曾希銀，王 璨，王永強

·臨床醫(yī)學·

·短篇論著·

不同黏度骨水泥治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效對比

曾希銀，王 璨，王永強

骨質疏松性椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體成形術；高黏度骨水泥；低黏度骨水泥

骨質疏松癥(osteoporosis, OP)是一種最常見的代謝性骨病，主要表現(xiàn)為骨量減少、骨強度減弱、骨脆性增加以及骨組織顯微結構退化。骨質疏松癥最嚴重的并發(fā)癥是骨質疏松性骨折，而脊柱所含松質骨比較豐富，極易因輕微暴力導致骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)。OVCF病情嚴重時可導致脊柱畸形且患者自覺持續(xù)疼痛，嚴重影響老年患者的生活質量。目前經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)以其侵入性小、止痛療效顯著的優(yōu)勢在臨床上廣泛推廣[1-3]。

隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，PVP在國內外已普遍應用于治療OVCF。但骨水泥滲漏、鄰近椎體激發(fā)骨折等并發(fā)癥也常出現(xiàn)。不斷地手術實踐中發(fā)現(xiàn)掌握骨水泥注入時機和控制骨水泥黏度正日益成為避免骨水泥滲漏的重要因素[4]。低黏度骨水泥黏稠度小、流動性大，易導致骨水泥滲漏；高黏度骨水泥黏稠度大、流動性小，能夠在壓力泵的推注下實現(xiàn)良好的填充效果。盡管有研究表明高黏度骨水泥也存在較少的滲漏現(xiàn)象[5]，但其長期臨床療效是否優(yōu)于低黏度骨水泥尚缺乏有效的臨床資料支持。本研究通過對比高黏度骨水泥與低黏度骨水泥行PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效，比較其療效及骨水泥滲漏情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年6月我院收治的OVCF患者78例作為研究對象，其中男37例，女41例；年齡58～82歲，平均年齡(71.47±10.12)歲。按治療方法將研究對象分為高黏度組與低黏度組，每組各39例。高黏度骨水泥組中男18例，女21例，年齡59～82歲，平均(72.04±9.73)歲；低黏度骨水泥組中男19例，女20例，年齡58～80歲，平均(70.06±10.81)歲。所有患者胸椎或腰椎棘突處壓痛或叩擊痛明顯，高黏度骨水泥組有42節(jié)傷椎：T102節(jié)，T115節(jié)，L125節(jié)，L24節(jié)，L36節(jié)；低黏度骨水泥組有47節(jié)傷椎：T103節(jié)，T117節(jié)，L122節(jié)，L25節(jié)，L34節(jié)，L41節(jié)。2組均行PVP術，且所有手術為同一組醫(yī)師完成。納入標準：(1)經(jīng)雙能X線骨密度測定，確診為骨質疏松癥；(2)無神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，影像學證實為單椎體新鮮骨質疏松性壓縮骨折；(3)明確胸腰背部疼痛為OVCF導致；(4)均采用保守治療無效；(5)患者均簽署入組知情同意書。排除標準：(1)陳舊性骨折患者；(2)椎管內有游離骨片患者；(3)椎體存在結核、化膿等感染性病變患者；(4)脊柱局部或全部感染患者；(5)存在任何其他手術禁忌的患者。

1.2 方法 (1)手術方法：患者取俯臥位并調整腰橋，用C型臂X線機透視明確傷椎椎弓根體表具體位置并標記。常規(guī)消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌洞巾，局部麻醉。于C型臂X線機透視下，采用高黏度骨水泥或低黏度骨水泥椎體成形術專用穿刺針經(jīng)傷椎椎弓根從后外側進入傷椎椎體前中部(前中1/3處)。對于椎弓根影不清楚患者可采用椎弓根旁入路或單側入路，雙向透視確認到達傷椎椎體1/3處。使用專用的骨水泥攪拌器調配骨水泥黏度，將骨水泥調配至拉絲狀態(tài)，一般高黏度骨水泥從開始混合到注射的時間為30 s，低黏度骨水泥為4～8 min，時間主要依手術室環(huán)境溫度而定。采用特制液壓推進泵及專用骨水泥注射器于側位C型臂X線機透視下注入低黏度骨水泥，待其固化后，移除穿刺針；高黏度骨水泥于注射結束后即可移除穿刺針，注射過程未出現(xiàn)骨水泥凝固現(xiàn)象。手術結術后穿刺點均予小敷貼包扎。(2)術后治療：術后給予常規(guī)抗骨質疏松治療，口服阿法骨化醇搭配鈣爾奇D(阿法骨化醇0.5 μg/次，1次/d；鈣爾奇D 600 mg/次，1次/d)，同時口服唑來膦酸 70 mg/次，1次/周。術后第2天即可在腰圍保護下下地做負重訓練。

1.3 評估指標 (1)影像學評估。分別于術前、術后3 d、術后6個月及術后3年在正、側位X線片上觀察：①傷椎椎體高度：傷椎椎體前緣或中部高度占正常椎體前緣或中部高度的百分比；②傷椎后凸角度：側位X線片上測得椎體上終板與下終板垂線的交角；③新發(fā)骨折情況：通過MRI判斷隨訪期間新發(fā)骨折情況。術后3年評估骨水泥滲漏，X線片結合三維CT判定以骨水泥超出椎體邊界為骨水泥滲漏。(2)手術療效評定。分別于術前、術后3 d、術后6個月及術后3年評價。具體評價：①腰背部疼痛：疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)；②腰背部功能：Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術資料比較 2組患者手術時間、骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術資料比較(x±s)

2.2 2組患者手術前后椎體高度、傷椎后凸角度及骨水泥滲漏情況比較 2組患者術后的椎體前部高度、椎體中部高度、傷椎后凸角度與同組術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者同期(術前或術后不同時間點)的椎體前部高度、椎體中部高度、傷椎后凸角度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組的骨水泥滲漏比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術前后椎體高度、傷椎后凸角度及骨水泥滲漏情況比較(x±s)

表3 2組各時間點VAS和ODI評分比較(x±s，各組n=39)

注：與術前比較aP<0.01；VAS：疼痛視覺模擬評分，ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

2.3 2組患者手術前后VAS和ODI評分比較 2組患者的VAS評分和ODI評分術后各時間點與本組術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組同期(術前或術后各時間點)的VAS評分和ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外隨訪至術后3年，均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)骨折鄰近節(jié)段的新發(fā)骨折。見表3。

3 討論

骨質疏松椎體壓縮性骨折的患病群體一般是老年患者，老年患者身體機能減弱、活動鍛煉減少、營養(yǎng)吸收差、肺功能減弱而容易導致術后并發(fā)癥多，其發(fā)病率和死亡率較高[6]。目前作為微創(chuàng)脊柱外科領域技術的PVP因其創(chuàng)傷小、手術時間短、術后并發(fā)癥少而得到醫(yī)師和患者的青睞，其疼痛緩解率可達70%～95%[7]。隨著該手術技術的日趨成熟，骨水泥的黏度特性成為導致術后并發(fā)癥的重要因素。多項研究表明骨水泥滲漏與骨水泥的黏度有很大關系[8]。Georgy等[9]研究發(fā)現(xiàn)相較于低黏度骨水泥，高黏度骨水泥具有更低的術后滲漏率。后來也有研究證實高黏度骨水泥PVP降低了骨水泥滲漏率，增加了手術安全性[10-11]。本研究中發(fā)現(xiàn)高黏度骨水泥滲漏率明顯低于低黏度骨水泥(P<0.01)，表明高黏度骨水泥行PVP手術有效降低了骨水泥滲漏率，這與前人的研究結果一致。但是本研究中高黏度骨水泥PVP的術后滲漏率為25.64%，明顯低于之前的研究[12]。這可能是由于本研究中使用了X線片結合三維CT成像共同判斷骨水泥滲漏而使得判斷的準確性大大提高，其優(yōu)于單獨使用X線片或三維CT成像的觀察判斷。因此X線片聯(lián)合三維CT成像判斷骨水泥滲漏情況值得在臨床上推廣應用。

除了骨水泥的黏度，骨水泥的注入量也是一個備受爭議的問題。有研究認為骨水泥滲漏率與骨水泥用量密切相關[13]。骨水泥注射量增加，相應的滲漏風險也隨之增加。目前對于骨水泥的最佳注射量還沒有足夠的臨床證據(jù)，本研究中高黏度骨水泥組平均注入量為(4.2±0.9)ml，明顯低于之前研究中的用量[14]。但是長期來看，高黏度骨水泥的滲漏率(25.64%)在臨床上處在一個較低的水平，且長期觀察療效更佳。筆者試圖找到一個骨水泥注射量的臨界值，既能保持較低的骨水泥滲漏率、較好的臨床療效，同時又能縮短手術時間，減輕患者的痛苦。鑒于高黏度骨水泥行PVP手術的滲漏率更低、手術時間更短，且考慮到OVCF的患病群體主要是老年患者，耐受性差。因此尋找骨水泥注射量的臨界值這一設想的摸索可以集中在高黏度骨水泥行PVP手術中進行。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，應用高黏度骨水泥和低黏度骨水泥行PVP手術都可以明顯緩解患者疼痛，有著相似的臨床療效。但高黏度骨水泥的滲漏率更低，可有效提高術后的安全性，且手術時間短。因此建議對于年齡大的OVCF患者，高黏度骨水泥行PVP手術可作為首選治療方式。

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(本文編輯：甘輝亮、邊冬冬)

629000 四川 遂寧，四川省遂寧市第一人民醫(yī)院骨科

R683.2

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.026

2017-01-06)