吳俊梅，周興梅，朱 瀛，邢 紅，方 芳

（1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.優(yōu)仕美地醫(yī)療，上海 201204）

綜合ICU患者不同PICC置管方式發(fā)生導管異位情況分析

吳俊梅1，2，周興梅1，朱 瀛1，邢 紅1，方 芳1

（1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.優(yōu)仕美地醫(yī)療，上海 201204）

PICC導管；導管異位；原因

建立持續(xù)可靠的中心靜脈通路是救治危重患者的有力措施之一。近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管技術(shù)得到日益廣泛的應用。PICC是一種從外周靜脈穿刺并將導管尖端置入上腔靜脈的靜脈穿刺置管技術(shù)［1］，現(xiàn)已成為危重患者搶救及大手術(shù)后患者營養(yǎng)支持的重要輔助治療手段［2］。通過PICC導管，藥物可直接輸入血液流速快、血流量大的中心靜脈，避免了長期輸液或輸注高濃度、強刺激性藥物所致的血管損害，可減輕患者痛苦，保證治療的順利進行［3］。然而置管過程中，PICC導管可能未進入上腔靜脈而發(fā)生異位，成為置管失敗的常見原因。文章比較了采用盲穿法置管與增加超聲引導及脈沖干預的置管方法后，兩組導管尖端異位的發(fā)生情況，旨在為提高重癥患者PICC置管成功率提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年11月—2013年12月于上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室接受床旁局麻下PICC置管的危重癥患者512例，排除置管側(cè)肢體有外傷史、手術(shù)史、放療史者。以2011年11月—2012年11月接受傳統(tǒng)盲穿置管的265例患者為對照組，其中男170例，女 95例；年齡 18～91歲，平均年齡（54.64±13.82）歲；神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者185例，胸腹部重癥患者47例，呼吸道重癥患者18例，血液病重癥15例；APACHE II評分15～37，平均21.24分。以2012年12月—2013年12月實施PICC置管的247例患者為觀察組，包括男169例，女78例，年齡21～86歲，平均年齡（55.66±12.57）歲；神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者 161例，胸腹部重癥患者58例，呼吸道重癥患者22例，血液病重癥6例；APACHE II評分15～45，平均21.84分。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有參加研究的患者均知情同意。兩組患者性別、年齡、疾病種類、病情危重程度、穿刺部位、血管、導管比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 兩組患者均采用美國巴德公司生產(chǎn)的Groshong PICC導管，型號4 Fr，導管長度60 cm，管腔容積0.33 mL。兩組置管流程比較詳見表2，具體置管方法如下。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)盲穿置管法。操作者靜脈盲穿成功后，置入PICC導管，待導管置入20 cm時，由助手協(xié)助患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)動頭部，下頜緊貼肩膀或按壓鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處，繼續(xù)置管至所需位置。

1.2.2 觀察組 置管過程中采用超聲引導聯(lián)合脈沖式?jīng)_管、送管的方式干預導管走行。具體操作如下：操作者選擇改良型塞丁格技術(shù)或B超引導技術(shù)行靜脈穿刺，穿刺成功后送入導管，置入20 cm時，助手協(xié)助將B超探頭置于頸內(nèi)靜脈體表處（即下頜角與鎖骨中線的交點），輕壓探頭使頸內(nèi)靜脈變扁平，操作者一邊用無菌生理鹽水脈沖沖管，一邊緩慢送管至預測長度，助手協(xié)助放松B超探頭，與操作者共同判斷導管有無誤入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)置管至所需位置并妥善固定。

1.3 觀察指標 比較兩組患者置管后導管尖端異位的發(fā)生率。PICC置管后30 min內(nèi)完成X線導管尖端定位攝影。導管尖端位于T5下緣至T8上緣為正常位置。若導管折返至頸內(nèi)靜脈或者折返至鎖骨下靜脈均視為導管尖端異位；若導管尖端未達T5上緣或者超出T8下緣則均視為導管過淺或過深。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2或確切概率法，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較 （例）

表2 兩組PICC置管流程比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC導管尖端異位發(fā)生情況比較 觀察組患者PICC導管尖端異位發(fā)生率明顯低于對照組，見表3。

2.2 兩組患者PICC導管異位情況比較 不同置管部位導管異位發(fā)生率由高到低以此為：頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈，見表4。

表3 兩組患者PICC導管尖端異位發(fā)生情況比較

表4 兩組患者PICC導管異位情況比較

3 討論

PICC置管發(fā)生異位的情況大致有以下幾種：導管誤入頸內(nèi)靜脈、在腋下靜脈發(fā)生返折、在鎖骨下靜脈發(fā)生返折、導管插入深度不夠、導管插入過深至右心房等［4］。頸內(nèi)靜脈異位是置管過程和帶管過程中較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～60%。

3.1 PICC導管尖端異位原因分析

3.1.1 穿刺人員因素 2011年11月—2012年11月PICC置管操作者均為醫(yī)院IVteam成員，接受盲穿置管培訓，并獲得上海市護理學會頒發(fā)的PICC置管證書；置管時均選擇肘部彈性好、粗直血管進行操作；操作者均未接受規(guī)范的改良型塞丁格穿刺技術(shù)培訓；測量置管深度可能有誤差，容易導致送管過深。

3.1.2 患者因素 重癥監(jiān)護室患者存在意識障礙、口插管呼吸機輔助通氣、氣管切開、血液動力學不穩(wěn)定等情況，增加了操作者置管難度，使助手協(xié)助轉(zhuǎn)頭或按壓鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處難度增加。

3.1.3 血管因素 結(jié)果顯示，選擇不同靜脈穿刺時，導管異位發(fā)生率略有不同，異位發(fā)生情況由多到少依次為：頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈。且選擇肘部靜脈置管時，導管異位發(fā)生率大于肘上靜脈穿刺。

3.1.4 其他 觀察組247例患者中，出現(xiàn)導管異位6例，均為鎖骨端反折，主要原因是B超無法觀察到鎖骨下靜脈與上腔靜脈夾角處，無法阻止導管尖端在鎖骨端鎖骨端返折，有待通過改進送管方式，進一步降低PICC導管置管尖端異位發(fā)生率。

3.2 B超引導與脈沖沖管聯(lián)合干預措施對防止PICC導管尖端異位的可行性分析 文獻報道，通過B超顯影和使用防止導管異位方法（如頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)）可以減少甚至避免導管誤入頸內(nèi)靜脈；穿刺時可通過抬高穿刺側(cè)肢體、用手壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈等，以減少與頸部的角度、提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。盲穿時，通過轉(zhuǎn)動患者頭部雖然可以減少靜脈夾角，但PICC異位的現(xiàn)象仍時有發(fā)生。其中，大多誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈。有學者提出，PICC操作時可囑患者手臂自然放平，即使下頜部貼近肩部，同樣可使導管尖端位于上腔靜脈右心房入口處［5］。陳莎等［4］研究認為，PICC置管過程中采用生理鹽水脈沖式推注法有助于判斷PICC導管是否異位，從而提高PICC置管一次成功率。劉趙梅等［6］將經(jīng)驗分享法應用于PICC置管提高置管成功率。朱利波［7］提出穿刺置管時若阻力大，可將生理鹽水注入來緩解置管困難，也可以變換患者的體位來達到同一目的。張雪花等［8］認為，PICC置入異位與靜脈選擇、患者局部血管解剖變異、患者配合及術(shù)者的綜合水平有關(guān)。何佩儀等［9］指出，超聲引導結(jié)合塞丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)能提高置管成功率。

3.3 兩組置管方式導管異位情況比較 結(jié)果顯示，接受傳統(tǒng)盲穿法實施PICC置管的265例患者中，發(fā)生導管異位58例，占21.89%；其中，頸內(nèi)靜脈異位46例、鎖骨端返折5例、誤入心臟7例。觀察組247例患者中，發(fā)生導管異位6例，占2.43%，均為鎖骨端返折，與之前比較，導管尖端異位發(fā)生率下降19.46%?？梢姡ㄟ^超聲引導聯(lián)合脈沖式?jīng)_管、送管的干預方式可顯著降低危重癥患者PICC導管置管尖端異位發(fā)生率。

4 小結(jié)

危重癥患者存在意識障礙、口插管呼吸機輔助通氣或氣管切開等情況，難以通過傳統(tǒng)置管方式將PICC導管送入上腔靜脈右心房入口處（X線定位標準：T5下至T8上位置），通過改良置管流程，采用超聲引導穿刺聯(lián)合脈沖式?jīng)_管、送管方式干預導管走行，可有效降低PICC導管置管尖端異位發(fā)生率，提高危重癥患者PICC置管成功率。

［1］尹華華.深靜脈置管的運用及護理進展［J］.護理學雜志，1999，14（5）：290-291.

［2］陳偉芬，朱華，趙秀英，等.乳腺癌患者化療期間不同靜脈輸液途徑的選擇與血管保護的關(guān)系［J］.護士進修雜志，2006，21（2）：105-107.

［3］卞雅萍.22例老年患者PICC置管的維護［J］.醫(yī)學信息（上旬刊），2011，24（3）：1397-1398.

［4］陳莎，聞曲，鮑愛琴，等.超聲引導下PICC置管術(shù)中脈沖式推注生理鹽水判斷頸內(nèi)靜脈異位［J］.護理學雜志，2012，27（7）：59-60.

［5］吳克琴.老年危重患者PICC穿刺方法改進［J］.現(xiàn)代護理，2007，13（18）：1752.

［6］劉趙梅，韓圓，陳林敏，等.經(jīng)驗分享法在PICC置管術(shù)前健康教育中的應用［J］.當代護士（中旬刊），2013，（11）：181-183.

［7］朱利波.PICC置管術(shù)失敗8例原因分析及護理對策［J］.齊魯護理雜志，2013，19（16）：77-78.

［8］張雪花，周晶.三向瓣膜式PICC置管術(shù)中導管置入異位的觀察與護理［J］.護理研究，2010，24（21）：1904-1905.

［9］何佩儀，柳建華，劉麗蘭，等.超聲引導聯(lián)合塞丁格技術(shù)在PICC置管術(shù)中的應用［J］.現(xiàn)代臨床護理，2014，13（11）：27-30.

（本文編輯：裴 艷）

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1009-8399（2017）04-0052-04

2015-08-27

吳俊梅（1974—），女，主管護師，大專，主要從事重癥監(jiān)護護理工作。