伍方佩 胡小平

·病例報(bào)告·

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皮膚型竇性組織細(xì)胞增生癥一例

伍方佩 胡小平

臨床資料 患者，女，33歲。因右面部紅色斑塊、結(jié)節(jié)伴瘙癢、脫屑3個月就診。3個月前患者右面頰部因蚊蟲叮咬后出現(xiàn)單個黃豆大丘疹，伴紅腫、瘙癢，未予處理，后丘疹逐漸增大，伴鱗屑，瘙癢加重。遂至我院皮膚科就診。皮膚科檢查：右面頰部單個鵝蛋大類圓形腫塊，其上有數(shù)個米粒大丘疹，質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，界線清楚，伴有黃色滲出液，邊界可見少量鱗屑，無糜爛潰瘍，有輕度按壓痛。體格檢查：全身系統(tǒng)檢查無異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，診斷為蟲咬皮炎并感染，給予百多邦軟膏外用。1周后復(fù)診，患者右面部腫塊較前增大1/3，質(zhì)韌，邊界清，其上可見粟粒至黃豆大丘疹，上覆少量鱗屑。組織病理示：真皮內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，淋巴組織增生。特殊染色：PAS(-)，抗酸(-)，六胺銀(-)，病理排除非分枝結(jié)核桿菌，提示為毛囊炎。因考慮真菌感染可能，給予口服伊曲康唑200 mg/d治療2周。2周后復(fù)診，患者右面頰部的腫塊較前增大。遂重新閱讀病理切片考慮為：竇性組織細(xì)胞增生癥，行免疫組化檢查示： CD68(+)、S-100散在(+)、CD34(-)、CD1a(-)。鏡下見鱗狀上皮細(xì)胞分化尚好，真皮內(nèi)見多量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，散在嗜酸粒細(xì)胞浸潤，并見胞漿淺染，核大，形狀不規(guī)則有異型細(xì)胞，可見組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，偶見核分裂相。結(jié)合患者臨床癥狀及病理免疫組化結(jié)果，考慮為竇性組織細(xì)胞增生癥?；颊唧w重60 kg，給予潑尼松30 mg日1次口服。定期隨診。

圖1 右面部可見鵝蛋大類圓形腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚，其上數(shù)個大小不等的黃色丘疹

圖2 真皮層可見團(tuán)塊狀致密淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞的吞噬現(xiàn)象(HE,×100) 圖3 CD68 陽性(免疫組化，×40) 圖4 S-100散在陽性(免疫組化，×40)

討論 基于臨床和組織病理，診斷為皮膚型竇性組織細(xì)胞增生癥，予口服糖皮質(zhì)激素，隨訪。

伴有巨大淋巴結(jié)的竇性組織細(xì)胞增生癥是在1969由Rosai和Dorfman首次發(fā)現(xiàn)，因此命名為Rosai-Dorfman 病(RDD)，又稱為SHML。臨床常見于10～20歲，也見于成年人，主要發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，有發(fā)熱性疾病，多克隆高球蛋白血癥，白細(xì)胞增多，貧血，血沉增快。SHML分成兩個類型：(1)皮膚型：無痛、無發(fā)熱，高丙種球蛋白血癥；(2)淋巴結(jié)型；淋巴結(jié)腫大，伴或不伴系統(tǒng)性癥狀[1]。43%的患者是發(fā)生淋巴結(jié)外的，淋巴結(jié)外病變主要表現(xiàn)在眼睛和眼附屬器、頭頸部、上呼吸道、皮膚和皮下組織，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其他還包括胃腸道、唾液腺、泌尿生殖道、甲狀腺、胸部、睪丸。大多數(shù)的病例是良性自限性的過程，可以不用治療而復(fù)原，也可能不會恢復(fù)。一些病例呈進(jìn)行性發(fā)展并出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥和器官衰竭。如果累及腎臟、肺、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差[2]。其中10%的病人有皮膚損害，3%的疾病僅限于皮膚[2,3]。單純發(fā)生于皮膚而不伴有淋巴結(jié)增大的稱為皮膚竇性組織細(xì)胞增生癥(Cutaneous Rosai-Dorfman disease)較罕見。單純的皮膚型通常表現(xiàn)為紅斑、棕黃色丘疹、浸潤性斑塊、散發(fā)的結(jié)節(jié)[4]?？删窒抟部刹ドⅲ冒l(fā)部位是軀干、頭、頸、四肢末端[5]。從臨床皮疹看，本病應(yīng)與銀屑病、痤瘡、結(jié)節(jié)病、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥、皮膚淋巴細(xì)胞瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥相鑒別。

Rosai-Dorfman病病因不清，大部分為零散的病例，也有偶爾聚集發(fā)生，這提示疾病與基因、感染因素相關(guān)。因?yàn)椴≡顔魏思?xì)胞增加和一些病例中自身免疫性抗體的增加，也有人認(rèn)為這種疾病與機(jī)體反應(yīng)性障礙有關(guān)。EB病毒、HHV6可能是感染RDD的病原體，一些其他的病原體，比如帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、布魯氏菌、克雷伯桿菌也曾有報(bào)道[6]。組織病理示：真皮上部可見灶性炎細(xì)胞浸潤。在大的結(jié)節(jié)皮損，浸潤可累及整個真皮和皮下淺部，浸潤細(xì)胞主要為核空、胞質(zhì)淡嗜酸性的單個核的組織細(xì)胞，有時也可見雙核或多核組織細(xì)胞。有的似上皮樣細(xì)胞，有的胞質(zhì)呈泡沫狀，偶見Touton巨細(xì)胞。約一半病例見吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象[7]。免疫組化染色S-100(+)，CD68(+)和CD1a(-)。

治療方法有很多，例如糖皮質(zhì)激素、化療、放療、阿維a、手術(shù)，冷凍、干擾素等不同的治療效果。因本病是良性自限性疾病，可以完全恢復(fù)，也可能持續(xù)很長時間，曾報(bào)道最長持續(xù)17年。如沒有癥狀或系統(tǒng)性病例沒有必要給予過分干預(yù)。如果是局部皮損并呈進(jìn)行性惡化而無其他系統(tǒng)性疾病可以選擇手術(shù)治療，手術(shù)能達(dá)到長期的緩解，因此被認(rèn)為是解決局部疾病最好的方法[8]。腰背部、臀部的散在結(jié)節(jié)建議給予局部切除，國內(nèi)報(bào)道的兩個病例，給予患者局部切除后，隨訪未復(fù)發(fā)[9,10]。

本例患者中年女性，皮損單發(fā)于右側(cè)面部，起病時表現(xiàn)為丘疹，后逐漸增大，直徑達(dá)4 cm左右，無發(fā)熱、全身淺表淋巴腫大，無其他系統(tǒng)性疾病。組織病理可見胞漿淺染，核大，形狀不規(guī)則有異型細(xì)胞，可見空泡狀多核的組織細(xì)胞，并可見組織細(xì)胞內(nèi)含有淋巴細(xì)胞(吞噬現(xiàn)象)。特殊染色S-100(+)，CD68(+)，同國內(nèi)報(bào)道的病例組織病理及免疫組化的結(jié)果相似，符合CRDD診斷要求。本病雖具有自限性和良性病變的特性，但是患者皮損在面部，并且不斷向周圍正常皮膚擴(kuò)展，有報(bào)道面部CRDD使用阿維A、曲尼司特治療半月，皮損較前縮小[11]。本案例因考慮本疾病與局部免疫相關(guān)，嘗試給予甲潑尼龍每公斤體重0.5 mg口服，不考慮冷凍、手術(shù)等物理治療方案，半月后皮損明顯縮小。繼續(xù)隨診監(jiān)測病情變化。

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(收稿：2015-03-03 修回：2015-03-23)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科，518000