李 琴，李春花，萬(wàn)雪莉，李端芳，余 膂，宋 莎

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037）

·綜 述·

不同皮膚準(zhǔn)備方法對(duì)擇期手術(shù)患者影響的M eta分析

李 琴，李春花，萬(wàn)雪莉，李端芳，余 膂，宋 莎

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037）

擇期手術(shù)；皮膚準(zhǔn)備；切口感染；Meta分析

切口感染是院內(nèi)感染的重要組成部分，一旦發(fā)生將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、增加患者痛苦、加大護(hù)理難度，為了減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率，外科手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備成為必要。術(shù)前手術(shù)區(qū)剃毛備皮自20世紀(jì)20年代開(kāi)始作為護(hù)理常規(guī)一直沿用至今，然而隨著對(duì)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方法的研究日益增多，術(shù)前剃毛減少術(shù)后切口感染的觀點(diǎn)受到質(zhì)疑。1971年Seropian等［1］首次對(duì)這種備皮方法提出了質(zhì)疑，此后不剃毛備皮能否增加手術(shù)切口的感染成為研究熱點(diǎn)。術(shù)前剃毛的確容易破壞皮膚的完整性、破壞皮膚的保護(hù)作用，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造機(jī)會(huì)，但是否會(huì)增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)尚有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者針對(duì)此展開(kāi)了理論研究和實(shí)踐探討，得出的結(jié)論不一。文章通過(guò)對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入文獻(xiàn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；②研究對(duì)象：所有探討術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方式（包括清潔、剪毛、脫毛劑脫毛）對(duì)切口影響的公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，不限語(yǔ)種；③干預(yù)措施：觀察組為只清潔或必要時(shí)剪去術(shù)野毛發(fā)，或使用脫毛劑脫毛；對(duì)照組為采用傳統(tǒng)剃毛方式備皮，干刮和濕刮均可。④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為切口感染發(fā)生率，次要指標(biāo)為切口非甲級(jí)愈合率、患者滿意度。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①僅摘要；②個(gè)案報(bào)道；③觀察組與對(duì)照組感染數(shù)為0的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④試驗(yàn)對(duì)象為動(dòng)物的研究。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），檢索時(shí)限為自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2016年3月，所有檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞：“shave”or“clip”or“depilate”or“hair and remove”and“infection”or“postoperative complications”；中文檢索詞：“剃毛”或“脫毛劑”或 “剪毛”或“去除毛發(fā)”，“感染”或“切口感染”或“并發(fā)癥”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索后文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立初篩，并對(duì)納入的文獻(xiàn)閱讀全文后再次進(jìn)行篩選。如有分歧，則通過(guò)討論或研究小組集體仲裁解決。根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表，由1名研究者提取相關(guān)資料，并由第2名研究者進(jìn)行復(fù)核。提取內(nèi)容包括研究設(shè)計(jì)、研究地點(diǎn)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)評(píng)定時(shí)間及結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成。采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0提供的偏倚分析評(píng)估工具［2］評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)7個(gè)試驗(yàn)特征：隨機(jī)方法、分配隱藏、干預(yù)者與參與者盲法、結(jié)果測(cè)量者盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性報(bào)道和其他偏倚。納入的研究結(jié)果如果全部符合上述標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果發(fā)生各種偏倚可能性最小，規(guī)定其質(zhì)量等級(jí)為“A”級(jí)；如果部分符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度，其質(zhì)量等級(jí)為“B”級(jí)；完全不符合，發(fā)生偏倚可能性最高，定為“C”級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。提取的數(shù)據(jù)均為二分類資料，效應(yīng)量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，如果某指標(biāo)的95%CI與等效線（RR）相交，則認(rèn)為觀察組與對(duì)照組在該結(jié)局指標(biāo)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究結(jié)果間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2＜50%可以認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對(duì)各研究進(jìn)行Meta分析；如P＜0.1，I2＞50%認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，如兩組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找尋異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，采用描述性分析。當(dāng)納入研究數(shù)量大于10時(shí)，采用漏斗圖評(píng)價(jià)納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共獲取文獻(xiàn)986篇，采用endNote軟件排除重復(fù)題錄177條，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，通過(guò)對(duì)文題和摘要的初篩排除文獻(xiàn)672篇；經(jīng)逐篇閱讀初篩文獻(xiàn)全文后，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)排除65篇，進(jìn)一步閱讀全文后，排除數(shù)據(jù)不可用文獻(xiàn)59篇，最終納入13篇文獻(xiàn)進(jìn)入分析。

2.2 納入研究的基本特征 所納入的13篇文獻(xiàn)全部為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中英文文獻(xiàn)4篇，中文文獻(xiàn)9篇，合計(jì)樣本量7 182例，觀察組3 587例，對(duì)照組3 595例。見(jiàn)表1。1項(xiàng)研究［14］涉及剪毛與剃毛，1項(xiàng)研究［7］涉及脫毛劑脫毛與剃毛，11項(xiàng)研究涉及清潔毛發(fā)與剃毛。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量 此次研究共納入15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有 12項(xiàng)研究［3，5-9，11-15］介紹了隨機(jī)分組方法，2項(xiàng)研究［4，10］未說(shuō)明隨機(jī)分配方法；15項(xiàng)研究均未報(bào)告隱匿分組過(guò)程及盲法，7篇文獻(xiàn)［3，5-7，9，10，13］有完整數(shù)據(jù)報(bào)告。10項(xiàng)研究文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“B”［1-9，13］，3項(xiàng)研究質(zhì)量為“C”［10-12］，提示納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量欠佳，見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 不同備皮方法對(duì)患者切口感染發(fā)生率的影響13項(xiàng)研究報(bào)告了剃毛與不剃毛兩種備皮方式的術(shù)后切口感染率，其中1篇［14］對(duì)剪毛與剃毛進(jìn)行了比較，1篇［7］對(duì)使用脫毛劑脫毛與剃毛的比較，其余11

篇均是清潔備皮與剃毛的比較。研究納入總樣本量為

7 182例，其中觀察組3 587例，發(fā)生切口感染43例；對(duì)照組3 595例，發(fā)生切口感染57例。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.83，I2＝0%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR＝0.77，95%可信區(qū)間0.51～1.15，Z＝1.30，P＝0.19，森林圖（見(jiàn)圖 1）中合并比值比的95%可信區(qū)間與等效線相交，提示不剃毛組與剃毛組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前不剃毛與剃毛對(duì)減少術(shù)后切口感染率并無(wú)區(qū)別。

圖1 不同備皮方法對(duì)擇期手術(shù)患者切口感染發(fā)生率影響的森林圖

2.4.2 是否剃毛備皮對(duì)切口非甲級(jí)愈合率的影響

有 3項(xiàng)研究［7，9，12］報(bào)告了剃毛與不剃毛兩種備皮方式的術(shù)后切口甲級(jí)愈合率，其中1篇［7］是采用脫毛劑脫毛與剃毛備皮的比較，2篇［9，12］是清潔與剃毛備皮的比較。圖2分析結(jié)果顯示，總樣本量為2 491例，其中觀察組1 211例，非甲級(jí)愈合4例；對(duì)照組1 280例，非甲級(jí)愈合14例。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.78，I2＝0%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR＝0.30，95%可信區(qū)間 0.10～0.92，Z＝2.10，P＝0.04，提示不剃毛組與剃毛組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。森林圖（見(jiàn)圖2）中合并比值比的95%可信區(qū)間橫線落在了無(wú)效線的左側(cè)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不剃毛備皮可以提高切口甲級(jí)愈合率。

2.4.3 不剃毛備皮對(duì)患者滿意度的影響 有5項(xiàng)研究［8，10，12-15］報(bào)告了不剃毛與剃毛兩種備皮方式對(duì)患者滿意度的影響，其中3篇有完整的數(shù)據(jù)報(bào)告，圖3分析結(jié)果顯示，總樣本量為530例，其中觀察組265例，患者滿意為257例；對(duì)照組265例，患者滿意為168例。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.16，I2＝45%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR＝0.05，95%可信區(qū)間0.02～0.11，Z＝7.85，P＜0.00001，提示不剃毛組與剃毛組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。森林圖（見(jiàn)圖3）中合并比值比的95%可信區(qū)間橫線落在了無(wú)效線的左側(cè)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不剃毛備皮可以提高患者滿意度。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)“切口感染發(fā)生率”指標(biāo)納入文獻(xiàn)繪制漏斗圖（見(jiàn)圖4）進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)，結(jié)果顯示部分不對(duì)稱，提示納入研究的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。采用比較不同模型所得效應(yīng)量間差異的方法進(jìn)行敏感性分析，并比較剔除每項(xiàng)研究后總效應(yīng)量變化，Meta分析顯示，合并結(jié)果無(wú)本質(zhì)性改變，提示研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖2 不同備皮方法對(duì)切口甲級(jí)愈合率影響的森林圖

圖3 不同備皮方法對(duì)患者滿意度影響的森林圖

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 結(jié)果分析 通過(guò)對(duì)納入的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出：術(shù)前采用傳統(tǒng)去除術(shù)野毛發(fā)和不去除毛發(fā)的方式備皮對(duì)切口感染發(fā)生率并無(wú)顯著影響。這與Tanner等［16］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致；而國(guó)內(nèi)應(yīng)燕萍等［17］關(guān)于術(shù)前剃毛與否對(duì)術(shù)后切口感染影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)則得出“清潔組備皮的術(shù)后感染率要低于剃毛備皮組”的結(jié)論，與本次研究結(jié)論不一致。分析其原因，可能與護(hù)理人員整體操作技術(shù)的提高、清潔備皮的應(yīng)用、文章檢索范圍、檢索的時(shí)限、納入的樣本量多少以及納入的文獻(xiàn)差異等因素有關(guān)。雖然此次系統(tǒng)評(píng)價(jià)未得到“不去除術(shù)野毛發(fā)組的術(shù)后切口感染率要低于剃毛組”的證據(jù)，但從節(jié)約人力成本來(lái)說(shuō)，采取清潔備皮的方式更可取，患者也更愿意接受。

3.2 本評(píng)價(jià)的局限性 Meta分析要得到真實(shí)可靠的結(jié)論需要對(duì)當(dāng)前所有的相關(guān)文獻(xiàn)研究進(jìn)行系統(tǒng)、綜合、定量分析，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，存在一定的主觀性和局限性。此外，納入文獻(xiàn)語(yǔ)種也僅限于漢語(yǔ)和英語(yǔ)，對(duì)日、韓、德、法等語(yǔ)種的文獻(xiàn)未進(jìn)行查閱，并且缺乏試驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量文獻(xiàn)和未發(fā)表陰性結(jié)果的研究，因此結(jié)論的真實(shí)性有待進(jìn)一步依托多中心、大樣本、更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)得以呈現(xiàn)。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入文獻(xiàn)全部未使用分配隱藏以及盲法，只有2個(gè)研究［7，9］詳細(xì)說(shuō)明了樣本量的估算，其余均未說(shuō)明，這對(duì)結(jié)果的精確性有一定的影響；此外，納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果也存在一定的爭(zhēng)議，共同點(diǎn)是，不剃毛備皮不會(huì)增加感染率，但對(duì)于是否能減少感染率，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不一，此次系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有待今后開(kāi)展基于規(guī)范化、科學(xué)化設(shè)計(jì)的研究，以更全面、系統(tǒng)、客觀地進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.6

A

1009-8399（2017）04-0068-04

2016-06-13

李 琴（1983—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

李春花（1973—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理工作。