劉進(jìn)衡，王妍亭，易 斌，高 原，陳安平，張勝龍

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

引流管側(cè)孔不同數(shù)目在直徑≥10 cm肝囊腫行腹腔鏡開窗引流術(shù)的效果評價(jià)

劉進(jìn)衡，王妍亭，易 斌，高 原，陳安平，張勝龍

目的 在直徑≥10 cm的肝囊腫行腹腔鏡開窗引流術(shù)后殘腔內(nèi)放置不同側(cè)孔數(shù)目的引流管，評價(jià)其引流效果。方法 行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)63例患者，其中術(shù)后留置腹腔引流管常規(guī)組21例選取3個(gè)側(cè)孔，其余根據(jù)側(cè)孔數(shù)目分為少孔組(2孔)21例與多孔組(5孔以上)21例，比較3組患者術(shù)后總引流量、第1次退管時(shí)間、第1次退管后引流量、帶管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 3組手術(shù)患者均無中轉(zhuǎn)開腹，常規(guī)組術(shù)后引流量多于多孔組和少孔組(P<0.05)，而多孔組則多于少孔組(P<0.05)。常規(guī)組第1次退管時(shí)間短于多孔組和少孔組(P<0.05)，少孔組要多于多孔組(P<0.05)。常規(guī)組第1次退管后引流量少于其他2組(P<0.05)，而多空組則比少孔組少(P<0.05)。常規(guī)組的帶管時(shí)間短于其他2組(P<0.05)，而多孔組引流時(shí)間也明顯短于少孔組(P<0.05)。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)中，引流管側(cè)孔數(shù)量選擇適當(dāng)，可以達(dá)到最佳的引流效果。

引流管側(cè)孔數(shù)目；肝囊腫；腹腔鏡手術(shù)

肝單純性囊腫在臨床十分常見，絕大多數(shù)患者在行彩超檢查時(shí)即可確診。在腹腔鏡手術(shù)中肝臟表淺位置的小囊腫較常見，給予囊腫行開窗即可，大部分小囊腫可以隨訪，但是對于單純性囊腫存在癥狀或者并發(fā)癥時(shí)，則必須給予治療[1]。而對于單房且直徑較大(≥10 cm)的肝囊腫，首選治療方式為腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)[2-3]。對于術(shù)后囊腫內(nèi)留置腹腔引流管，不同的術(shù)者選擇修剪不同的引流管側(cè)孔，而手術(shù)引流對于患者術(shù)后病情的恢復(fù)尤其重要，本研究的目的是當(dāng)圍手術(shù)期條件大致相同的情況下，在患者行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)后殘腔內(nèi)放置不同側(cè)孔數(shù)目的引流管，評價(jià)其在囊腫直徑≥10 cm的肝囊腫腹腔鏡引流術(shù)后的引流效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前彩超、CT或MRI明確診斷為肝囊腫，囊腫直徑≥10 cm，呈單房性、非寄生蟲性，且囊腫未與膽道相通，位置表淺，愿意接受腹腔鏡手術(shù)的患者。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇2013年5月至2016年5月在我科室行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)患者63例，其中男14例，女49例，年齡36～65歲。伴有消化道癥狀者及感上腹部不適18例，伴有總膽紅素輕度增高12例，肝功能異常9例，伴有膽囊結(jié)石18例。將所有患者隨機(jī)分為3組：常規(guī)組、少孔組、多孔組，每組各21例。各組手術(shù)患者性別、年齡、囊腫位置、大小及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2015035)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 3組患者均由同組醫(yī)師采用腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)，患者全麻后，取頭高腳低、側(cè)傾位。根據(jù)囊腫在左右半肝位置選取Trocar位置。進(jìn)腹后，探查囊腫位置，在囊壁最薄部分用電鉤切開小口，吸引器進(jìn)入小口吸取囊液，等囊腫縮小，囊壁張力降低，再通過吸引器注入無水乙醇處理殘余囊壁，沖洗后將腔內(nèi)液體吸凈，再給予盡可能多地切除囊壁，給予囊腫開窗并吸引囊液。并嚴(yán)格處理囊腫壁周圍出血。因囊腫直徑均≥10 cm，為防止術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)，囊腫殘壁內(nèi)行大網(wǎng)膜填塞[2-3]，囊壁周圍放置防粘止血膜，常規(guī)囊腫腔內(nèi)放置腹腔引流管。對于多發(fā)囊腫，其余小囊腫給予開窗引流，直徑≥10 cm的大囊腫按照前述處理方式。

表1 各組行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)患者圍手術(shù)期基本資料

1.3 引流管處理 3組患者均采用同質(zhì)同型乳膠引流管。腹腔引流管均在手術(shù)前，由筆者統(tǒng)一制作，標(biāo)準(zhǔn)為長度30 cm，引流管直徑1.2 cm，端孔修剪為弧形，每個(gè)側(cè)孔直徑選0.4 cm[4],兩側(cè)側(cè)孔第一個(gè)側(cè)孔分別距離端孔1 cm、2.5 cm，每個(gè)側(cè)孔之間的距離為1.5 cm，一側(cè)側(cè)孔對側(cè)管壁無側(cè)孔，兩側(cè)側(cè)孔須位于同一水平面，修剪側(cè)孔時(shí)，引流管對折橫軸與縱軸須垂直，常規(guī)組選取為3孔，見圖1；其余根據(jù)側(cè)孔數(shù)目分為少孔組(2孔)與多孔組(5孔以上)。引流管擺放于開窗后囊腫殘腔內(nèi)，3組引流管孔均須在殘腔內(nèi)，根據(jù)囊腫所在左右肝側(cè)不同，引流管從右側(cè)腋前線內(nèi)、外2 cm皮膚維持穿出固定，外接引流袋。術(shù)后引流管液體少于10 mL后給予退管1.5～2 cm，若24 h有液體流出給予繼續(xù)帶管，24 h液體少于10 mL后再給予退管1.5～2 cm，復(fù)查CT未見肝囊腫手術(shù)區(qū)積液(圖2)，液體量小于5 mL后8 h拔出。

a：引流管修剪側(cè)孔前對折方式；b：常規(guī)組3孔側(cè)面2孔對齊方式；c：常規(guī)組3孔側(cè)面分布方式

圖1 行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)常規(guī)組引流管修剪情況

a：術(shù)前肝囊腫大小及位置；b：術(shù)后引流效果及引流管位置

圖2 腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)前CT表現(xiàn)及術(shù)后復(fù)查CT顯示治療效果情況對比

1.4 評價(jià)指標(biāo) 觀察及記錄3組患者術(shù)后總引流量、第1次退管時(shí)間、第1次退管后引流量、帶管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

3組手術(shù)患者無中轉(zhuǎn)開腹。常規(guī)組術(shù)后引流量多于多孔組和少孔組(P<0.05)，而多孔組則多于少孔組(P<0.05)。常規(guī)組第1次退管時(shí)間短于多孔組和少孔組(P<0.05)，少孔組多于多孔組(P<0.05)。常規(guī)組第1次退管后引流量少于其他2組(P<0.05)，而多孔組則少于少孔組(P<0.05)。常規(guī)組的帶管時(shí)間短于其他2組(P<0.05)，說明常規(guī)組引流效果好于其他2組，而多孔組引流時(shí)間明顯短于少孔組(P<0.05)。見表2。3組手術(shù)患者無術(shù)后出血及死亡，無膽管損傷。少孔組有2例患者帶管出院，術(shù)后1個(gè)月引流液無后門診拔出。多孔組術(shù)后有1例腸梗阻，給予保守治療痊愈。常規(guī)組有1例術(shù)后胸腔少量積液，給予保守治療后痊愈。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別n術(shù)后總引流量(mL)第1次退管時(shí)間(d)第1次退管后引流量(mL)帶管時(shí)間(d)常規(guī)組21461 1±16 82 1±0 515 5±5 24 1±0 5少孔組21374 8±15 0?#7 6±7 6?#62 1±14 9?#9 6±7 6?#多孔組21402 9±25 1?3 1±0 9?27 1±10 6?5 1±0 9?與常規(guī)組比較，?P<0 05；與多孔組比較，#P<0 05

3 討 論

目前對于肝囊腫的治療包括超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流同期硬化劑注射、開腹或腹腔鏡開窗引流、囊腫切除、囊腫腸道吻合等[1]。但穿刺引流復(fù)發(fā)率較高[5-7]，開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)較慢[8-9]。自從腹腔鏡普及以來，對肝囊腫首選腹腔鏡手術(shù)已被廣大同行認(rèn)可。對手術(shù)方式的研究也大部分集中于腹腔鏡，如腹腔鏡去頂減壓術(shù)或腹腔鏡開窗引流大網(wǎng)膜填塞等，也取得非常不錯(cuò)的療效[2-3，10]。而在腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)，對于引流管材質(zhì)的選擇，如何置管，以及引流管側(cè)孔數(shù)目的選擇，則鮮有研究。本研究主要針對于腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)后放置引流管后，評價(jià)選擇不同數(shù)目引流管孔時(shí)的引流效果。

手術(shù)引流在外科的發(fā)展歷史悠久，外科手術(shù)后，術(shù)后區(qū)域會存在不同程度的滲液，因此腹腔引流對于外科手術(shù)顯得尤其重要[11]。對于腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)而言，因囊腫術(shù)后殘存囊壁上皮細(xì)胞易繼續(xù)分泌囊液積聚，若殘余囊腔外緣與腹腔或膈肌粘連較快，則囊腫極易復(fù)發(fā)[12]。因此，合理選擇引流管側(cè)孔數(shù)目對于術(shù)后引流效果以及手術(shù)效果非常關(guān)鍵[13]，而選擇的引流管側(cè)孔數(shù)目不同，其引流效果也不同。

本研究中，術(shù)中各組使用腹腔引流管引流孔均為類圓形，直徑選擇為0.4 cm。常規(guī)組術(shù)后觀察總引流量[(461.1±16.8)mL]比多孔組[(402.9±25.1)mL]和少孔組[(374.8±15.0)mL]要充分，可能因常規(guī)組選擇的側(cè)孔大小及位置剛好適合放置入直徑≥10 cm的肝囊腫開窗后的殘余囊腔內(nèi)。筆者估計(jì)腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)，將腹腔內(nèi)CO2抽取干凈后，膈肌下移，腹腔縮小，而因肝囊腫壓迫移位的肝組織也隨之移動，使得殘余肝囊腫腔變形將常規(guī)組引流管的引流孔包裹得更多，所以術(shù)后引流也比其他2組要充分。而多孔組引流量[(402.9±25.1)mL]明顯多于少孔組[(374.8±15.0)mL]，可能因多孔組引流管在常規(guī)組的引流管基礎(chǔ)上再多加了2～3個(gè)側(cè)孔，側(cè)孔較多使得引流面積加大，但腹腔體積縮小、引流管被組織包裹后，更多的側(cè)孔可能留置于囊腫殘腔外，因術(shù)中采取帶蒂大網(wǎng)膜填塞，殘腔外的引流管側(cè)孔也易被拉上的大網(wǎng)膜堵塞，而引流管留置在腹腔內(nèi)，腹腔滲出的纖維蛋白也易在側(cè)孔形成纖維膜堵塞管道[14]，但本研究并未證實(shí)側(cè)孔多則易堵塞，只是筆者根據(jù)結(jié)果推測。

3組患者在腹腔引流管引流液少于10 mL時(shí)，給予退管1.5～2 cm。因?yàn)閹У俅缶W(wǎng)膜在肝囊腫殘腔內(nèi)因負(fù)壓可能會堵塞一部分引流管側(cè)孔，并且引流管側(cè)孔以外的液體易被組織擋住而無法充分引流。因此我們給予患者退管，而不是直接拔管。本研究觀察到少孔組第1次退管時(shí)間[(7.6±7.6)d]明顯長于多孔組[(3.1±0.9)d]和常規(guī)組[(2.1±0.5)d]。在第1次退管后，少孔組退管后引流量[(62.1±14.9)mL]明顯要多于多孔組[(27.1±10.6)mL]和常規(guī)組[(15.5±5.2)mL]，筆者推測，肝囊腫開窗術(shù)后，腹腔縮小，被囊腫壓迫的肝臟還原，囊腫殘腔內(nèi)并非為類圓形，而是呈大波浪形。在此種引流環(huán)境中，少孔組引流管側(cè)孔較少，引流時(shí)間長，引流液中滲出的纖維蛋白原也易堵塞管腔。在退管后，少孔組更因?yàn)槠湟鞴鼙旧韨?cè)孔少，引流管從一個(gè)波浪形的凹面退到下一個(gè)凹面后，從而導(dǎo)致引流量比常規(guī)組及多孔組要多。而多孔組引流管側(cè)孔較多，導(dǎo)致其留置于體內(nèi)長度增加，使得被肝囊腫所壓迫的肝臟回復(fù)體積變少，大網(wǎng)膜填塞后易導(dǎo)致殘腔內(nèi)表面變化不均勻，從而使得引流不充分，但因其孔較多，部分不均勻表面也能夠引流。因此第1次退管后，多孔組引流液量雖少于少孔組，但多于常規(guī)組。

我們觀察到少孔組患者最終拔管時(shí)間[(9.6±7.6)d]也要明顯多于多孔組[(5.1±0.9)d]和常規(guī)組[(4.1±0.5)d]。在少孔組中，有2例患者因引流管每天有滲液30 mL左右，達(dá)不到拔管要求，告知患者及家屬病情后，給予帶管出院，門診隨訪拔除?；颊?0 d后，門診退管復(fù)查CT未見囊腫復(fù)發(fā)及液腔，24 h后引流液<5 mL，給予拔除。筆者推測患者帶管時(shí)間長可能因?yàn)樾g(shù)中給予無水乙醇滅活囊壁時(shí)，殘余囊腔內(nèi)依然有囊液，導(dǎo)致無水乙醇被稀釋，使得囊壁上皮細(xì)胞滅活不充分[15-17]，術(shù)后殘余囊壁繼續(xù)分泌囊液，因置有引流管，使得囊液引流通暢。而囊腔內(nèi)填塞的大網(wǎng)膜面積寬，且具有吸收功能，殘余囊壁分泌的囊液被大網(wǎng)膜慢慢吸收，且囊壁被大網(wǎng)膜包裹后，則未見囊液流出[18]。對于術(shù)后并發(fā)癥，3組病例并無顯著差異，經(jīng)積極對癥后均獲得滿意療效。

通過對本次3組引流管觀察研究表明，在肝囊腫開窗引流術(shù)中，術(shù)后留置腹腔引流管時(shí)，對于側(cè)孔數(shù)量的選擇非常重要。引流管側(cè)孔的大小、數(shù)量選擇適當(dāng)時(shí)，可以達(dá)到最佳的引流效果。而本次研究僅僅是從引流管的數(shù)量入手，并未進(jìn)行引流管側(cè)孔的單雙側(cè)孔、大小孔及數(shù)量的對比，對引流管的研究仍需進(jìn)一步探索。外科學(xué)泰斗沈克非曾講過：大部分外科手術(shù)本質(zhì)就是引流術(shù)。因此，正確選擇引流管側(cè)孔實(shí)施引流可以使腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)更安全，進(jìn)一步提高肝囊腫治愈率，降低其復(fù)發(fā)。

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(本文編輯：葉華珍)

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題項(xiàng)目(17PJ119)

610015成都，成都市第二人民醫(yī)院肝膽外科

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R657.3

B

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