盛睿方，夏建華

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

超聲引導(dǎo)與觸脈結(jié)合在橈動脈穿刺置管中的應(yīng)用

盛睿方，夏建華

目的 評估超聲引導(dǎo)結(jié)合傳統(tǒng)觸脈定位行橈動脈穿刺置管的臨床效果。方法 選取解放軍第四一一醫(yī)院準(zhǔn)備擇期手術(shù)患者60例，ASA I或II級，年齡32～87歲，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為U、C 2組，每組30人。 U組：采用傳統(tǒng)觸脈定位結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺置管；C組：采用傳統(tǒng)觸脈盲探法穿刺置管。記錄2組患者定位及準(zhǔn)備時(shí)間、置管成功時(shí)間、一次成功率、總成功率、穿刺次數(shù)、失敗率及血腫并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與傳統(tǒng)觸脈定位法相比，傳統(tǒng)觸脈定位結(jié)合超聲引導(dǎo)法置管成功時(shí)間顯著縮短(P<0.01)，一次成功率顯著提高(P<0.01)，穿刺次數(shù)顯著減少(P<0.01)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)與觸脈結(jié)合下行橈動脈穿刺置管，穿刺時(shí)間短，一次成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠。

超聲引導(dǎo)；橈動脈穿刺

為了在橈動脈穿刺置管中減少創(chuàng)傷、增加安全度、提高成功率，超聲引導(dǎo)下行橈動脈穿刺置管操作已逐漸成為麻醉業(yè)界的趨勢[1]。由于傳統(tǒng)觸脈盲探法行橈動脈穿刺置管存在一定的失敗率和并發(fā)癥，本研究對比了傳統(tǒng)觸脈定位結(jié)合超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管和傳統(tǒng)觸脈盲探法行橈動脈穿刺置管的優(yōu)缺點(diǎn)，給臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期需行橈動脈穿刺置管測壓的手術(shù)病人60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級I或II級，男46例，女14例，年齡32～87歲，體質(zhì)量45～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙；有局部皮膚破損、感染；Allen試驗(yàn)陽性。用數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為U、C 2組，每組30例。 U組：傳統(tǒng)觸脈定位結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺置管，C組：傳統(tǒng)觸脈盲探法穿刺置管。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較(例，x±s)

注：U組：傳統(tǒng)觸脈定位結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺置管組，C組：傳統(tǒng)觸脈盲探法穿刺置管組；ASA：美國麻醉師協(xié)會

1.2 儀器及耗材準(zhǔn)備 采用Sonosite S-Nerve便攜式超聲儀，高頻探頭HFL38頻率6～13 MHz，探頭前端涂上耦合劑，外套無菌手套，用手套邊緣的皮筋扎緊，確保前端無菌，確保手套與探頭前端耦合劑涂抹均勻并排除氣泡。使用德國貝朗20號一次性使用的動靜脈留置針。

1.3 操作方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)，采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)：給予咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、芬太尼0.001～0.002 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、琥珀膽堿1.5～2.0 mg/kg，誘導(dǎo)插管后維庫溴銨0.1 mg/kg，持續(xù)吸入1.5%～3%的七氟醚，維持MAC 0.7～0.8， 瑞芬太尼0.002～0.010 mg·kg-1·h-1，并間斷給予維庫溴銨和芬太尼維持，生命體征穩(wěn)定后行橈動脈穿刺置管。左側(cè)或右側(cè)上肢外展90°，手腕下放置1袋500 ml軟袋液體，用繃帶在手掌處將手與擱手架扎起固定。(1)U組操作方法：于腕部橈骨莖突水平觸得橈動脈搏動后，使用記號筆在皮膚上劃線定位橈動脈走形約1 cm。用碘伏消毒腕部皮膚后，左手將超聲探頭中點(diǎn)置于劃線上，探頭長軸與劃線垂直，取手腕橈骨莖突平面的橫截面超聲影像?？梢姌飩?cè)表淺位置圓形搏動液性暗區(qū)，按壓后管腔可變小，但仍可見搏動，多普勒超聲顯示紅色搏動影像，確定為橈動脈后將其置于超聲顯示器圖像水平中點(diǎn)。在不丟失動脈圖像的情況下將探頭旋轉(zhuǎn)90°，得到橈動脈腕部高點(diǎn)影像后向近心端平移1.5～2.0 cm，保持探頭始終垂直于皮膚，得到手腕長軸橈動脈影像，可見搏動管狀液性暗區(qū)，多普勒超聲下為紅色搏動血流。確定為橈動脈后，采用平面內(nèi)手法進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)盡量貼近探頭，與皮膚角度呈45°，進(jìn)針方向指向近心端，調(diào)整穿刺針在最佳橈動脈長軸平面內(nèi)。當(dāng)超聲顯示針尖進(jìn)入血管腔時(shí)，觀察穿刺針是否有回血，見持續(xù)回血后減小角度15°～30°，由協(xié)助護(hù)士固定保持針芯位置后進(jìn)套管，順利置管后后退拔除針芯。如果置管不順，套管回位后，長軸尋找穿刺針前端，調(diào)整穿刺針方向到平面內(nèi)，再行置管。(2)C組操作方法：操作者左手在患者橈骨莖突平面腕部橈側(cè)觸得橈動脈搏動后，消毒腕部，右手持針在搏動最強(qiáng)處45°進(jìn)針，見回血流暢后減小穿刺針與腕部的角度15°～30°，進(jìn)套管，順利置管后拔針芯。如果置管不順，退套管，調(diào)整穿刺針方向，再行穿刺。所有操作均由同一名高年資麻醉醫(yī)生完成，計(jì)時(shí)和協(xié)助由同一名護(hù)士完成。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄2組患者的定位及準(zhǔn)備時(shí)間(U組為觸脈劃線時(shí)間+探頭準(zhǔn)備時(shí)間+消毒時(shí)間，C組為觸脈定位時(shí)間+消毒時(shí)間)、置管成功時(shí)間(從穿刺進(jìn)針開始計(jì)時(shí)到置管成功的時(shí)間)、一次成功率(U組同一平面內(nèi)一個(gè)方向?yàn)?次；C組進(jìn)針一個(gè)方向?yàn)?次)、總成功率、穿刺次數(shù)、失敗率(穿刺時(shí)間超過20 min，改用其他位點(diǎn)穿刺)、血腫發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者穿刺情況比較 與C組相比，U組的定位及準(zhǔn)備時(shí)間顯著延長(P<0.01)。U組置管成功時(shí)間顯著短于C組(P<0.01)。成功率方面，U組一次成功率為56.7%，顯著高于C組的23.0%(P<0.01)；總成功率分別為96.7%和90.0%，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。U組穿刺次數(shù)低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組失敗率及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組共4例穿刺失敗后，均采用觸脈與超聲引導(dǎo)相結(jié)合行另一側(cè)橈動脈穿刺置管完成置管。見表2。

3 討論

橈動脈穿刺置管術(shù)是臨床麻醉學(xué)的基本操作技能，在血流動力學(xué)監(jiān)測、血?dú)夥治?、血液透析、?jīng)橈動脈途徑介入治療等方面發(fā)揮著重要的作用。普通的傳統(tǒng)盲探法經(jīng)常發(fā)生反復(fù)穿刺、穿刺失敗現(xiàn)象，其成功率不高。患者腕部脂肪多少、脈搏強(qiáng)弱、橈動脈粗細(xì)、麻醉醫(yī)師對搏動的感知度、穿刺過程的不可見性等因素都會影響到定位的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響穿刺耗費(fèi)的時(shí)間和成功率。

表2 2組患者穿刺情況比較(每組n=30)

注：U組：傳統(tǒng)觸脈定位結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺置管，C組：傳統(tǒng)觸脈盲探法穿刺置管

近年來，隨著專為麻醉醫(yī)生設(shè)計(jì)的便攜式超聲儀的面世，超聲可視化技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各項(xiàng)麻醉操作，包括外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、全麻氣管插管、深靜脈穿刺置管等[2-5]。經(jīng)驗(yàn)式、盲探式的操作正在向可視引導(dǎo)下的麻醉操作過渡，各種方法技巧被廣泛研究應(yīng)用于超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)。王愛忠等[6]將自制扇形穿刺針引導(dǎo)器固定于超聲探頭長軸平面內(nèi)，使超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯更易完成。Tusi BC[7]將激光發(fā)生裝置安裝在超聲探頭長軸平面，用激光束在皮膚上的投影引導(dǎo)穿刺，提高了超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯時(shí)穿刺針的可視性。權(quán)哲峰[8]比較了超聲引導(dǎo)下長軸平面內(nèi)與短軸平面外分別應(yīng)用于橈動脈穿刺，發(fā)現(xiàn)長軸方法定位時(shí)間長，但首次穿刺成功率高于短軸方法。筆者認(rèn)為如何將顯示器所見與操作完美結(jié)合，又快又好地完成各項(xiàng)操作是各種研究的共同目標(biāo)。

本研究采取傳統(tǒng)觸脈初步定位結(jié)合超聲長短軸精確定位后超聲引導(dǎo)的方法行橈動脈穿刺置管，與傳統(tǒng)觸脈盲探法比較，發(fā)現(xiàn)從置管成功時(shí)間、一次成功率、穿刺次數(shù)這3個(gè)方面超聲引導(dǎo)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)盲探組。分析原因?yàn)椋?1)觸脈劃線后縮短了超聲定位橈動脈的時(shí)間，特別在探頭移位后，劃線起到引導(dǎo)超聲快速再次定位的作用；(2)對于直徑僅1.3～3.6 mm(平均2.4 mm)[9]的橈動脈，通過雙重定位的方法，大大提高了定位和進(jìn)針的準(zhǔn)確度；(3)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，一改以往觸脈穿刺的盲目性，方向調(diào)整可視， 明顯減少了穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間。

與既往研究[10-12]不同，在本研究中，傳統(tǒng)觸脈定位結(jié)合超聲引導(dǎo)組與傳統(tǒng)觸脈盲探組穿刺總的成功率、失敗率和血腫發(fā)生率沒有顯著差異。產(chǎn)生這樣結(jié)果的原因應(yīng)該是：(1)本研究選擇的患者為成人ASA I或II級，患者情況穩(wěn)定，且都選擇麻醉誘導(dǎo)后患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行橈動脈穿刺，穿刺條件明顯好于危重患者和嬰幼兒。(2)本研究由具有20年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)生操作，其觸脈穿刺技術(shù)成熟穩(wěn)定。如果為低年資醫(yī)生操作的話，傳統(tǒng)觸脈盲探組的成功率可能會下降，并發(fā)癥和血腫發(fā)生率也可能會上升，2組比較可能出現(xiàn)差異。

作為一名麻醉醫(yī)生，要熟練地將超聲圖像與穿刺操作相結(jié)合，將超聲引導(dǎo)使用得得心應(yīng)手，除了要熟悉超聲的特性，勤于練習(xí)。還要注意以下事項(xiàng)：(1)明確穿刺過程，定位橈動脈，尋找穿刺點(diǎn)，調(diào)整穿刺針至橈動脈長軸平面反復(fù)的過程；(2)保持足夠耐心，操作細(xì)致，操作中超聲探頭與穿刺針調(diào)整幅度均不宜過大、過快；(3)始終保持穿刺針和探頭在一個(gè)平面內(nèi)(定位時(shí)及穿刺過程中探頭與皮膚盡量垂直，穿刺針在此垂直的平面內(nèi)調(diào)整)；(4)對于經(jīng)常發(fā)生的探頭滑移丟失圖像情況，可通過觸脈劃線引導(dǎo)超聲快速再次定位。

雖然使用超聲引導(dǎo)會輕微增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 便攜式超聲儀會占用寶貴的手術(shù)室空間，麻醉醫(yī)生穿刺前需要花費(fèi)準(zhǔn)備和定位的時(shí)間，要能達(dá)到熟練操作前期需要對麻醉醫(yī)生進(jìn)行一段時(shí)間的超聲培訓(xùn)，但是少量的經(jīng)濟(jì)代價(jià)和麻醉醫(yī)生的付出換來的是快速地穿刺、明顯增高的成功率及減少的穿刺次數(shù)，這些都是可視化技術(shù)的優(yōu)勢。

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(本文編輯：甘輝亮、邊冬冬)

Application of ultrasonography-guided technique combined with pulse-touching in radial artery puncture cannulation

ShengRuifang,XiaJianhua

(DepartmentofAnesthesiology,No. 411Hospital,CPLA,Shanghai200081,China)

Objective To evaluate the clinical effects of ultrasonography-guided technique combined with pulse-touching in radial artery puncture cannulation.Methods Sixty elective surgical patients with an age from 32 to 87 years old with ASA I or II grade were equally divided into groups U and C, each consisting of 30 patients. For the patients of group U, radial artery puncture cannulation was performed by using ultrasonography-guided technique combined with conventional pulse-touching positioning, and for the patients of group C, pulse-touching positioning was applied in radial artery puncture cannulation. Various data, such as ultrasonography positioning and preparation time, cannulation time, first-try success rate, total success rate, the number of punctures, failure rate and rate of hematoma were recorded in the whole process.Results Cannulation time of group U was significantly shortened as compared with that of group C(P<0.01), and first-try success rate of group U was also significantly increased(P<0.01), while the number of punctures was significantly reduced(P<0.01). Conclusion In radial artery puncture cannulation, ultrasonography-guided technique combined with pulse-touching had the features of short puncture time, higher first-try success rate, lower rate of complications, good safety and reliability.

Ultrasonography guidance; Radial artery puncture cannulation

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院麻醉科

R445.1

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.009

2016-10-21)