養(yǎng)皮瓣的皮支血管，注意勿損傷脛骨后肌、趾長屈肌與跟腱間隔。因脛后動脈皮支血管經(jīng)肌間隔進入皮下組織，辨清皮支血管進入皮瓣后（必要時可根據(jù)皮支血管位置調(diào)整皮瓣設(shè)計），做皮瓣后側(cè)切口，同樣在深筋膜下向前解剖，在肌間隔處向深層解剖，務使脛后動脈皮支血管包含在皮瓣內(nèi)。切開皮瓣蒂部皮膚，保留蒂部軸線周圍3.0～5.0 cm寬的筋膜蒂，游離皮瓣呈島狀,以脛后動脈筋膜皮支血管為蒂的內(nèi)踝上逆行島狀皮瓣就此形成。切取的皮瓣不經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，皮瓣下置放橡皮引流條2～3根。供區(qū)創(chuàng)面予以拉攏縫合，不能縫合處用中厚皮片植皮后加壓包扎。

圖1 足跟部軟組織壞死創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

術(shù)后處理：予以抗炎、抗凝、抗血管痙攣等治療，足背側(cè)石膏外固定1周制動，并給予專科護理。

2 結(jié)果

術(shù)后31例皮瓣全部成活，2個月后逐步負重下地行走，經(jīng)3～9個月隨訪，平均6.7個月，皮瓣厚度、質(zhì)地與足踝部相近，與對側(cè)足跟比較相對較臃腫，患者對結(jié)果表示接受，均未行Ⅱ期去脂修整術(shù)。術(shù)后均穿軟底鞋，未出現(xiàn)明顯皮瓣磨破和壓迫下壞死。

根據(jù)國際通用英國醫(yī)學研究會(BMRC)感覺功能評估標準評定[1]：S0，神經(jīng)支配區(qū)域感覺完全喪失；S1，深部痛覺存在；S2，淺痛觸覺一定程度存在；S2+，淺痛觸覺存在，但出現(xiàn)感覺過敏；S3，淺痛觸覺存在；S3+，除S3外，有兩點辨別覺7.0～11.0 mm；S4，感覺正常，兩點辨別覺＜6.0mm。本組皮瓣痛觸覺為S2～S3。

3討論

3.1 內(nèi)踝上皮瓣的解剖學基礎(chǔ)

此皮瓣主要由脛后血管下1/3段發(fā)出的肌間隙筋膜皮支供應血液，筋膜皮動脈每側(cè)有1～3支，平均2.1支；血管外徑平均為0.7 mm，在內(nèi)踝上方4.0 cm。與周圍血管網(wǎng)相吻合。其靜脈有淺、深兩組，淺組為大隱靜脈及其屬支，深組為皮動脈的伴行靜脈，一般存在一條，外徑較動脈略粗，匯入脛后靜脈。兩組靜脈之間在筋膜有許多交通支，此為內(nèi)踝上逆行皮瓣的解剖學基礎(chǔ)[2,3]。本組20例皮瓣中包含有大隱靜脈，均予以近端切斷結(jié)扎，術(shù)后未出現(xiàn)明顯皮瓣腫脹和回流障礙，說明大隱靜脈對內(nèi)踝上皮瓣影響不大。

3.2 內(nèi)踝上皮瓣切取的注意事項

⑴內(nèi)踝上皮瓣的血液供應來源于脛后動脈，所以脛后動脈的正常非常重要。脛后動脈有時缺如，歐洲人占9.5%。故在術(shù)前，必須詳細檢查脛前脛后動脈搏動情況，最好作超聲多普勒血流儀檢查，以了解血管情況，如果脛前或脛后動脈有損傷或缺如，則不宜行此手術(shù)。⑵切開皮瓣前緣向后游離時，要注意保護脛骨骨膜，否則供區(qū)植皮難以成活。

3.3 內(nèi)踝上皮瓣的優(yōu)缺點

足跟部皮膚耐磨、耐壓功能好，但作為身體負重區(qū)域，由于角質(zhì)層厚，局部血液供應相對較差，損傷后易致骨外露。單純的游離植皮修復局部軟組織缺損，很容易出現(xiàn)皮膚磨破、起水皰、壞死等后遺癥。故臨床多采用皮瓣修復足跟部軟組織缺損，其中包括局部皮瓣 (或組織瓣)轉(zhuǎn)移修復和皮瓣游離移植修復。局部皮瓣中逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，主要用于修復足跟外側(cè)軟組織缺損[4]。帶小隱靜脈及足背外側(cè)皮神經(jīng)的跟外側(cè)動脈軸型皮瓣，修復范圍較小，局限于足跟外側(cè)[5]。逆行腓動脈島狀皮瓣亦主要局限于修復足跟外側(cè)軟組織缺損[6]。游離皮瓣移植修復并發(fā)癥多，供區(qū)損傷大，受區(qū)容易出現(xiàn)皮瓣壞死。內(nèi)踝上皮瓣皮下脂肪少，膚色、質(zhì)地與足踝部接近,局部轉(zhuǎn)位方便，修復范圍大，不犧牲主干血管，一般不需Ⅱ期去脂修整手術(shù)[7]。其缺點是皮瓣面積較小，修復創(chuàng)面面積有限，且不包含骨組織，如足跟部軟組織缺損合并骨質(zhì)缺損，則內(nèi)踝上皮瓣就不適用。

[1]朱家愷,羅永湘,陳統(tǒng)一.現(xiàn)代周圍神經(jīng)外科學[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,2007.517.

[2]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2006.647-648.

[3]鐘世鎮(zhèn).顯微外科解剖學基礎(chǔ)[M].北京:科學出版社,1995.203-204.

[4]林松慶,徐皓.內(nèi)踝上逆行島狀筋膜皮瓣修復踝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):378-379.

[5]單樂群,馬保安,張勇,等.內(nèi)踝上逆行島狀皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(3):226-228.

[6]惠明，林陽，劉平.逆行腓動脈島狀皮瓣修復足部皮膚缺損[J].生物骨科材料與臨床研究,2014,11(1):47-49.

[7]林松慶,徐皓.內(nèi)踝上逆行島狀筋膜皮瓣修復踝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):378-379.