傅升培

[摘要] 目的 研究膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定和傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的治療效果。 方法 選取2013年1月～2015年6月在我院住院治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者85例，按照患者自愿選擇方法將入組患者分為兩組，對(duì)照組41例患者，觀察組44例患者，觀察組患者使用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療方法，傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療方法應(yīng)用與對(duì)照組患者，觀察兩組患者一般特征情況（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、切口和骨愈合時(shí)間），比較兩組患者RASMUSSEN 功能及放射學(xué)評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者切口長(zhǎng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者骨愈合時(shí)間和切口愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者比較RASMUSSEN 放射學(xué)評(píng)分和功能評(píng)分，觀察組患者優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組患者比較近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率情況，觀察組患者明顯少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折使用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療具有手術(shù)時(shí)間短、切口創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間和愈合時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和復(fù)位效果均滿足患者要求，因此用其治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)鏡；切口愈合時(shí)間；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）12-165-04

Comparison of internal fixation and conventional open reduction for posterolateral tibial plateau fractures assisted by knee arthroscopy

FU Shengpei

Yu'nan Country People's Hospital， Yu'nan 527199， China

[Abstract] Objective To study the curative effect of internal fixation and conventional open reduction for posterolateral tibial plateau fractures assisted by knee arthroscopy. Methods 85 patients with lateral tibial plateau fracture hospitalized in our hospital from January 2013 to June 2015 were selected. According to the method of voluntary choice， they were divided into two groups with 41 cases in control group and 44 cases in observation group. Patients in observation group were treated with arthroscopic assisted internal fixation for knee joint， and patients in control group were treated with traditional incision treatment. General characteristics （time of operation， length of stay， length of incision， time of incision and healing of bone） of the two groups were observed. RASMUSSEN function and radiological score and complications of the two groups were compared. Results The length of incision in the observation group was obviously better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and length of stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The bone healing time and wound healing time in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The RASMUSSEN radiology score and functional score were compared between the two groups， and the excellent and good rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative complications of the two groups were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion The treatment of posterolateral tibial plateau fracture with arthroscopy assisted internal fixation has the advantages of short operation time， small incision trauma， low complication rate， shorter hospitalization time and shorter healing time. And the knee joint function restoration and the reduction effect meet the patient's request. Therefore， the treatment of posterolateral tibial plateau fractures is worthy of clinical use.

[Key words] Posterolateral tibial plateau fracture； Arthroscopy； Incision healing time； Internal fixation

脛骨平臺(tái)骨折是一種較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要導(dǎo)致原因約有50%為道路交通事故傷造成。其發(fā)生的原因多種多樣，臨床癥狀表現(xiàn)不固定，如果患病后不能及時(shí)得到治療，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療效果[1-2]。經(jīng)檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折都需要手術(shù)對(duì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷或移位進(jìn)行治療才能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，使關(guān)節(jié)骨折塊穩(wěn)定和復(fù)位。針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的主要治療方法為，傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療和膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療方法。在傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療視下的復(fù)位內(nèi)固定，由于視野范圍的限制，不僅手術(shù)創(chuàng)傷刀口大，而且患者復(fù)位和治療效果不理想[3]。隨著微創(chuàng)外科治療技術(shù)在臨床上的不斷發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折使用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療已成為一種新的治療途徑，因其治療骨折具有刀口小、出血少、并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但各醫(yī)院專家專門針對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折使用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療方法的研究報(bào)道尚少，為探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究將患者分為兩組使用不同的手術(shù)方法治療，其療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年6月在我院住院治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者85例。入組標(biāo)準(zhǔn)：脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折檢查確診由5名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師完成；患者骨折均為閉合性骨折、無(wú)雙側(cè)骨折、合并韌帶、半月板等損傷病例；術(shù)前評(píng)估神經(jīng)損傷患者，能積極配合完成治療病例。按照患者自愿選擇方法將入組患者分為兩組，對(duì)照組41例患者，觀察組44例患者，其中觀察組男23例，女21例，平均年齡（37.33±7.45）歲；致傷原因：交通傷23例，墜落傷12例，其他傷9例；骨折類型：?jiǎn)渭兣压钦?6例，劈裂并壓縮骨折28例。對(duì)照組男25例，女16例，平均年齡（38.57±6.76）歲；致傷原因：交通傷24例，墜落傷9例，其他傷8例；骨折類型：?jiǎn)渭兣压钦?9例，劈裂并壓縮骨折22例。本次研究已得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者已知情同意。骨折類型和一般資料兩組患者間進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療方法用于對(duì)照組患者，手術(shù)切口在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，骨折復(fù)位能在直視條件下進(jìn)行并使骨折平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整。骨折修復(fù)固定均行鋼板螺釘內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)護(hù)理和加壓包扎，并給予消炎等治療。

觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)入路路徑取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)或關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)，關(guān)節(jié)腔使用溫生理鹽水徹底沖洗，并清除游離體和積血。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折的軟骨缺損程度、平臺(tái)塌陷程度和移位方向使用關(guān)節(jié)鏡觀察。根據(jù)不同Schatzker類型骨折進(jìn)行處理。劈裂的骨折予以復(fù)位鉗復(fù)位，在前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器幫助下定位塌陷的骨折，脛骨骨皮質(zhì)開(kāi)窗在塌陷區(qū)前下方2cm處，經(jīng)骨隧道推頂軟骨下骨復(fù)位骨折，予人工骨填塞植骨。在關(guān)節(jié)鏡直視下觀察關(guān)節(jié)面平整度以及明確骨折復(fù)位程度，關(guān)節(jié)面臺(tái)階不得大于2mm，最好達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)后按照要求放置引流管，常規(guī)加壓包扎，并給予全面消炎等護(hù)理治療。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況盡早行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

RASMUSSEN功能評(píng)價(jià)[4]，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)疼痛，屈伸>90°且活動(dòng)正常；良：膝關(guān)節(jié)偶有疼痛感，屈伸范圍 60°～90°有不適感，活動(dòng)力稍差；差：膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸范圍<60°，活動(dòng)能力差。RASMUSSEN 放射學(xué)評(píng)分 ：包括3項(xiàng)（髁塌陷、膝內(nèi)外翻、髁寬增加）共18分，優(yōu)為18分，良為12～17分，可為6～11分，差為<6分。所有患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月，患者術(shù)后前6個(gè)月進(jìn)行至少3次門診檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此次資料和數(shù)據(jù)結(jié)果，由SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)加以分析處理。計(jì)量結(jié)果資料用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，用百分率來(lái)表達(dá)計(jì)數(shù)資料，用（）的形式來(lái)表達(dá)計(jì)量資料，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般特征指標(biāo)比較

觀察組患者切口長(zhǎng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組患者切口愈合和骨愈合時(shí)間顯著長(zhǎng)于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者比較術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者近期并發(fā)癥情況皮膚壞死、切口感染和關(guān)節(jié)感染等比較，觀察組患者明顯低于對(duì)照組患者。兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、延遲愈合和關(guān)節(jié)僵硬等比較，對(duì)照組患者明顯高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者RASMUSSEN功能及放射學(xué)評(píng)分情況比較

兩組RASMUSSEN 功能評(píng)分情況比較，對(duì)照組患者優(yōu)良率率明顯低于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。兩組RASMUSSEN 放射學(xué)評(píng)分情況比較，對(duì)照組患者優(yōu)良率明顯低于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要導(dǎo)致原因約有50%為道路交通事故傷造成。其臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，作用時(shí)間、創(chuàng)傷大小、方向等的不相同，使其骨折形態(tài)不同，且大多數(shù)患者同時(shí)合并多種組織損傷[5-8]。注重內(nèi)固定的穩(wěn)定性是以往的治療模式主要手段，對(duì)實(shí)際損傷評(píng)估不夠，忽略了周圍軟組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)容易出現(xiàn)多方面并發(fā)癥的發(fā)生，如感染和關(guān)節(jié)僵硬等，最終影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，如果不及時(shí)治療或治療不恰當(dāng)?shù)膶?yán)重影響患者的治療效果。迄今為止，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的治療尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范[9-13]。在傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療視下的復(fù)位內(nèi)固定，由于視野范圍的限制，使得手術(shù)創(chuàng)傷刀口大，延誤術(shù)后功能鍛煉時(shí)間，關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并傷無(wú)法及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，容易使關(guān)節(jié)功能下降，最終可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到嚴(yán)重影響?，F(xiàn)代治療觀念在注重內(nèi)固定穩(wěn)定的同時(shí)，軟組織的損傷保護(hù)及修復(fù)也將被醫(yī)院和患者重視[14-16]。隨著微創(chuàng)外科治療技術(shù)在臨床上的不斷發(fā)展，一項(xiàng)新的微創(chuàng)外科技術(shù)關(guān)節(jié)鏡，主要用于診治關(guān)節(jié)內(nèi)病變，由此可解決直視范圍受局限的難題，更加直觀地觀察骨折端復(fù)位的效果，尤其對(duì)于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，解決了傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)因暴露困難，視野狹小所致的復(fù)位困難和復(fù)位失敗，減少因反復(fù)復(fù)位所致的軟組織創(chuàng)傷，因其治療骨折具有刀口小、出血少、并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[17-20]。本研究一般特征指標(biāo)結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)照組患者明顯長(zhǎng)于觀察組患者，切口長(zhǎng)度對(duì)照組患者明顯長(zhǎng)于觀察組患者，骨愈合時(shí)間和切口愈合時(shí)間對(duì)照組患者顯著長(zhǎng)于觀察組患者。傳統(tǒng)大切口復(fù)位內(nèi)固定的目的是為了更好地顯露骨折部位，獲得更好的視野，以期更好的骨折端復(fù)位，為了達(dá)到此目的，傳統(tǒng)的切開(kāi)可能不限于一個(gè)切口，如此增加了創(chuàng)傷。與本研究結(jié)果顯示相同，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與手術(shù)部位的感染及皮膚壞死等密切相關(guān)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)感染及皮膚壞死的幾率也隨之增大，那么切口平均愈合時(shí)間會(huì)隨之增加。本次研究表明，兩組患者近期并發(fā)癥情況皮膚壞死、切口感染和關(guān)節(jié)感染等比較，觀察組患者明顯低于對(duì)照組患者。兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、延遲愈合和關(guān)節(jié)僵硬等比較，觀察組患者明顯低于對(duì)照組患者。膝關(guān)節(jié)鏡輔助下的內(nèi)固定在一定程度上解決了視野狹小的問(wèn)題，避免反復(fù)復(fù)位所致的軟組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可獲得更好的復(fù)位效果，降低因復(fù)位效果不佳所致的并發(fā)癥發(fā)生率。RASMUSSEN 功能及放射學(xué)評(píng)分結(jié)果顯示，兩組比較RASMUSSEN 功能評(píng)分情況，對(duì)照組患者優(yōu)良率率明顯低于觀察組患者。兩組比較RASMUSSEN 放射學(xué)評(píng)分情況，對(duì)照組患者優(yōu)良率明顯低于觀察組患者。表明觀察組復(fù)位效果及膝關(guān)節(jié)功能更佳。

綜上所述，后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折使用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療具有手術(shù)時(shí)間短、切口創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間和愈合時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和復(fù)位效果均滿足患者要求，因此用其治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-04-07）