王旖磊， 胡 雁

（復旦大學護理學院，上海 200032）

循證護理能力組成探討的質性研究

王旖磊， 胡 雁

（復旦大學護理學院，上海 200032）

目的 探討循證護理能力組成，為構建循證護理能力框架提供參考和依據(jù)。方法采用質性研究方法于2014年12月—2015年1月對11名曾開展或正在開展循證護理實踐研究的專家進行面對面、半結構式深入訪談，對資料進行整理、分析、歸類、對照和提煉主題。結果循證護理能力可由8個能力主題構成，包括護理問題識別能力、文獻檢索及評鑒能力、文獻結果匯總能力、證據(jù)傳播能力、證據(jù)應用情景評估能力、團隊構建及協(xié)作能力、循證護理方案實施能力及證據(jù)應用效果評價能力。結論基于專家訪談的循證護理能力組成探討可為建立科學、完整的循證護理能力指標體系提供研究基礎。

循證護理；能力組成；質性研究

循證護理（evidence-based nursing，EBN）是目前護理學科發(fā)展過程中受到護理人員關注的熱點領域，它的出現(xiàn)對提高護理實踐的科學性和有效性有著深遠而積極的意義［1］。在全球范圍內，培養(yǎng)具備循證護理能力的高素質護理人才、建設以人才為核心的循證護理實踐團隊已成為國內外學科研究和臨床發(fā)展的重點方向。該研究采用質性研究方法對11名循證護理專家進行深入訪談，旨在探討循證護理能力的內涵及組成，為進一步構建循證護理能力框架及指標體系提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的取樣法，于2014年12月—2015年1月選取開展過或正在開展循證護理實踐研究的專家進行訪談。納入標準：①熟悉循證護理及循證實踐過程；②我國循證領域專家或接受過循證護理實踐培訓并有循證護理實踐經歷的護理教師、護理研究者及臨床資深護士；③自愿參加本次訪談。此次研究中，“接受過循證護理培訓”具體指參與過54學時以上的循證課程、澳大利亞JBI循證護理中心證據(jù)應用項目或接受過其他循證機構36學時以上的循證培訓等；具有循證護理實踐經歷者要求從事循證護理研究、在臨床開展過或正在開展循證護理實踐項目、證據(jù)應用項目等。樣本量根據(jù)充分性和信息飽和性原則決定［2］。充分性指能充分反映被訪談者所在地點和人群范圍情況；信息飽和性指訪談者聽到了相同的重復信息，不能再獲得新信息。研究在訪談到第11名對象后資料達到飽和。11名訪談對象均為女性，包括護理教師4名、臨床護理管理者名3名、護士長2名、總帶教1名、病區(qū)帶教1名，涵蓋了臨床基層人員、臨床護理管理者、護理教師等不同崗位的護理專業(yè)人員。其中，4名對象為高級職稱，所有對象均獲得本科及以上學歷，7名對象獲得博士學歷或博士在讀。所訪對象均開展過或正在開展循證護理實踐項目，涉及重癥、兒科、婦產科、腫瘤等多個護理領域。訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質性研究方法，對受訪對象開展面對面、半結構式深入訪談。選擇單獨、安靜、合適的訪談空間，在訪談開始前告知訪談對象研究目的和研究方法，并簽署訪談知情同意書，訪談時間持續(xù)30～60 min。在了解研究對象一般資料后，以“請介紹一下您的循證護理實踐課題并談談您是如何推進它的”為始，請研究對象進行闡述。根據(jù)受訪對象的回答，逐漸深入詢問。訪談提綱包括：在您推進循證護理實踐過程中，主要分為哪些步驟進行？各步驟中您覺得哪些能力是必備的？作為一名護理管理者和教育者，您希望您的護士或護生在接受了循證護理培訓或參與了循證護理實踐項目后具備哪些能力？在訪談的整個過程中，研究人員及時對不確切的觀點進行確認，隨時觀察受訪對象的語言、神態(tài)、行為等，并現(xiàn)場記錄。

1.2.2 資料分析方法 在訪談后的72 h內將訪談錄音逐字轉錄為文本資料，并對現(xiàn)場記錄進行整理，將資料返還訪談對象處進行確認。由訪談者及1名課題組成員獨立仔細閱讀文本資料，析取出具有重要意義的單元，分別對反復出現(xiàn)的單元進行編碼、匯總、分類，經核對討論后形成范疇并發(fā)展成為主題［2］。

1.2.3 質量控制方法 研究者本人參加護理研究課程及循證護理課程學習，系統(tǒng)接受質性研究培訓，熟悉質性訪談各步驟；在研究開展前，已充分閱讀與訪談內容相關文獻，具備一定循證能力基礎。且研究者所在課題組多年從事循證護理研究，具備較好研究基礎及研究資源。此次訪談過程中，不向研究對象施加任何壓力或干預措施，不以自己的觀點影響被訪者的認知。訪談時，選擇安靜、安全、環(huán)境適宜的訪談地點。訪談結束后，72 h內將錄音資料和情境記錄轉化為書面資料。將轉錄后的文字資料返回研究對象處，確認信息的真實性和正確性。資料分析階段，由課題組兩名研究人員獨立進行析取、編碼、匯總、分類，經課題組詳細討論后確定主題。

2 結果

通過對相關訪談資料的分析，提煉出8個方面的循證護理能力，具體如下。

2.1 護理問題識別能力 提出結構化護理問題是循證護理的第一步［3］。部分訪談對象重點強調護理人員具備一定的質疑意識十分重要，這樣才能夠對現(xiàn)有護理常規(guī)及護理程序中不夠合理之處提出問題，才能激發(fā)并更好地推進循證護理實踐。P3：“護士不能局限于護理常規(guī)，要有一個反思的能力，比如說‘這個常規(guī)對不對？’循證是需要具備質疑常規(guī)的意識的?！盤4：“作為一個護理管理者，我希望我的護士在接受循證護理培訓后能夠具備發(fā)現(xiàn)問題的能力，發(fā)現(xiàn)問題是主要的，現(xiàn)在的困惑就是看不到問題，都停留在完成平日的工作（層面）。”

2.2 文獻檢索及評鑒能力 護理人員需具備一定的檢索知識、檢索技能及檢索策略，通過系統(tǒng)檢索可獲取問題相關的最新、最佳證據(jù)資源。P2：“在證據(jù)生成過程中，必須全面、系統(tǒng)地檢索文獻，該能力是需要培養(yǎng)和鍛煉的。要評價循證護理能力，必須評價護士的文獻檢索能力?！盤3：“在將最佳證據(jù)運用至臨床實踐（的）過程中，護士是否知道要去檢索文獻以及是否知曉如何查找呢？”絕大多數(shù)受訪對象都提到應對檢索到的文獻進行嚴格的質量評鑒，在評鑒過程中應充分融入臨床思維。P5：“當查到了文獻之后，要去做文獻的評價，即具備評判的能力，在評判的基礎上去掌握證據(jù)是否可行、是否有質量、能否為臨床所用，這就加入了臨床思維。”P6：“在具體（推進循證護理實踐）操作時，我花了更多的力氣和心思去查找更多的文獻并進行評價，評價時需要融入專業(yè)判斷?！比欢莆瘴墨I檢索及評鑒能力，護士不但要接受系統(tǒng)的培訓，還應反復進行檢索及評鑒練習。因此，醫(yī)院方面應為護士提供健全的證據(jù)資源庫［4］。P10：“最大困境在于缺乏文獻資源，護士得不到系統(tǒng)的培訓，缺乏實踐機會。”

2.3 文獻結果匯總能力 在循證護理中，可對文獻結果進行提取，并按照一定的方法形成系統(tǒng)評價、Meta分析、Meta整合等。部分受訪對象提到在推進循證護理實踐的前期階段，他們通過這些方法對文獻進行提煉，并充分融入專業(yè)判斷。P5：“在做循證（研究）的過程中，護士需要具備證據(jù)的整合能力。在對文獻進行整合的過程中，要依照臨床的情景進行。對所查到的文獻要能夠進行篩選、進行提煉，這就是整合的過程?！盤8：“在做我的課題時，有一個問題就是要對別人的文獻進行評價、歸類，花大量時間閱讀和整理文獻，做成系統(tǒng)評價?！贝蟛糠质茉L對象在提及該能力時顯示出擔憂，表示臨床一線護士普遍缺乏該項能力。未進行系統(tǒng)培訓或護士本身學歷受限成為其所面臨的挑戰(zhàn)［5］。P11：“若護士的學歷在本科及以上且學過護理科研或循證護理，她的能力會比較好，而低學歷的護士，她的能力就會比較差。況且，臨床一線護士不太有機會去完成這個過程，因此普遍缺乏這個能力?！?/p>

2.4 證據(jù)傳播能力 并不是所有的文獻證據(jù)均可被臨床采納，部分受訪對象在描述推進循證護理實踐的過程中著重提到，需根據(jù)臨床經驗和專業(yè)判斷將一些文獻證據(jù)轉化為更易被臨床護理人員理解的形式，如證據(jù)摘要或最佳實踐信息冊等。P2：“我們有各種各樣的方法使得證據(jù)便于臨床護士理解和接受，例如形成最佳實踐信息冊、證據(jù)摘要、護理流程等，便于臨床護士去實施?！盤6：“我已經形成了證據(jù)傳播工具，這個工具的初稿是我自己構思的，然后再拿去臨床進行討論及補充，以評估它的可行性、適宜性以及如何去開展?！倍陂_展證據(jù)應用前，需深入評估臨床護理人員對證據(jù)的需求，并通過易為實踐者所接受的途徑開展循證護理培訓，以最大限度傳播證據(jù)內容。P2：“證據(jù)的傳播不僅僅局限于形式，還包括通過會議、電話、宣傳冊等對相關人員進行培訓?！盤7：“在證據(jù)應用前，我召開過多次護士的培訓會?！?/p>

2.5 證據(jù)應用情景評估能力 在應用證據(jù)時，所有受訪對象都迫切表示需動態(tài)評估證據(jù)應用環(huán)境，包括患者、醫(yī)院及政策3個層面，以保證循證實踐的順利推進。P2：“在將證據(jù)引入臨床時，要對臨床情景進行評估，評估該證據(jù)是不是臨床大環(huán)境所需要的，能不能為臨床所接受、證據(jù)應用的促進因素有哪些等?！盤5：“我覺得動態(tài)評估能力非常重要，需要在證據(jù)應用時評估人力、資源調配、障礙因素等。無論是管理者還是護士，都應當具備這樣的能力。”

2.6 團隊構建及協(xié)作能力 所有受訪對象都表明循證護理團隊可有效推進證據(jù)在臨床上的轉化。理想的團隊模式是：核心成員具備一定的領導力，團隊成員間能有效溝通。P1：“覺得做循證好比滾環(huán)，希望能有一個人來帶領一個團隊，下面再去發(fā)展一個團隊，其中研究者應當起到一個引領的作用?！盤2：“做循證護理，需要有一個團隊領袖，他的領導力很重要?！盤4：“我覺得團隊協(xié)調和溝通能力也很重要。比如作為一名普通護士，你想做成這個項目，需要與護士長或護理部領導進行溝通和協(xié)調，能否得到她們的支持非常要緊。”

2.7 循證護理實踐方案實施能力 從證據(jù)傳播到證據(jù)應用，需構建完整的循證護理實踐方案。其中，根據(jù)證據(jù)內容將之設計成易為臨床護理人員接受并使用的護理實踐流程、評估工具、質量標準等是方案中的關鍵點。P5：“由于我有臨床背景，因此在證據(jù)應用時，我知道該構建怎樣一個工具來方便臨床護士使用。我將證據(jù)轉化為了護理流程，且用了護理程序的方式，這是因為我們的護士已經習慣了做這樣一個流程并且也熟悉護理程序?！辈糠质茉L對象表示，在證據(jù)應用過程中還需通過監(jiān)測各環(huán)節(jié)以保證證據(jù)應用質量和證據(jù)應用的持續(xù)性。P6：“現(xiàn)在想來，在具體的實施過程中，就如何保證實施質量是很大的問題，關鍵在于護士有否切實地去做了。因此，我們需要加強監(jiān)督，但如何監(jiān)督又是一個大問題?！盤8：“我在證據(jù)應用的實施階段考慮要做質量控制，通過不定期地去檢查或（指導）護士長檢查來保證護士的執(zhí)行力。”

2.8 證據(jù)應用效果評價能力 Ilic、陳進等都曾提到循證能力應包含評價能力［6-7］。大部分受訪對象也表示，應根據(jù)證據(jù)應用情況對效果展開全面而系統(tǒng)的評價。P5：“在后期，我們要考慮如何維持證據(jù)的應用以及如何評價證據(jù)應用效果的問題。當證據(jù)納入系統(tǒng)后，才是真正的轉化。”P7：“根據(jù)證據(jù)應用的實際情況，我對評價的內容進行了調整?！?/p>

3 討論

3.1 探討循證護理能力組成的意義 循證護理作為一種科學的工作方法和護理觀念，已在世界上許多國家得到應用，近年來也受到我國護理學界的關注［8］。2010年，美國護理學會在白皮書“Nursing：Scope and Standards of Practice”再版時，再次強調了循證護理實踐在高級護理常規(guī)中的重要性，認為證據(jù)是驅動高級護理實踐發(fā)展的基礎［9］。在我國，學位辦［2011］34號文件［10］將“循證護理”納入護理碩士專業(yè)學位課程設置中，并在“護理碩士專業(yè)學位基本要求（2013征求意見稿）”中指出，專業(yè)學位護理學碩士應當具有批判性思維能力，掌握最佳研究證據(jù)，通過科學思維及研究解決實踐問題。我國學者也倡導，應通過開展循證護理培訓，培養(yǎng)一批具備循證護理能力的臨床護理人才［11］?；仡檱鴥韧庋C能力相關研究后發(fā)現(xiàn)，主要存在以下問題：①框架內容尚未真正聚焦“能力”一詞，常通過態(tài)度、知識、信念、障礙等單維度側面反映能力組成；②常不能完整覆蓋循證護理實踐所有步驟，如重視前期“知識整合”環(huán)節(jié)，忽略循證護理中情景評估的重要意義；③多數(shù)循證能力組成類研究來自國外，較少開展針對我國國情的能力研究。據(jù)此，為明確循證護理能力組成，積極推進循證護理實踐在我國的發(fā)展，此次研究旨在通過質性訪談的方式對循證護理能力構成進行初步探討，嘗試構建符合我國國情的循證護理能力組成，以期為培養(yǎng)臨床循證護理學科人才提供研究基礎。

3.2 初步構建循證護理能力框架 在循證醫(yī)學領域，循證醫(yī)學小組的概念曾于1992年提出［12］，開展循證醫(yī)學需要臨床人員具備新的能力，如精確定義患者問題、有效的文獻檢索和文獻評價、選擇最佳證據(jù)和實踐模式、與同伴討論以及將證據(jù)應用于患者等。在循證護理領域，本研究由整合的能力觀出發(fā)，將能力定義為勝任一定職位或工作角色所必需的知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合［13］。2005年，Pearson等最早提出JBI循證衛(wèi)生保健模式并于2016年進行更新［11，14］，認為循證實踐過程包括以下4個步驟：證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播和證據(jù)應用。以該模式為指導，結合訪談結果及對能力的認知，循證護理能力框架又可初步分為4個部分：①證據(jù)生成能力。包括護理問題識別能力、證據(jù)檢索能力、證據(jù)評鑒能力；②證據(jù)整合能力。主要為文獻結果匯總能力，即能對文獻結果進行提取和整理，并撰寫系統(tǒng)評價、Meta分析或Meta整合等；③證據(jù)傳播能力。包含形成證據(jù)傳播工具和實施循證護理培訓兩個方面；④證據(jù)應用能力。也是受訪對象最為重視的一部分，包含證據(jù)應用情景評估能力、團隊構建及協(xié)作能力、循證護理方案實施能力及證據(jù)應用效果評價能力。

3.3 評價護士循證護理能力水平 近年來，全球范圍內對于循證護理實踐日益重視，護理專業(yè)人員開始不斷尋求教育改革策略，以幫助護士及護生提高批判性思維能力和科研能力，以進一步理解循證護理的重要性和實踐方法［15］。相比于國外，我國循證護理實踐教育尚處于起步階段，還未有效、廣泛地應用于護理教學的各方面，具備循證護理能力的高素質人才稀缺［16］。根據(jù)訪談結果，建設以人才為核心的護理團隊可有效促進循證護理實踐。因此，在現(xiàn)階段，我國亟須通過開展針對護士及護生的培訓課程、講座、實踐項目等，以促進循證護理能力的培養(yǎng)，提高整體水平。從循證醫(yī)學開始，開發(fā)評價工具就是循證學科研究中不可缺少的一部分，對于促進循證學科發(fā)展起到了重要的作用。Shaneyfelt等［17］呼吁，應構建更多用于評估個體循證實踐能力的評價工具，并使覆蓋人群擴大至醫(yī)療領域的其他人員例如護士。因此，現(xiàn)階段也亟須開發(fā)一些適合我國國情的評價工具，以有效評價護士的循證護理能力。根據(jù)此次研究結果，循證護理過程主要包含8個能力主題，基于此構建評價量表可較完整地評價護士或護生的循證護理能力水平，為設計合理的培訓方案、選拔高素質循證護理人才提供參考。

4 小結

通過訪談發(fā)現(xiàn)，順利開展循證護理實踐項目要求護理人員具備較高的循證護理能力水平和綜合素養(yǎng)?；趯＜以L談的循證護理能力組成探討可以幫助建立更為科學、完整的循證護理能力框架和指標體系，為培養(yǎng)循證護理專門人才、有效評價循證護理能力水平等提供理論支持和依據(jù)。

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（本文編輯：裴 艷）

Qualitative research on com petency com position of evidence-based nursing

（School of Nursing，F(xiàn)udan University，Shanghai200032，China）

WANG Yi-lei，HU Yan

ObjectiveTo explore the competency composition of evidence-based nursing，and to provide the reference and basis for building the framework.MethodsEleven experts who had carried out evidence-based nursing practice research participated in this interview from December 2014 to January 2015.And then the themes were extracted.ResultsEvidence-based nursing competency was constituted by eight capacity themes，including nursing problem recognition ability，literature retrieval and evaluation ability，literature summary ability，evidence transmission ability，situational assessment ability，collaboration ability，implementation ability and evaluation ability.ConclusionInvestigation on the competency composition of evidence-based nursing based on expert interview could provide the foundation for developing scientific Evidence-based Nursing Competence Index System.

Evidence-based nursing；Competency composition；Qualitative research

R47

A

1009-8399（2017）04-0017-05

2015-10-26

王旖磊（1990—），女，碩士在讀，研究方向為循證護理。

胡 雁（1967—），女，教授，博士，主要從事腫瘤護理、循證護理研究及護理教育等。

復旦大學護理科研基金重點項目（FNF201402）。