顧 昕 馮 睿

(1上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200040; 2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200040)

顱內(nèi)間葉型軟骨肉瘤1例并文獻(xiàn)回顧

顧 昕1△馮 睿2

(1上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200040;2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200040)

Mott[1]于1899年報(bào)道了第1例顱內(nèi)軟骨肉瘤(intracranial condrosarcoma,IC)。隨著學(xué)者們對腫瘤不同分型的重視,Lichtenstein等[2]于1959年首先報(bào)道了間葉型軟骨肉瘤(mesenchymal condrosarcoma,MC),描述其為一種惡性程度高的、侵襲性強(qiáng)的腫瘤。Dahlin等[3]在1962最先報(bào)道了1例顱內(nèi)間葉型軟骨肉瘤(intracranial mesenchymal condrosarcoma,IMC)。IC只占所有原發(fā)顱內(nèi)占位的0.15%[4],十分罕見,大部位于顱底,IMC更只占其中的30%[5],目前英文文獻(xiàn)報(bào)道約40例。IMC在臨床特征上有異于其他IC的獨(dú)特特征,特此討論。

臨床資料 患者女性,41歲,因“左下肢乏力伴行走不穩(wěn)2個月”入院。2個月前無明顯誘因首發(fā)左拇趾麻木、無力,逐漸向上發(fā)展至左下肢無力,行走困難需攙扶。左上肢乏力不明顯。右側(cè)肢體無影響。

查體 神志清楚,顱神經(jīng)檢查未見明顯異常,左下肢肌力髖、膝、踝關(guān)節(jié)均為Ⅱ級,趾關(guān)節(jié)Ⅱ-級,左上肢肌力肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)均為Ⅴ-級,右側(cè)肢體肌力Ⅴ級;左下肢肌張力呈折刀樣增高,左上肢及右側(cè)無明顯異常;左側(cè)肢體膝反射、跟腱反射增強(qiáng)(+++),余肢體腱反射正常;左側(cè)巴氏征、奧本海默征等病理征可疑陽性(+/-)。

影像學(xué) 頭顱MRI平掃(圖1)示占位大小約5 cm×6 cm×4 cm,主體位于右側(cè)額葉后部及大腦鐮旁,少量延伸至左側(cè),周圍環(huán)形水腫帶明顯,T1、T2加權(quán)呈等、低混雜信號,增強(qiáng)后邊界清楚,呈明顯、欠均勻的強(qiáng)化,并可見腦膜尾征,中央可見低信號片狀影,囊變亦可見,中線稍向左側(cè)移位約2 mm。MRV示額部上矢狀竇顯示不清,周圍可見走行扭曲紊亂的小血管影。術(shù)前診斷為“雙側(cè)額后、鐮旁腦膜瘤”。

手術(shù)治療 完善術(shù)前檢查后全麻下行開顱腫瘤切除術(shù),取額后冠狀切口,右側(cè)骨瓣銑開,切開右額硬腦膜即見腫瘤位于矢狀竇旁,小心止血、分離腫瘤邊界后,鏟除與矢狀竇、大腦鐮粘連的腫瘤基底部,然后分塊切除腫瘤,腫瘤質(zhì)地偏硬,血供豐富,出血較多;腫瘤部分長入矢狀竇內(nèi),粘連緊密,難以完全切除,最終達(dá)次全切除。術(shù)中輸血200 mL×2次。術(shù)后當(dāng)日患者左下肢肌力恢復(fù)至髖、膝、踝、趾Ⅲ級,3日后在家屬攙扶下開始下地行走,病程中患者情況平穩(wěn)無特殊,術(shù)后11天出院時肌力檢查:髖、膝、踝、趾均Ⅳ+級,右下肢腱反射增強(qiáng)。術(shù)后病理結(jié)果為:IMC。經(jīng)充分溝通后,患者及家屬決定回當(dāng)?shù)剡M(jìn)一步治療,術(shù)后1個月左右患者接受普通放療+靜脈化療(藥物不詳)?；颊咝g(shù)后3個月復(fù)查MRI增強(qiáng)掃描(圖2),顯示病灶處無明顯復(fù)發(fā)征象,瘤腔清晰可見,矢狀竇內(nèi)少量腫瘤殘留可能。

A:Preoperative axial;B:Sagittal enhanced MRI showed bilateral parasagittal tumors;C:MRV showed no patency of the sagittal sinus.

圖1 術(shù)前增強(qiáng)MRI和MRV

Fig 1 Enhanced MRI and MRV findings before operation

A:3 months after operation,the MRI level showed a small residual in the sagittal sinus; B:No obvious sign of recurrence in sagittal plane.

圖2 術(shù)后3個月增強(qiáng)MRI

Fig 2 Enhanced MRI findings 3 months after operation

病理特點(diǎn) 大體標(biāo)本呈分葉狀,可見出血、鈣化及囊變,切面灰白質(zhì)韌。鏡下見(圖3):梭形瘤細(xì)胞片巢狀或編織狀密集排列,核染色深,核分裂相可見,小血管豐富,部分區(qū)域可見軟骨形成、骨化、鈣化,分化好的軟骨區(qū)域與未分化的間質(zhì)交錯分布,二者之間的交界緣清晰。免疫組化:Vim(+),CD99(+),CD34(-),PR(-),EMA(-/+),S100(+),D2-40(-/+),MIB-1:40%。

A:A dense arrangement of cells in a nest or braid (HE)；B:The positive expression of S100 tumor nuclei.

圖3 腫瘤病理鏡下表現(xiàn)(×100)

Fig 3 Pathological appearance of tumor (×100)

討論 IMC多發(fā)于10～30歲的年輕人群[6-7]。Chen等[8]回顧的37例患者平均年齡約21.5歲,男女比例為16∶21。間葉型有女性多發(fā)傾向[9-10],黏液型在人群統(tǒng)計(jì)學(xué)上與間葉型類似[11],而傳統(tǒng)型無明顯年齡、性別傾向。顱內(nèi)是骨外MC最常發(fā)的部位[12-13]。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院于2008年曾報(bào)道7例IC,其中4例是IMC,均位于顱底[14]。Korten等[5]于1998年回顧了192例IC,統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明:其中超過80%在顱底部位。但I(xiàn)MC的實(shí)際多發(fā)位置卻在非顱底處。2004年Chen等[8]回顧了37例IMC患者,28/37例位于非顱底處,且位置傾向于出現(xiàn)在額頂區(qū)域,右側(cè)更多[6,12]。值得一提的是,絕大部分位于大腦鐮及矢狀竇旁的IC都是間葉型,其他類型在此處極為罕見[11,15]。關(guān)于IMC的起源問題,目前沒有定論:顱底處的IMC可認(rèn)為起源于顱底軟骨聯(lián)合處的未分化胚胎細(xì)胞[3,11],但大部分IMC位于非顱底處。目前較流行的學(xué)說認(rèn)為IMC源于硬膜或蛛網(wǎng)膜中原始的多能間質(zhì)細(xì)胞,它們有生成軟骨肉瘤的潛能[11]。也有人認(rèn)為IMC起源于腦膜纖維母細(xì)胞或分化中的前間質(zhì)軟骨祖細(xì)胞[16]。

根據(jù)WHO對骨腫瘤的分類,軟骨肉瘤病理分型為[17]:傳統(tǒng)型,間葉型,透明細(xì)胞型和去分化型。而IC有特別的分類,Russell等[18]根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)已將IC分為傳統(tǒng)型、間葉型和黏液型(中間型),這種分類一直延續(xù)至今,間葉型和黏液型分開歸類的提出是為了區(qū)別于傳統(tǒng)型的Ⅰ～Ⅲ分級[5],間葉型分級本身意味著侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)歸差。Lichtenstein等[2]最早建議MC為一種單獨(dú)的亞型,Salvati等[13]以及Korten等[5]也認(rèn)為間葉型應(yīng)該被歸為單獨(dú)的一類。目前尚未在顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞型或去分化型軟骨肉瘤[17]。即IC的分型僅有傳統(tǒng)型和間葉型兩類。

傳統(tǒng)型軟骨肉瘤可有典型的蜂窩狀增強(qiáng)[15],而IMC無此特點(diǎn)。CT或平片?？梢娬嘉粌?nèi)的點(diǎn)片狀鈣化[19],T2WI?？梢娾}化區(qū)+非鈣化區(qū)2個區(qū)域,增強(qiáng)MRI可見不均勻強(qiáng)化[20]。超過50%的腫瘤在影像學(xué)上有顯著的富血管性,高度疑似腦膜瘤或血管外皮瘤,有些甚至可與動靜脈畸形混淆。然而,這些影像學(xué)特征都缺乏敏感性和特異性,因此影像學(xué)診斷十分困難。

IMC現(xiàn)今首選的治療方案仍然是外科切除,繼而輔以放化療。外科全切除腫瘤已是公認(rèn)的最佳和首要治療方案[13,21],切除程度是決定長期預(yù)后的關(guān)鍵,因全切除后患者?？色@得較長生存期。真正意義上的腫瘤全切除邊界應(yīng)超過腫瘤的實(shí)際邊界(即擴(kuò)大切除),因?yàn)檠芯勘砻鱉C會有偽足樣突起突入周圍軟組織[22]。生長在顱底、侵犯顱內(nèi)重要靜脈竇以及術(shù)前誤診為良性轉(zhuǎn)歸的腦膜瘤的病例,往往得不到真正的全切除,因此后續(xù)治療十分必要,即便全切除的病例也應(yīng)積極行后續(xù)治療。

放射治療應(yīng)用十分廣泛,已成為現(xiàn)今MC外科治療后首選的后續(xù)治療方案[22]。在大多數(shù)IMC病例放療被證明能夠減輕影像學(xué)增強(qiáng)程度和減小占位體積[23-24]。后續(xù)進(jìn)行化療的病例極少,且大部分學(xué)者認(rèn)為化療對IMC無效。然而Spina等[7]報(bào)道的1例IMC,術(shù)后應(yīng)用類肉瘤方案進(jìn)行化療,療程結(jié)束后增強(qiáng)MRI顯示病灶處強(qiáng)化明顯減弱。Aksoy等[25]用替莫唑胺治療復(fù)發(fā)的顳頂葉IMC,患者癥狀幾乎完全消失,MRI也顯示病灶體積明顯減小。

IMC的轉(zhuǎn)歸常為短期內(nèi)的原位復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[26]。傳統(tǒng)型與黏液型IC僅有6%的5年死亡率,而IMC的5年死亡率高達(dá)54%[17]。傳統(tǒng)型和黏液型IC的預(yù)后取決于腫瘤的分級(Ⅰ～Ⅲ級),而間葉型本身就意味著腫瘤級別高、侵襲型強(qiáng),預(yù)后極差[4]。

總之,IMC是一種罕見的、高度惡性的腫瘤,它在IC中惡性程度最高、轉(zhuǎn)歸最差,多發(fā)于非顱底的位置,常位于額頂葉處,多見于10～30歲的年輕人;位于鐮旁者絕大多數(shù)為IMC。IMC病理學(xué)特點(diǎn)為軟骨區(qū)域與間質(zhì)區(qū)域的雙相性分布。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性和敏感性,術(shù)前往往誤診為腦膜瘤。外科擴(kuò)大切除是最佳和首選的治療方案,但切除后往往復(fù)發(fā)快,有時可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,必須行后續(xù)治療。放射治療是首選的、被普遍接受的后續(xù)治療;大部分學(xué)者對化療持保留意見,而且接受此治療的病例極少,但已有人報(bào)道了成功化療的病例,這也許是IMC治療新的突破口。在臨床工作中,對位于非顱底部位特別是矢旁或鐮旁的酷似腦膜瘤的占位,如同時伴有上述特征,應(yīng)將IMC列為鑒別診斷之一。

顱內(nèi)間葉型軟骨肉瘤; 外科治療; 放射治療;化學(xué)治療

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R739.41

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10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.030

2016-08-11;編輯:王蔚)

△Corresponding author E-mail:guxin93@sina.com